腹腔镜在急诊外科的应用

腹腔镜在急诊外科的应用

1精选课件腹腔镜技术以其微创性、直观性及不断成熟的操作技巧，已从以往的诊断手段转变为干预性诊疗结合的技术，其适应证和手术范围也不断扩大。近十多年来，腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展，可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理。我科2010年3月～2011年3月行腹腔镜急诊手术24例，取得较满意效果，报道如下。2精选课件我科开展的急诊腹腔镜手术主要是急性胆囊炎和上消化道穿孔。急性阑尾炎和I、II级肝破裂腹腔镜手术诊疗临床上目前有争议，所以我科目前暂时没有开展。3精选课件本组24例，男15例，女9例。年龄27-71岁，平均46岁。病例选择标准：①血流动力学相对稳定；②无心、肺、肾、肝功能不全；③无严重高血压病、门脉高压症；④无严重出血性疾病；⑤无妊娠；⑥无麻醉禁忌证，能耐受全麻及气腹。4精选课件急性胆囊炎:13例患者均采用仰卧位，头高脚低20°-30°，左倾20°-30°。均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，常规采用三或四孔法，气腹压力设定为12mmHg。术中探查所见均确诊为急性胆囊炎，其中11例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，中转行开腹胆囊切除术2例。5精选课件上消化道穿孔:术前均留置胃管，所有病例均采用全身麻醉，脐上缘建立气腹，压力12mmHg，置入10mmtaocar，探入腹腔镜。根据探查情况确定穿孔部位后，再建立其余2—3个5mm鞘管。吸尽腹腔内渗液和食物残渣，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度，胃穿孔者在缝合前常规取穿孔边缘一小块组织做病理检查。根据肉眼及触剪感觉可以初步估计是否为恶性肿瘤。镜下用3-0可吸收缝线，距穿孔缘约5mm，垂直消化道纵轴横缝2-3针，并将OB胶粘合大网膜覆盖于穿孔处固定，大量温0．9％氯化钠溶液反复冲洗腹腔，至吸出液澄清为止。小网膜孔处留置引流管体表引出。术后给予抗炎、制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养治疗。患者出院后，继续服用制酸药物及正规抗幽门螺杆菌治疗。3-6个月后复查内镜。6精选课件急性胆囊炎:13例急性胆囊炎患者中，11例顺利完成腹腔镜下胆囊切除术，2例中转行开腹胆囊切除术，其原因是炎性粘连严重、解剖结构辨认不清。13例均痊愈出院，无肝外胆管损伤等严重并发症发生。7精选课件上消化道穿孔:本组患者术后恢复顺利，未出现任何相关并发症。术后8—10h开始下床排尿，少量活动，术后24h腹痛明显减轻，体温恢复正常。36—48h引流量<15ml，拔除腹腔引流管，停止胃肠减压，术后96h进无渣流质饮食，术后第4天可自如活动，无腹部压痛，住院时间4～9d。未见有术后粘连性肠梗阻及肠间脓肿发生。8精选课件急性胆囊炎行LC的手术时机尚无统一标准[2]。急性胆囊炎行LC前，细致的检查和对胆囊及周围情况充分的掌握对手术成功帮助很大。炎症早期(短于72h)胆囊充血、水肿较轻，组织疏松，解剖时易分离，Calot三角结构易辨认，此时手术一般不会出现三管关系辨认错误，可避免出现严重的并发症。本组行LC成功者病程均在72h之内。炎症晚期胆囊壁因充血、水肿而增厚，胆囊张力增加，Calot三角区水肿、纤维组织增生、粘连瘢痕形成，使解剖层次不清、分离困难、易出血，大大增加了LC的手术难度。本组2例中转行开腹胆囊切除术患者发病时间均大于72h。事实上，早期LC甚至已经被一些学者作为急性胆囊炎患者的首选治疗方案。9精选课件在腹腔镜手术操作中我们的体会是：①解剖胆囊三角区时应采用钝性分离，避免热力灼烧肝总管及胆总管，甚至灼伤粘连的胃及十二指肠；②顺行切除胆囊困难时，可采用四孔法、顺逆结合切除或逆行切除，不必强求先行解剖胆囊三角区；③胆囊极度充盈、张力高、不利于抓持、影响操作时，可于胆囊底部穿刺减压后再行切除；④分离胆囊床时应宁浅勿深，“宁伤胆，不伤管”，以免引起难以控制的肝脏出血；⑤胆囊颈部结石嵌顿影响手术进行，向胆囊底方向挤压，未能推动者可于胆囊体靠近胆囊颈部处切开，取出结石以利手术进行。总之，我们认为只要正确掌握手术指证，操作难度并没有想象中困难。10精选课件急诊腹腔镜上消化道穿孔修补术在我科开展以来，我们深深体会到微创手术在治疗此疾病中的魅力。手术难度并不大，但较传统手术方法，病人的创伤小、恢复快、安全度高、费用低、住院时间短、并发症少等优势。我们认为该穿孔修补方法的可靠性与传统手术方法无差别，本组11例均痊愈出院，6例随访6月复查胃镜溃疡愈合。另5例正随访中。本组1l例上消化道穿孔均采用镜下常规的直接缝合修补术（3-0可吸收缝线），视情况用OB胶、大网膜粘合修补处，通过对11例腹腔镜下上消化道穿孔修补术病人的回顾性分析，11精选课件笔者有如下体会：①腹腔镜视野广，气腹加大了腹腔的间隙。可对整个腹腔进行广泛的探查。②对于胃溃疡穿孔患者行术中快选病理切片，可防止胃肿瘤漏诊。如病理为恶性，对全身情况良好者将中转开腹行胃癌根治术；对全身情况差，腹腔污染严重者，先行修补穿孔，待全身情况改善后。再做胃癌根治术。本组11例均为良性溃疡。③上消化道穿孔常常导致腹腔内存在严重的污染或感染，需要比较充分的腹腔冲洗，由于腹腔镜视野好，术中各部位冲洗的状况均可明确显示，并可调节手术床位置，让腹腔内液体汇集在盆腔便于吸出，直到冲洗液清亮透明为至，笔者认为只是时间上可能较开腹长一点，但不影响冲洗质量。④对于老年消化道穿孔病人（尤其是患有多种基础疾病的老年人），腹腔镜手术由于创伤小，手术安全性更高。本组2例65岁以上患