胎儿心律失常（课堂PPT）

胎儿心律失常云南省第二人民医院12023/1/13胎儿心律失常

定义：与子宫收缩无关正常范围之外胎儿心律失常22023/1/13目前胎儿心律失常的诊断方法：胎心听诊和胎儿心电监护胎心听诊和胎儿心电监护则不能进行胎儿心律失常的分类，也不能反映胎儿心血管形态结构及血流动力学方面的信息。胎儿心电图心电图通过观察心电活动的起源与传导变化来确定心律失常的类型胎儿心磁图，心振动图超声心动图超声通过明确房室收缩与舒张的机械活动变化及其之间的关系来诊断心律失常。32023/1/13病因1、胎儿原因先天性心脏传导系统异常的患儿、病毒感染后心肌炎症、胎儿宫内缺氧、伴有先天性心脏畸形发生、胎儿心脏发育不完善2、孕妇原因饮用兴奋剂，服用抗心律失常药物、自身免疫性疾病有关、病毒感染或特发性疾病、合并妊高症、糖尿病42023/1/13M型(M-UCG):取二尖瓣前后叶运动波群，室壁、房壁运动波群，以及二尖瓣口和左室流出道的血流频谱形态测量各波的时距，及相互的节律关系确定胎儿心律失常的有无，辨认心律失常的类型。超声诊断方法：5M型：其原理也是根据心房和心室活动的先后顺序确定心律失常的类型，操作时使取样线同时通过心房壁与心室壁，又要兼顾取样线与房室壁尽量垂直的原则。

局限性：受胎位、孕龄等影响，较难获得满意的M型曲线；而且胎心律较快、房室搏动幅度不大时，房室之间的运动曲线及关系较难确定，在心律失常的分类诊断中有难度。62023/1/1372023/1/13超声诊断方法：脉冲波多普勒：1.将取样容积置于左室流入道及流出道的交汇处局限性：二尖瓣所产生的E峰及A峰有时距离较近或互相重叠，难以确定A峰，诊断有一定困难。2.将取样容积置于心房旁的肺实质，获取肺动、静动脉的血流频谱局限性：其获取的频谱波形较细小，分析较困难)。3.通过同时获取上腔静脉与升主动脉血流频谱或下腔静脉与腹主动脉血流频谱诊断心律失常，局限性：受胎位及孕龄的影响，不易取得满意的血流频谱。82023/1/13脉冲多普勒频谱波形的分析方法

肺动脉动静脉血流频谱：肺静脉产生的波形呈低平的“M”字形，其中较深切迹为心房收缩肺静脉回流受阻形成，将其命名为A谷，基线下方为心室收缩向肺动脉射血形成的肺动脉血流频谱，将其命名为s波；A—P波、S—QRS波群；根据A及s的顺序关系及两者的间距特点来分析胎儿心律失常。92023/1/13图1正常肺动、静脉血流频谱基线上方频谱中较深切迹命名为A，代表心房收缩，基线下方为肺动脉血流频谱，反映心室收缩，命名为S

图2房性期前收缩，下传至心室基线下方肺静脉频谱见一心房提前收缩A，其后方的基线上方见一波形较小的肺动脉血流频谱S102023/1/13脉冲多普勒频谱波形的分析方法

左心室流出道与左心室流入道血流频谱：同时记录心室收缩期S波、舒张早期E波、心房收缩期A波，分析各波形态、时相及相互关系。S波节律—心室率，s波幅度大小—每搏量的大小E波—快速充盈，A波节律为心房节律，A波幅度—心室充盈状况；A—S间期—房室传导占用的时间E—A间期—从快速充盈期经缓慢充盈期到下一次心动周期心房除极的时间。11正常胎心心律规整，S、E、A波节律整齐，各个波的形态和时相以及彼此间关系相对固定。胎儿心律失常时根据S、E、A波的形态、时相、相互关系可以了解心律失常的性质，如频率异常、传导异常、异常起搏及异常起搏的位置等，并根据其特点对心律失常作出诊断。12图l左室流出道多普勒流速曲线显示基线下为左室流人道的信号，基线之上为左室流出j道信号，可见流入道流速曲线中一提前出现的信号(红色箭头)，面其后置室流出道内未测及帆流信号．提示房性期前收缩未下传图2左室流出道多普勒流速曲线，基线之上为左室流人道流速曲线，基线之下为左室流出道信号，可见流人道流速曲线节律为146次／mm，而流出道节律较慢，仅75次／mm．每2个流入道信号之后出现1个流出道信号，两者呈2：1关系，提示2：1房室传导阻滞132023/1/13超声诊断方法：组织多普勒成像技术、应变率成像、速度向量技术：目前也已成为诊断心律失常方法。局限性：由于受胎动影响及声角度的限制，其临床效果尚待探讨。正常胎儿二尖瓣环TDI运动速度曲线，呈典型三峰：收缩期s波、舒张早期E波及舒张晚期A波142023/1/13正常范围胎儿心率6w时约117bpm9w时约176bpm10w时约172bpm13w时约158bpm中期后120~160bpm平均140bpm心脏传导系统在妊娠12周已经发育完善152023/1/13分类胎儿心率失常心率过慢窦性心动过缓、非传导性房性早搏、完全性心脏传导阻滞心率过快窦性心动过速、房性心动过速房扑、房颤等不规则心率房早、室早、房室传导阻滞162023/1/13常见胎儿心律失常的超声诊断1.房性早搏M型：提早出现、振幅较低的房间隔运动波形、代偿间隙不完全

