4急性呼吸道梗阻

4.急性呼吸道梗阻判断标准1.多数病例近期有异物吸入或呼吸道急性炎症病史。2.表现为急性呼吸困难（必有）、吸气性呼吸困难（最常见）、呼气性呼吸困难或混合型呼吸困难。3.病人因呼吸困难、缺氧而出现不安（多数病例有）、躁动甚至发绀（口唇、指趾青紫甚至面色青紫），濒死时可出现面色苍白、尿便失禁甚至呼吸停止。鉴别要点1三类急性呼吸道梗阻的现场鉴别要点鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因咽喉部及气管上段的阻塞性疾病，如喉炎、异物、白喉、肿瘤、咽后间隙脓肿等小支气管阻塞性疾病，如肺气肿、支气管哮喘等气管中、下段或上下呼吸道同时发生梗阻性疾病，如急性喉气管支气管炎、气管肿瘤等呼吸深度与频率吸气延长且费力，呼吸频率正常或减慢呼气延长且费力、吸气运动也略有增强。呼吸频率变化不大。吸气与呼气均增强，呼吸频率增快三凹征或四凹征呼气时明显无不明显。以吸气性呼吸困难为主者有此体征呼吸时伴发声音吸气期喉喘鸣音呼气期哮鸣音一般无检查所见咽喉部或气管上段可发现阻塞性病变或异物听诊可闻及哮鸣音。可同时伴有肺部炎症或肺气肿的体征听诊可闻及哮鸣音。可同时伴有肺部炎症的体征2急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别鉴别要点呼吸道异物消化道异物上呼吸道炎症梗阻概念与原因不慎将异物吸入呼吸道导致的病症。异物较大时，可在短时间内使病人窒息死亡不慎（或有意自杀）将不易吞咽的异物或过大的食物团块吞入咽部或食管而导致的病症。咽部异物可造成喉入口阻塞；大的食管异物可压迫气管后壁，造成小儿呼吸道梗阻急性炎症、粘膜过敏或组织反应性水肿而导致的喉部及声门以下软组织迅速肿胀病史与症状多数病人有异物吸入史，即进食和口中含食物是不慎吸入。刚吸入时多有突发性呛咳，继之转为剧烈的痉挛性阵咳，异物固定或静止时可无症状。异物较大，阵咳时可伴阵发性呼吸困难，随时可能突发窒息死亡，非常危险一般有明确病史，但睡眠中义齿脱落后误咽者可能不知晓。误吞异物时多伴有明显疼痛，可有痰中带血。一般多见于进食鸡、鸭、鱼或带骨、刺得面条时发生。老年人误食异物不一定有症状。较大的下咽异物可造成呼吸困难多见于急性上呼吸道感染导致的急性会厌炎或小儿急性声门下喉炎；酸、碱、高温灼伤引起的喉粘膜水肿；过敏反应或血管神经性水肿导致的喉粘膜肿胀等。除过敏反应性和血管神经性水肿外，一般均有咽喉疼痛和/或感冒病史检查所见（1）吸气性呼吸困难的表现，如三凹征、喉鸣音（2）听诊可闻一侧呼吸音降低甚至消失，或闻及哮鸣音，也可能正常（3）胸部X线片可能出现一侧肺不张或阻塞性肺气肿（1）一般无呼吸困难（2）听诊双侧呼吸音正常且对称（3）颈侧位照片可能看到不透X线的异物影，吞钡棉造影可显示鱼刺等细小的扎入粘膜的刺状异物（1）一般伴有“感冒”、咽喉疼痛等症状（2）口咽和扁桃体多数无明显红肿。血管神经性水肿时，可见软腭、悬雍垂水肿（3）间接咽喉镜检查，常可见会厌、勺区粘膜肿胀抢救流程1迅速开放呼吸通道，必要时行人工呼吸吸氧，观察、监测生命体征判断呼吸道梗阻原因异物梗阻炎症梗阻清除异物建立静脉通道，输注激素和抗生素判断呼吸困难的程度Ⅲ度及以上Ⅱ度及以下环甲膜穿刺或气管切开建立静脉通路，输注糖皮质激素和抗生素，备气管切开包判断呼吸困难的程度Ⅲ度及以上Ⅱ度及以下环甲膜穿刺或气管切开备气管切开手术包由医务人员护送尽快转上级医院梗阻解除异物清除梗阻未解除无法清除观察至无呼吸困难、生命体征稳定观察至无呼吸困难、生命体征平稳4.1迅速开放呼吸道以维持呼吸道通畅1.