消防员职业健康检查表(范本)

消防员职业健康检查表姓 名：体检编号: 公安部消防局监制体检机构: 地 址： 体检机构： 地 址: 联系电话： 单 位: 调动情况： 类别:上岗前: 年 月 日在岗期间:年月日年月日年月日应 急:年月日年月日年月日离岗时:年月日建表日期：填表说年明月日PAGEPAGE351企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使用。2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。3制消防员、专职队消防员、志愿消防员。4、检查表粘贴小二寸免冠照片。5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写.6:121-4,7—8位为流水号。消防局和各总队代码如下：010203、ft0405、吉林0607080910、安徽总1213ft1415161718192021、贵州2223242526、新疆总队27、宁夏总队28、天津总队29、海南总队30、北京总队31、重庆总队327、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内。8、“心理测试结论”栏统一填写见附件。姓姓名性别出生年月入伍(工作、民族籍贯照注册）时间（必须贴照片）人员身份职业婚姻状况片警官证号联系电话血型士兵证号文化程度日期 受检人签名 用人单位签章用人单位签章消防支队（大队盖章)年 月日年 月 日过敏药物：接触毒害种类及名称：过敏药物：接触毒害种类及名称：年月 日年月 日（一)职业史(由受检者本人填写)日期日期工 作 单 位工 种有害因素防护措施（二）既往病史：诊断： 诊断日期：诊断单位:是否痊愈：（三）月经史： （）（四)生育史:现有子女 人,流产 次，早产 次死产 次,异常胎 次（五烟酒史不吸烟偶吸烟经常吸 支/天共 年;不饮酒,偶饮酒，经常饮 两/日、共 年（六)其它：（七）症状(请根据具体情况填写）项 目头痛头晕）昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力

年 月 日+--——-+-—

年 月 日 年 月 日 年 月 日10．低热—11．盗汗-12．多汗-13．全身酸痛—14．性欲减退—15．视物模糊—16．视力下降-17．眼痛-18．羞明—19．流泪-20．嗅觉减退-21．鼻干燥-22．鼻塞—23．流鼻血-24．流涕—25．耳鸣—26．耳聋—27．口渴—28．流涎—29．牙痛+30．牙齿松动+31．刷牙出血-32．口腔异味-33．口腔溃疡-34．咽痛项 目年-月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35．气短—36．胸闷—37．胸痛—38．咳嗽—39．咳痰—40．咯血—41．哮喘—42．心悸-43．心前区不适-44．食欲减退-45．消瘦-恶心恶心呕吐腹胀腹痛腹泻肝区痛便秘尿频尿急尿血皮下出血皮肤搔痒皮疹浮肿脱发关节痛肌肉酸痛肌肉抽搐四肢麻木动作不灵活月经异常———-——————-—--——67．其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示（八）体征项 目

2010年7月25日

年 月 日

年 月 日

年 月 日发身发身育高正常162cmcmcmcm体重60kgkgkgkg心率次/分次/分次/分次/分血压/mmHg/mmHg/mmHg/mmHgL1。0L1。0R1.0LRLRLRL RLRLRLR力 矫 正辨色力外眼眼 晶体眼底五 耳官听 左力 右鼻口腔咽喉鼻咽部检查医师(签章)心脏肺内 腹部科 肝胆脾检查医师（签章）项 目头颅甲状腺胸部浅表淋巴结外 皮肤科脊柱肛门

年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日检查医师(签章）膝反射跟腱反射神肌 力经肌张力系共济运动统感觉异常三 病理反检查医师（妇科检查其它检查医师(签章)Hbg/L血RBCHbg/L血RBC1012/LWBC109/L液DC尿常规日期NLEBPLT109/L蛋白RBCWBC管型尿糖日期肝功能ALT日期肝功能ALTlU/L乙肝五项血糖HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbmmol/L总胆固醇 甘油三mmol/L mmol/L高密度脂蛋白mmol/L3、实验室检查电解质电解质肾功能日期钾钠氯钙磷尿素氮尿酸肌酐梅毒抗体检测艾滋病注：艾滋病、梅毒检测项目:入伍新兵、大学生、招收合同制消防员、直招士官体检时必检!4、实验室检查日期尿铅日期尿铅μmol/L尿砷μmol/L尿锰μmol/L血铅μmol/L血锰nmol/LAFP日期检 查 项 目结日期检 查 项 目结果日期B 超（肝胆胰脾肾等）日期B 超（肝胆胰脾肾等）心电图日期X 线 透 视X 线 摄 片（十一）日期X 线 透 视X 线 摄 片（十二)肺功能、纯音听力测试日期日期肺 功 能纯音听力测试（十三)特殊检查日期日期检 查 项 目结果(十四）体检结果与处理意见（一（一)主检医师年 月日（二）（二）主检医师年 月日(三）主检医师年 月日（四）主检医师年月日（十五)医学观察记录诊诊日断期诊 断 结 果复日查期复查结果及处理意见复查单位（十六)体检单位综合结论（盖章（盖章)（盖章）（盖章)(盖章）年月日年月日年月日年月日二、体能测试时间项 目 成 绩俯卧撑（次）

2010年9月5日150

年 月 日 年 月 日 年 月 日必1分钟仰卧起坐（次）必测 引体向上（)项100米跑目3000米跑

551814秒13分11秒BMI（kg/m2）身体形 体脂(%）态腰臀比选 生 台阶试验理 数测 机项 能 肺活量目 握力腰背肌力身 （kg）体 纵跳素质 坐位体前屈（cm）闭目单脚站立(s）测试结果与处理意见（一）主测人员测试单(盖章年 月 日（二）主测人员测试单位（盖年 月 日(三）主测人员测试单位（盖章年 月 日(四）主测人员测试单位（盖章年 月 日注：35岁（含）以上士官参照总(支）队警官体能训练标准执行。粘贴第一次体检、化验、X光等检查报告粘贴第二次体检、化验、X光等检查报告粘贴第三次体检、化验、X光等检查报告粘贴第四次体检、化验、X光等检查报告（此表可续)附录：体能测试指标项年标目龄准18~2425～2930～3435～3940～俯卧撑（次）40353025201分钟仰卧起坐（次)4035302520引体向上(次）108743100m跑14″0014″1015″2016″0016″503000m跑13′30″14′10″14′50″16′00″18′00″1.表1消防员基础体能测试必测指标注：100m跑和3000m跑两个项目在海拔3000m地区测量时，标准降低10%，海拔高度每增加100m,标准再递减1%。例如：在海拔3200m时，标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时,标准降低50%。1.表1消防员基础体能测试必测指标注：100m跑和3000m跑两个项目在海拔3000m地区测量时，标准降低10%，海拔高度每增加100m,标准再递减1%。例如：在海拔3200m时，标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时,标准降低50%。类别年标龄项目准BMI身体形态体脂百分比（％)腰臀比生理机能身体素质18~2425～2930~3435～3940～18。5～18。5～18。5～18。5～18。5～23.923.924.225。026.011.0～11。3～11。3～11.5～11.9～13。514.415.215.416。00.74~0。075～0。0。75～0.77～0。0.76~0.9080830.8891台阶试验指数8575706560肺活量（ml）42504100400038003700握力（kg)5048454238腰背肌力（k