临床医学概论の常见症状

常见症状发热（fever）

一、发热的定义体温调节中枢致热源

本身功能紊乱减少散热增多产热体温升高超过正常范围二、正常体温36～370C年龄、性周期、运动、情绪、环境影响三、发热的机制致热原性发热最常见非致热原性发热体温调节中枢直接受损，或存在引起产热增多或散热减少的疾病所致发热激活白细胞产生和释放

内源性致热原外源性致热原体温升高骨骼肌紧张性增高

皮肤血管收缩

体温调节中枢散热减少产热增加四、病因感染性发热非感染性发热(一)感染性发热各种病原体引起的发热，为主要原因(二)非感染性发热无菌坏死物质吸收免疫性疾病内分泌与代谢性疾病皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱：包括夏季热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等，为功能性低热五、临床表现发热的临床分度发热的临床过程与特点发热对机体的影响热型及其临床意义(一)发热的临床分度低热37.30C～380C中等度热38.10C～390C高热39.10C～410C超高热410C以上(二)发热的临床过程与特点

体温上升期

高热期

体温下降期皮肤血管收缩皮肤血管扩张皮肤血管扩张皮肤苍白皮温下降冷感受器兴奋畏寒皮温上升热感受器兴奋灼热出汗、皮肤潮湿皮肤潮红(三)热型及其临床意义发热时绘制于体温单上的体温曲线类型不同病因可表现出不同的热型稽留热(continuedfever)特点：390C～400C以上，持续数日、数周，24h波动<10C临床意义：伤寒、大叶性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940体温（℃）41弛张热(remittentfever)特点：390C以上，24h波动>20C，但在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染日期123456789101112133738394041体温（℃）间歇热(intermittentfever)特点：高热与无热交替反复发生临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎3637383940体温（℃）日期12345678910111213141516171819波状热(undulantfever)特点：渐升达390C以上，持续数日渐降至正常水平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病36373839体温（℃）26242316211912117日期1234568910131415171820222527回归热(recurrentfever)特点：骤升达390C以上，持续数日，骤降至正常水平临床意义：回归热、霍奇金病1736373839体温（℃）4035122126247日期1234568910231619111314151820222527不规则热(irregularfever)特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎9日期1234567810111213141516173637383940体温（℃）发热的伴随症状1．寒战（rigor）常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。2．结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等。3．单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。4．淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核等。5．肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病、急性血吸虫病等。6．出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、败血症等。也可见于急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。7．关节疼痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病等。8．皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、风湿热、结缔组织病等。9．昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等。治疗要点1.病因治疗：

如感染性疾病需使用有效抗生素。2.对症治疗（1）降温物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其它

各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等呼吸困难（Dyspnea）

病人感到呼吸费力、胸闷、发憋、空气不足、呼吸频率、深度、节律改变、鼻翼扇动、张口端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸运动、三凹症等。

是指呼吸时有一种不舒适感客观主观定义 病因呼吸器官疾病喉部疾病：异物、喉头水肿、白喉等气道阻塞：慢阻肺、支气管哮喘肺脏病变：肺炎、肺淤血、肺水肿等胸廓疾病:严重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔积液等神经肌肉疾病急性多发性神经根炎、重症肌无力、药物导致呼吸肌麻痹等病因膈运动障碍膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期循环系统疾病心力衰竭、心包积液、肺动脉高压和肺栓塞等中毒尿毒症、代谢性酸中毒、感染性中毒、CO中毒血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症神经、精神因素颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎症精神因素：情绪激动、癔症等。呼吸中枢传入感受器化学感受器肺和其他感受器发生机制效应器传出呼吸肌

呼吸中枢血PO2血PCO2氢离子大脑皮层呼吸调节中枢

肋间肌膈肌血压上升主动脉体温上升右心房颈动脉迷走神经呼吸反射性调节及化学调节

反射性调节肺迷走神经主动脉窦反射气管、黏膜的刺激大脑皮质的随意支配心房反射临床分类及特征（一）呼吸源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）精神、神经性呼吸困难（五）血液源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难

inspiratorydyspnea呼吸深而慢、吸气时间延长、三凹症、哮鸣音特点

炎症、水肿、肿瘤或异物等病因

大气道狭窄、梗阻发生机制2.呼气性呼吸困难expiratorydyspnea发生机制小支气管狭窄，肺组织弹性减弱特点呼气费力，时间延长伴哮鸣音病因哮喘肺气肿3.混合性呼吸困难

mixed

dyspnea发生机制肺呼吸面积减少特点吸气、呼气均感费力，呼吸快而浅病因肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和积气心源性呼吸困难1.左心功能不全肺淤血肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器，兴奋呼吸肺泡弹性减退防碍了肺组织的扩张与收缩，肺活量下降肺循环血压升高对中枢的反射刺激肺淤血毛细血管气体交换受影响（二）心源性呼吸困难发生机制2.右心功能不全发生机制体循环淤血右心房、上腔静脉压