传导性+非传导性

（取样线同时穿过心房和心室壁，取样线同时穿过心房壁、主动脉瓣）

脉冲多普勒：舒张期单峰血流流速曲线传导性+非传导性

（取样门宽置于心室流入道和流出道之间）17182023/1/132室性早搏发生率（<房性早搏）提早出现的心室波动波形(频谱)其前无心房壁运动波形(频谱)其后有较长的代偿间隙19左室流出道多昔勒流速曲线显示期前收缩二联律(红色箭头所示为正常心搏，其后蓝色箭头为提前出觋的期前收缩．两者成对出现，形成联律)202023/1/13左室流人流出道交汇处血流频谱中，房性期前收缩A峰提前出现，与前一心动周期S峰的时间缩短．与其后的S峰的时间延长，此为房性期前收缩。如果A峰消失，其后出现的S峰间隔时间延长，此为室性期前收缩。房早与室早的鉴别诊断：213.心动过缓100～120次／分时可为轻度的窦性心动过缓，心率低于100次／分为显著的窦性心动过缓。

心房律~~~~~心室律鉴别诊断：

有相应的依赖关系~~~窦性心动过缓

无~~~完全性房室传导阻滞阻滞224.心房扑动和心房颤动

常伴有心房扩大（MS、Ebstein）

心房率高达500bpm

心室率规整2：1、3：1、4：1传导——房扑

心室率不规整——房颤235室上性心动过速自发性是指异位兴奋灶发生高频率的冲动，暂时取代了窦房结。折返是因为房室结存在双通路特点：心房与心室的收缩保持1:1（每次心房收缩都能传到心室）、突发突止心率180—300bpm.242023/1/136房室传导阻滞可能是传导系统发育不良，与房室结之间无连接或房室结解剖位置异常、由于母体存在某种抗核抗体。在胎儿及新生儿中完全性房室传导阻滞中50%的患儿存在心脏解剖异常。I°不能被发现II°莫氏I型：房室间距逐渐延长，直至心室搏动脱漏II°莫氏II型：房室间距恒定，间歇性心室搏动脱漏III°心房率基本正常110—180bpm，心室率极慢仅40—50bpm252023/1/13262023/1/13图3Ⅱ度房室传导阻滞每四个心房搏动A有三次下传至心室出现s(箭)。第一个房室搏动间距较短，第二、第三个逐渐延长，第四个心室脱漏图4室性期前收缩A规则出现，S提前出现(箭)，但波形峰值小于正常S，其后代偿间歇完全272023/1/13诊断标准

正常胎儿心律规整，心率为120—160次／min。胎心率<120次／mln为胎儿心动过缓。胎心率>160次／mln为胎儿心动过速。两者持续时间均在10s以上。282023/1/13诊断标准期前收缩为每10次正常搏动中至少发生1次心房或心室的期前收缩。室上性与室性心动过速的区别为前者由房性早搏激发，后者由室性早搏激发。房室传导阻滞时，心房的收缩与心室的收缩不一致，可呈一定比例关系或无相关性。292023/1/13预后由于心室率过快，引起心室充盈不足，心输出量下降和右房负荷增加最终导致充血性心力衰竭和胎儿水肿。

研究表明，严重心动过缓(<60次／分)即使未合并心脏畸形的胎儿，临床预后也较差，建议终止妊娠放弃胎儿。心动过速的胎儿，排除胎儿窘迫，如不伴有胎儿心衰、水肿，则临床意义也不大。302023/1/13出现持续性心动过缓应警惕，须与缺氧导致的胎窘、胎儿心脏结构异常、房室传导阻滞鉴别，可能合并严重心脏结构缺损，占50％，说明持续性胎儿心动过缓，尤其是心率<100次／分，与严重心脏结构缺损有关，预后不良，此类