儿童鼻出血诊断与治疗-临床实践指南（2021年）

汇报人申一鸣儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南（2021年）

鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。儿童鼻出血病因复杂，且与季节、气候变化及各种鼻炎有明显相关性。虽然大多数儿童鼻出血呈现自限性且病情较轻，但常引起父母焦虑，约10%的鼻出血患儿家庭生活质量受到显著影响。本指南适用人群：用以指导全科医师、儿科医师及耳鼻咽喉科医师规范治疗、管理和预防儿童鼻出血。本指南目标人群：本指南适用于0~18周岁的儿童，内容包括儿童鼻出血的诱因、治疗管理、预防和患者家庭教育。本指南强调患者和家长健康教育的重要意义：

流行病学目前国内外关于鼻出血的流行病学研究较少。1979年国外一项流行病学调查显示，30%的5岁以下儿童、56%的6~10岁儿童和64%的11~15岁儿童至少发生过1次鼻出血［3］。我国目前尚无儿童鼻出血流行病学资料。病因1、儿童鼻出血原因与成人相似，可分为原发性鼻出血和继发性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。2、但儿童鼻出血有自身特点，约90%的儿童鼻出血发生在鼻中隔前下区，即Little氏区。此外，鼻部炎症性疾病是引起儿童鼻出血的常见原因；并且可呈现明显季节性。例如：在北京地区，每年5月份和9月份发病率最高，在浙江地区，鼻出血与空气温度及能见度明显相关。鼻出血的局部因素1、炎症各种鼻腔、鼻窦特异性或非特异性炎症均可致鼻黏膜毛细血管受损出血。如：鼻变态反应引起鼻黏膜水肿，毛细血管扩张和通透性增加；急性鼻炎患儿鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等2、鼻损伤分为鼻内损伤和鼻外损伤。儿童以鼻内损伤为主，包括各种鼻部炎症发作时的频繁擤鼻、剧烈喷嚏、揉鼻、挖鼻等物理损伤（这是鼻部炎症尤其过敏性鼻炎导致鼻出血的重要原因之一）和鼻内用药致鼻黏膜糜烂（主要为操作不当所致）引起鼻出血。鼻外损伤主要是指鼻部外伤，包括鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜。

3、鼻腔异物多为单侧出血或血涕，伴感染时可有鼻腔臭味。4、肿瘤纤维血管瘤，一般鼻出血量较多。鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂早期出血量较少，为涕中带血或血性涕，晚期破坏大血管可致大出血鼻出血全身因素1、急性发热性疾病如各种病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮肤、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、肿胀或干燥，致毛细血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量较少。其中上呼吸道感染最多见，出血量多少和感染严重程度可不成正比。2、血小板量或质异常性疾病如白血病、再生障碍性贫血等血液系统疾病；严重感染继发嗜血细胞综合征等全身性疾病，导致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔为最常见的出血部位。

3、凝血机制异常如先天性凝血功能障碍、风湿性疾病引起抗磷脂综合征、严重肝功能损害常致凝血障碍引起鼻出血。4、营养障碍或维生素缺乏维生素C、K、P或钙缺乏。维生素C、P缺乏会降低毛细血管脆性和通透性；维生素K与凝血酶原形成有关；钙为凝血过程中必不可少的物质。凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。5、内分泌失调、遗传性出血性毛细血管扩张症及抗凝药物的使用。鼻出血诊查一、病史的询问现病史包括鼻出血持续时间、出血频率、出血鼻侧别、评估出血量、有无休克症状。既往史包括既往鼻出血史、药物治疗史、潜在的慢性疾病等。