反射性兴奋

呼吸中枢血氧下降、酸性代谢产物堆积肝淤血肿大、腹水、胸水压力感受器直接作用呼吸运动受限呼吸面积减少（二）心源性呼吸困难1.劳力性呼吸困难：exertional

dyspnea心功能不全早期特点：

活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。湿罗音特点：睡眠发作而被迫坐起，咳嗽、咯粉红色泡沫痰、喘息、奔马律、肺部湿罗音。奔马律急性左心衰2.夜间阵发性呼吸困难：nocturnal

paroxysmal

dyspnea特点：仰卧时发生或加剧，坐位减轻。心衰3.端坐呼吸：Orthopnea（三）中毒性呼吸困难

呼吸抑制呼吸节律异常镇静类药物中毒

急性感染呼吸快速深大呼吸

酸中毒呼吸（四）精神、神经性呼吸困难1.神经性中枢疾病使脑供血减少，直接受压力感受器的刺激深而慢呼吸呼吸节律改变2.精神性（癔症）呼吸频速浅快伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸呼吸急促血氧下降重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧量减少呼吸困难的程度与日常生活活动的关系1.轻度中、重度体力活动时出现可完成日常生活活动，需停顿。2.中度轻体力活动时出现完成日常生活活动时需他人帮助

3.重度休息时出现完成日常生活活动时完全依赖他人帮助呼吸困难的伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音，见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性肺水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等。2.呼吸困难伴一侧胸痛：见于肺炎球菌性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、原发性支气管肺癌等。3.呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性扁桃体周围脓肿及败血症等。4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染，后二者脓痰较多；伴大量浆液泡沫痰，见于急性左心衰竭和有机磷杀虫药中毒。

5.呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡、巴比妥类药物中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒等.

呕血

（Hematemesisandmelena）

学习重点1．呕血最常见的三大病因。2．呕血的临床表现。学习难点1．呕血症状特点与出血量和出血部位的关系。2．呕血出血量估计。3．呕血的临床表现。一、定义呕血（Hematemesis）:

消化道出血时，血液从口腔、鼻腔呕出。（250~300ml）

消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的柏油样便。二、病因与发生机制

（一）消化系统疾病食管、胃及十二指肠疾病肝、胆、胰疾病（二）其他系统疾病血液系统疾病某些急性传染性疾病其他:尿毒症等

呕血病因最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变第四胃癌消化性溃疡2。门脉高压、食管胃底静脉曲张

3、急性胃黏膜病变

4、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。三、临床表现（一）呕血的临床特点1.过程呕血前多有上腹部不适及恶心等症状,

随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。

2.出血方式与出血的部位和出血量有关。

3.呕血与黑粪的颜色与出血量及血液在胃肠内停留时间有关。呕血与黑粪的颜色1）量大速度快：鲜红色或暗红色。2）胃内停留时间长：咖啡色（1）呕血（2）黑粪

1）量大、肠内停留时间短：暗红色稀便。

2）量少、肠内停留时间长：稠厚黑粪（二）呕血与黑粪患者的身心反应失血性周围循环衰竭出血量<10%-15%:无明显症状。出血量>10%-15%:有头昏、乏力、畏寒。出血量>20%:出现四肢湿冷、脉搏增快。出血量>30%:发生休克。2.长期反复黑粪可引起贫血3.心理反应大量呕血：可引起恐惧。长期黑粪：可引起焦虑。伴随症状1.上腹痛：周期性与节律性的多为消化性溃疡；无明显规律性伴消瘦等要警惕胃癌2.肝脾肿大：伴有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等要考虑肝硬化失代偿；肝质地硬有结节等要排除肝癌3.黄疸：肝胆病变或某些传染性疾病4.皮肤黏膜出血：血液疾病、凝血功能障碍5.其他近期用药和重大疾病史（一）确定是否为呕血与黑便1.判断呕血排除鼻咽部出血、咯血。2.判断黑粪

（1）排除饮食因素进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。（2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉)粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史疾病史饮食史药物史其他诱因：如精神刺激（三）呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化2.判断出血有无加重或停止1.估计出血量

隐血试验（+）:出血量5ml以上

呕血：胃内积血量250～300ml以上

黑粪：出血量50～70ml以上（四）呕血与黑粪对身心的影响是否存在头昏、乏力。是否心慌气急、尿量减少、脉搏细速、血压下降。有无紧张、焦虑和恐惧咯血咯血(hemoptysis)

咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血的概念咯血

(hemoptysis)咯血的病因支气管疾病心血管疾病肺部疾病其他常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等常见的二尖瓣狭窄如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症三、临床表现年龄咯血量青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄.40岁以上应高度警惕肺癌.少量咯血:<100ml中等量咯血:100-500ml大量咯血:＞500ml大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，少有咯血三、临床表现颜色和性状

鲜红色砖红色胶冻样痰暗红色痰见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病见于肺炎杆菌性肺炎见于二尖瓣狭窄咯血的伴随症状

咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等；咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张；咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病；咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。咯血与呕血的鉴别诊断

咯血与呕血的鉴别

项目咯血呕血_______________________________________________________________病史肺结核、支扩、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红暗红色血内混有物痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无有、可持续数日痰的性状痰中带血无痰

_____________________________________________________________

腹痛概念与发病机制1、概念

腹痛多数是由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。2、发病机制各种病理因素

腹壁的脊神经

腹腔脏器的交感神经和迷走神经痛觉冲动痛觉中枢腹痛（定位准确）（定位不准确）炎症、缺血、肌肉痉挛、包膜牵张、胃液、胆汁

三种基本机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛1.内脏性腹痛

腹内器官痛觉信号脊髓内脏交感神经特点①部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊（痉挛，不适，钝痛，灼痛）；③常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状发病机制补充2.躯体性腹痛腹膜或腹壁痛觉信号脊神经根相应脊髓节段所支配的皮肤体神经特点①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽，体位变化而加重。3.牵涉痛腹腔脏器的疼痛信号相应脊髓节段并定位于体表定位明确，疼痛剧烈，有压痛，肌紧张及感觉过敏等。特点病因（一）

急性腹痛1、脏器的急性炎症：见于胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。2、腹膜急性炎症。3、空腔脏器阻塞或扩张：见于肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症等。4、脏器扭转或破裂。5、腹腔内血管阻塞：见于缺血性肠炎、门静脉栓塞等。6、腹壁病变：见于腹壁挫伤、腹壁脓肿等。

病因（二）慢性腹痛1、脏器慢性炎症2、消化性溃疡3、脏器包膜牵拉：见于肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。4、空腔脏器张力改变：见于胃肠痉挛等。5、腹内肿瘤。6、代谢性障碍与中毒。临床表现1、腹痛部位：多为病变所在部位。

2.腹痛性质和程度：刀割样，烧灼样，阵发性剑突下钻顶样痛，隐痛，钝痛，胀痛。3.诱发因素进油腻食物→胆囊炎，胆石症酗酒，暴饮暴食→急性胰腺炎腹部手术→部分机械性梗阻腹部暴力→肝脾破裂临床表现4.发作时间与体位的关系餐后痛→胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良饥饿痛→胃窦、十二指肠溃疡月经来潮→子宫内膜异位症月经间期→卵泡破裂某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索：左侧卧位疼痛减轻→胃黏膜脱垂膝胸或俯卧位可缓解→十二指肠壅滞症仰卧位疼痛加重→胰腺肿瘤直立位疼痛减轻→反流性食管炎伴随症状1、腹痛伴呕吐：见于肠梗阻、急性胃肠炎、幽门梗阻等2、腹痛伴血便：见于肠套叠、结肠癌、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜等。3、腹痛伴血尿：见于尿路结石、急性膀胱炎等。4、腹痛伴休克：见于肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、急性胃肠穿孔等。5、腹痛伴发热、寒战：见于急性胆道感染、肝脓肿等。水肿（edeam）液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。 多为下肢水肿、上肢水肿、眼睑、面部水肿、腹水、胸水等。水肿发生在不同的体腔—积液或积水分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液概念分类

按部位分全身性－液体在体内组织间隙弥漫性分布局部性－液体积聚在身体某一局部组织按程度分隐性—组织间液积聚较少，体重增加10%

以下,外观和指压凹陷不明显显性—体重增加>10%，指压凹陷明显1.水钠潴留2.毛细血管内静水压增高3.血浆胶体渗透压降低4.毛细血管通透性增高5.淋巴回流受阻水肿发生机制心源性水肿病因：右心衰竭特点：身体下垂部位，站立位脚踝部；卧位腰骶部。心源性水肿的特点

最先出现在身体下垂部位，站立时，多出现于脚踝部位。按压时，可出现指压痕，手指抬起后，凹陷慢慢平复。肾源性水肿病因肾炎肾病特点部位－颜面全身时间－晨起胸腹水程度－轻度显著肾源性水肿特点

特点：首先出现于颜面或眼睑，然后遍及全身。肾源性水肿特点肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：腹水全身性水肿-营养不良性病因：营养不良-长期低蛋白饮食特点：下垂部位→全身全身性水肿-其他

病因：

粘液性水肿经前期紧张综合症特发