腹腔镜下胆囊切除

腹腔镜下胆囊切除术护理1精选课件病例1335女49岁，因右上腹痛半月，腹部彩超提示胆囊结石，门诊拟“胆囊炎胆结石”收住入院，既往体健，无药物食物过敏史，阑尾切除病史。入院时T:37.3°P:66次/分R:20次/分BP：123/73mmHg，入院后完善相关辅助检查，行择期手术。患者于02-25在全麻下行腹腔镜下胆囊切除，术后生命体征平稳，切口敷料干燥，小便自解。现患者未诉不适，肛门已排气，进食低脂半流质。2精选课件3精选课件腹腔镜手术的定义所谓腹腔镜手术就是在腹部的不同部位穿刺数个直径5～12毫米的切口，通过这些切口将腹腔镜镜头插入腹腔内，使用冷光源提供照明，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。4精选课件腹腔镜的优点1．手术创伤小；2．病人术后恢复快；3．住院时间短；4．病人术后疼痛轻；5．腹部切口瘢痕小，美观；6.治疗效果与开腹手术相同。7.盆腔粘连少5精选课件腹腔镜的缺点1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂2.术前难以估计手术时间，特殊情况要术中改为开腹手术3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格6精选课件胆囊解剖1

胆囊在右上腹，肝脏的下缘，附着在肝脏的胆囊窝里，它的外型呈梨形.

胆囊功能：1）储存胆汁2）浓缩胆汁3）分泌粘液4）排空7精选课件胆囊解剖2

胆囊的外型呈梨形，长约7～9厘米，宽约2.2～3.5厘米，其容积为30～50毫升，分为底、体、颈管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出，其体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛8精选课件胆囊解剖3胆总管、胆囊管与肝脏下缘之间的三角区域为胆囊三角（calot三角)9精选课件胆囊解剖

胆囊颈和胆囊管的粘膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋壁，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿鱼此。10精选课件胆囊的形态11精选课件腹腔镜胆囊切除适应症1．有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2．无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。3．容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。12精选课件腹腔镜胆囊切除禁忌症1绝对禁忌症1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2．伴凝血功能障碍者。3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超测量）。7．严重肝硬化伴门静脉高压者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。13精选课件腹腔镜胆囊切除禁忌症2相对禁忌证1．结石性胆囊炎急性发作期。2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。3．胆总管结石并梗阻性黄疸。4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。5．既往有上腹部手术史。6．腹外疝。7．病态肥胖。14精选课件腹腔镜胆囊切除胆囊切除术分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。15精选课件腹腔镜手术并发症1、腹腔镜特殊并发症：

1）穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）

2）气腹相关并发症（皮下气肿、气栓、高碳酸血症）

3）专用器械相关并发症（电热损伤引起的胆管缺血性狭窄、高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔）2、常见并发症：包括出血、感染、胆瘘等。16精选课件并发症：出血护理要点：1、生命体征的观察2、切口敷料的观察3、腹部体征的观察4、引流管引流液的观察5、血常规监测6、遵医嘱使用止血药7、必要时积极做术前准备17精选课件并发症：感染护理要点：1、加强生命体征的观察。2、加强切口及敷料的观察。3、加强腹部体征的观察。4、加强血常规的监测。5、加强引流液量及性质的观察。6、支持疗法。7、术后预防性应用抗生素。8.一旦发生感染应及时汇报，配合做好处理。

18精选课件并发症：胆瘘

护理要点：

1加强生命体征及腹部体征、切口敷料及引流液的观察2若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的症状，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。3一旦发生：

1）充分引流胆汁

2）维持水电解质平衡

3）防止胆汁刺激和损伤皮肤19精选课件脏器损伤实质脏器的损伤出现腹痛、休克的表现空腔脏器的损伤出现腹痛、腹膜炎的表现20精选课件高碳酸血症原因：co2弥散进入血液，形成碳酸表现：呼吸浅慢、PaCO2升高预防及处理：术后常规吸氧（4L∕分，6~8h），鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体co2排出。21精选课件皮下气肿、气栓（发生率很低）原因：co2气体进入皮下或血液表现：

1）局部皮下气肿表现为皮肤膨胀，触及有皮下捻发感或握雪感，范围波及胸部、颈部者可出现呼吸困难等。

2）少量气栓机体可以代偿，大量气栓机体会出现空气栓塞的症状。护理：

1）加强局部皮肤的观察。

2）加强呼吸功能的观察。

3）加强血氧饱和度的监测，必要时进行血气分析。

4）一旦发生应及时汇报，配合做好处理。22精选课件疼痛相关因素：

a．肋间或者肩膀的疼痛与CO2气腹张力对膈肌牵拉刺激和残留气体聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌引起。

b．切口的疼痛，与手术的直接创伤有关。预防：

a．CO2气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快；

b．尽量缩短手术时间；

c．术后排空腹腔内气体；

d．必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉药物。护理：

a、观察疼痛的部位及程度。

b、做好解释、指导。

c、对症治疗（止痛药物）。23精选课件护理问题P1舒适的改变：与胆囊慢性炎症、胆囊结石有关（术后与手术创伤有关）P2知识缺乏：缺乏疾病相关知识P3焦虑：与担心手术及预后有关P4潜在并发症:出血、胆瘘、感染24精选课件术后护理要点1、体位麻醉未清醒时取平卧位，清醒及生命体征平稳给予半卧位2、饮食指导3、高碳酸血症的护理中流量吸氧，深呼吸，有效咳嗽4、肩背部酸痛的护理不需特殊处理，自行缓解5、并发症的观察及护理加强生命体征及腹部体征、切口敷料及引流液的观察；若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的症状，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。一旦发现，及时汇报并协助处理25精选课件出院指导1、合理饮食少量多