仰面抬颈法：一手放在病人颈后向上抬起颈部，另一手放在病人前额，向下按压使其头部后仰。2.托下颌法：抢救者站在病人头端，双手掌从两侧扶持头部使其保持后仰，示指和中指并拢抵住病人双侧下颌角并用力向上抬举，使下颌前移，气道开放。3.仰面举颏法：抢救者立于病人一侧，一手放在病人前额，用力向后压使其头部后仰，另一手的手指从颏部的下颌骨后方将下颌骨向前抬起，使气道开放。4.坐位伸舌法（此法只适合急性会厌炎导致窒息者）：病人取坐位，上身前倾300，尽量将舌头向前伸出。对于不能自己伸舌者，抢救者站在病人对面，用纱布包裹其舌尖和舌体，将舌向前拽出。舌被拽出后，会厌向上抬起，解除了会厌水肿对喉入口的堵塞。5.口对口人工呼吸和胸外心脏按压：此法适用于严重缺氧导致昏迷、呼吸心脏骤停病人。4.2监测生命体征以及了解病人状态1.监测意识状态判断病人意识状态处于清醒、烦躁、淡漠、浅昏迷、深昏迷。对昏迷者，应检查瞳孔以及与颅内病变有关的脑膜刺激征和神经反射。2.观察吸气性呼吸困难/喉阻塞的分度准确分度对临床处理有重要指导意义。分4度：Ⅰ度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度吸气性呼吸困难。Ⅱ度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，但无烦躁不安等缺氧症状，也不影响进食和睡眠，脉搏正常；此期应引起重视，及时处理原发病。Ⅲ度：明显吸气性呼吸困难，喉喘鸣声较大，三凹征或四凹征明显，并出现烦躁不安、不愿进食、不易入睡、脉搏加快等缺氧症状。此期可能转化为四度，应做好随时抢救的准备。Ⅳ度：极度呼吸困难，面色苍白或紫绀，出冷汗，坐卧不安、手足乱动，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁等。此期必须紧急抢救，否则随时可因窒息或心脏骤停而死亡。4.2监测生命体征以及了解病人状态3.监测体温记录体温高低并及时记录。体温升高者可能伴有感染。4.监测脉搏记录次数/分5.监测呼吸记录次数/分，并注意观察呼吸的节律。记录呼吸类型，即吸气延长、呼气延长、双向呼吸困难或中枢性呼吸困难。6.监测血压记录收缩压和舒张压。血压低于90/60mmHg时，应警惕休克发生。正常年轻女性的血压也可以是90/60mmHg，应结合病人状态或基础血压综合考虑。7.监测尿量记录每小时尿量和24小时尿量。尿量少于400ml/日为少尿，少于100ml/日为无尿，应警惕发生肾功衰竭。8.要详细记录每项监测结果4.3判断呼吸道梗阻原因以便采取正确的应对措施1.详细询问病史尤其要注意异物吸入病史和呼吸道感染病史，同时要询问有无呛咳、咽喉疼痛、呼吸困难、进食困难等相关症状。2.了解有无呼吸道异物吸入时的特殊症状。3.体格检查检查口腔内是否存留异物，咽喉部是否肿胀。4.间接咽喉镜检查可直接观察到下咽、喉部是否有异物存留或是否肿胀，有确诊意义。5.X线检查可能发现较大的不透X线的异物。阻塞性肺不张或肺气肿提示患侧可能存在支气管异物。6.记录检查结果。4.4清除部分未嵌顿的呼吸道异物以恢复其畅通1.开放气道后，仔细检查口腔是否存留异物，口腔部结构（软腭、腭弓、腭垂）是否有水肿。