家族史出血性疾病、亲属有异常的出血倾向等病史。临床上儿童鼻出血精准分级比较困难，根据就诊时鼻出血情况可分为三级。Ⅰ级（轻度出血）：即轻微/缓慢渗出。Ⅱ级（中度出血）：出血量介于Ⅰ级和Ⅲ级之间。含1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清洁。Ⅲ级（严重出血）：即没有吸引就无法进行内镜检查。二、鼻出血分级鼻出血诊查三、鼻出血检查前鼻镜检查：可见鼻中隔前端黏膜糜烂或血痂附着。鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹窿顶部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶筛隐窝等区域。疑诊鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤等病变，可行鼻部CT和（或）MR等影像学检查。对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等病变，行数字减影血管造影术（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明确诊断。辅助检查：主要包括血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、凝血因子；心电图、血压监测等。鼻出血治疗针对儿童鼻出血的特点，采用病因防治、局部和全身治疗及患者家庭健康教育并重的原则。儿童鼻出血常与过敏、感染及环境因素相关，易反复发作，了解发病诱因、掌握发病规律，进行预防，可有效减少鼻出血的发生。1、积极治疗鼻炎早期积极治疗各种鼻炎，尤其过敏性鼻炎，是减少儿童鼻出血的重要病因治疗。根据鼻炎症状选用不同的药物，抗组胺药物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打喷嚏等症状；鼻用糖皮质激素可用于控制过敏和非过敏性鼻炎的各种症状，是治疗儿童过敏性鼻炎的一线治疗药物。2、鼻黏膜的防护临床上对于鼻出血患儿常使用等渗海盐水、生理盐水、凝胶类鼻腔润滑剂、薄荷油滴剂等湿润鼻腔黏膜，避免鼻腔结痂，改善黏液纤毛清除功能、促进黏膜修复，可作为鼻出血原发疾病的辅助治疗，可防止复发性鼻出血。鼻出血治疗鼻局部处理1、压迫法需掌握正确的压迫止血部位及方法（图1）：（1）头部稍前倾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按压鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度压迫（既能将鼻翼压迫到鼻中隔，又不使患儿疼痛）；（4）持续至少5min。压迫止血时可用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，促使血管收缩减少出血。鼻出血治疗鼻局部处理2、填塞法鼻腔压迫止血不能控制出血者，或鼻出血量较多、渗血面较大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。鼻腔可吸收材料填塞适用于渗血面较大（如血液病）的鼻出血患儿。此法优点是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再出血。鼻腔纱条填塞适用于出血较多、且出血部位尚不明确、或外伤引起鼻黏膜较大撕裂的鼻出血患儿。凡士林纱条填塞时间一般1~2d，抗生素油膏纱条和碘仿纱条填塞可适当增加留置时间。鼻腔纱条填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，儿童较少采用。鼻出血治疗鼻局部处理3、鼻内镜对于鼻出血较多，经鼻腔压迫或鼻腔填塞止血无效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻内镜下止血。目前常采用电灼法，应用单极或双极电凝、低温等离子、微波或激光等。鼻内镜下止血可以边吸引边寻找出血部位，具有视野清晰、止血确切，止血后不必鼻腔填塞等优势。但应避免同时烧灼鼻中隔两侧对称部位，注意烧灼深度，避免引起鼻中隔穿孔。4、血管栓塞，儿童少用。由于鼻出血原因很多应视病情采取必要的全身治疗，由其他专科疾病引起者应请相应专科诊治或转诊治疗。1、儿童鼻出血应对措施（1）鼻出血是儿童期常见症状，且多数为自限性，家长应避免自身过度紧张而导致儿童紧张加剧、甚至哭闹，加重鼻出血。（2）如果是涕中带血，轻轻擦拭即可；擦拭后仍有活动性出血，可让患儿微低头，用大拇指轻轻按压出血侧鼻翼5~10min（图1），并安慰患儿避免紧张，减少出血；如按压10min后仍有活动性出血，应及时到医院就诊。（3）如患儿有多次较大量鼻出血，同时伴牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等情况，应及时就诊。鼻出血的健康教育1、重视原发疾病的治疗。多数儿童鼻出血与鼻炎有关，因此，预防鼻出血的根本在于积极治疗鼻炎，鼻喷药物是最常用的治疗，但在使用鼻喷药物时应避免损伤鼻中隔。2、