2.用手指或其他工具取出可以取出的异物。3.用海姆利科法清除呼吸道异物（1）站在病人背后，将其拦腰抱住。（2）右手握拳，左手将右拳握住。右拳拇指侧顶在病人的上腹正中线上。（3）快速向后向上冲击腹部，直到异物随气流冲出呼吸道。冲击要迅速有力，可反复进行。但连续3次不成功，不必再做，应迅速采取紧急气管切开和其他抢救措施。4.4清除部分未嵌顿的呼吸道异物以恢复其畅通4.确认异物咳出或未去除。5.异物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅳ度以上呼吸困难者，应迅速实施环甲膜穿刺或紧急气管切开。6.对昏迷病人应首先进行口对口人工呼吸后再进行上述抢救措施。上述措施无效时，应迅速实施环甲膜穿刺或紧急气管切开。7.记录操作过程。如何利用海姆立克法？1.海姆利克法只对嵌顿不紧的完全阻塞性呼吸道异物有效。对只是部分气道阻塞、基本通气功能可以维持者不用此法。2.“鱼刺卡喉”多数情况下是口咽或喉咽异物，少数为喉异物，一般不会导致窒息，也不用海姆利克法。3.对昏迷病人，应首先清除口腔内可能存留的异物，进行口对口呼吸后再进行海姆立克法抢救。若海姆立克法无效，不要无限制地反复进行，应尽快施行紧急气管切开手术。4.5判断呼吸道梗阻的部位以便决定下一步处理1.确认呼吸道梗阻。2.确认梗阻原因无法在基层医疗机构解决。3.上呼吸道梗阻主要表现为吸气性呼吸困难。病情重、呼吸困难明显，容易发生窒息死亡。4.下呼吸道梗阻病情没有上呼吸道梗阻那么紧急，呼吸困难也相对较轻，多表现为双相性呼吸困难或呼气延长。5.有条件的地方最好做纤维喉镜或间接喉镜检查，可直接明确梗阻的性质和部位。6.X线检查可发现不透X线的异物。单侧阻塞性肺不张或肺气肿是下呼吸道梗阻的表现。4.6行环甲膜穿刺以迅速缓解呼吸困难1.准备物品2.向病人及其家属说明手术的重要性和要点。3.消毒情况紧急，可以不消毒，但必须向病人或亲属说明理由。4.病人取仰卧位，头部尽量后仰。5.操作者用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨之间的间隙即环甲膜，右手持16号针头在环甲膜上垂直刺下。当感觉有落空感、并有气体逸出时，说明穿刺成功。此时，病人的呼吸困难可有轻度缓解。4.7行气管切开术以建立可靠而通畅的呼吸道1.准备手术所需物品。2.病人取仰卧垂头位，肩下垫枕，头部严格保持正中。3.1%利多卡因颈正中皮肤和皮下组织浸润麻醉，上自甲状软骨上缘，下达胸骨上切迹上方1cm，左右宽度2~3cm。4.于甲状软骨下缘至胸骨上切迹上方2cm水平作一正中纵切口，切口皮肤及皮下组织。5.沿颈前正中线即颈白线钝性分离颈前带状肌，以相等的力量用拉钩将带状肌拉向两侧，同时不断用手指触摸寻找气管。6.用蚊式止血钳钝性分离甲状腺峡部，并向上或向下牵拉以暴露颈段气管前壁。若峡部过宽，可将其钳夹、切断、结扎。7.再次确认颈前气管无误可隐约看见并触及明显的气管软骨环。8.用装有生理盐水或1%利多卡因的注射器经气管软骨环之间的间隙垂直刺入气管并回抽，有落空感并见气泡进入注射器时，证明确为气管。9.用尖刀沿正中线小心挑开3~4气管软骨环。用血管钳撑开气管切口，用吸引器头吸净气管内分泌物和血液。10.插入适当型号的带芯的气管切开套管，随即拔出关芯，换上内套管，用结实的布带将气管套管以死结