如何书写护理文书

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如何书写护理文书

护理文书的概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料。主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等。

护理文书的作用信息沟通作用

护理文书是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。它向各级医护人员传达了患者病情的动态变化信息，是医生与护士、护士与护士、护士与患者信息沟通的依据。

质量控制依据为制定护理计划提供了连续性的依据，并能准确记录所实施的护理措施，可作为评价有关护理质量和缺陷的依据。它既是考核各级护理人员的标准之一，也是衡量医院护理质量高低的标准之一。护理文书的作用护理文书的作用效果评价依据完整的护理记录是患者入院后经过医护人员治疗、护理、病情转归的全过程，是评价医疗、护理效果的重要依据。护理文书的作用科研教学依据完整的护理记录是总结护理经验，指导护理教学的最好教材，为护理科研留取了主观和客观资料。护理文书的作用法律依据护理文书是对护理行为的动态、客观的文字记录，是提供举证责任倒置的依据之一。护理文书的作用

各种保险理赔的依据

护理文书是商业保险理赔的依据，也是医保付费的依据。

根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则一、符合卫生部新颁发的《病历书写基本规范（试行）》要求。使用国家统一的计量单位及24小时时间制。二、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。三、版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。护理文书书写的基本原则四、书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。五、实习、进修护士书写的护理记录，应由带教老师审核后，在书写者的前方划一斜线后签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，常用名与身份证相同。同名必须加以区别。六、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。七、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。八、护理程序应始终贯穿于护理记录中。九、抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。护理文书书写的基本原则护理文书的种类

体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重患者护理记录单）手术护理记录单专科特殊护理记录单

体温单书写内容体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。关于体温单关于体温单

体温单眉栏部分书写

转科、转床表示法：科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。例如：25→3214→25关于体温单

多次手术眉栏表示法产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。多次手术体温单日期3-45678910住院天数1234567产后日数术后天数012340/2第1页日期3-11121314151617住院天数891011121314产后日数术后天数1/22/23/24/20/30/41/42/4第2页多次手术体温单日期3-18192021222324住院天数15161718192021产后日数术后天数3/44/45/46/47/48/49/4第3页日期3-25262728293031住院天数22232425262728产后日数术后天数10/411/412/413/414/40/5第4页关于体温单

在40--42℃之间相应时间栏内用蓝黑墨水纵行填写入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等，一字一格填写。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时五分”。转入时间由转入科室填写。40℃至42℃之间栏书写关于体温单

住院病人体温（腋温）测量次数体温在37.5℃以下时，每日测量一次；体温在37.5℃以上（含37.5℃），每日测量四次；体温超过38.5℃（含38.5℃），每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。

体温绘制关于体温单

新入院病人每日测四次体温，连续测三日。如体温异常，应根据体温情况按上述要求测量。手术病人手术日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。

体温绘制关于体温单

孕妇按新入院病人要求测量体温；自然分娩产妇每日测四次体温；剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次。

体温绘制关于体温单

体温不升表示法：体温低于35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格。

病人离院时体温单记录：病人在离院期间，体温单上不记录“体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数”等，返回医院后的体温、脉搏不与离院前的体温、脉搏相连。

体温绘制关于体温单

使用心脏起搏器的表示法：心率以“H”表示，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。

短绌脉的表示法：心率用红“O”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。

脉搏绘制关于体温单

使用人工呼吸机(器)者呼吸表示法：不需记录。大小便失禁、人工肛门表示法：均以“*”表示。

呼吸栏以下书写关于体温单

灌肠表示法:用“E”表示，如：0/E表示灌肠后无排便，1/E表示灌肠后排便一次,1.1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。3/2E表示灌肠二次，排便三次，1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。

呼吸栏以下书写关于体温单

导尿表示法：导尿后小便用“C”表示，如保留导尿，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。如:24小时内尿量共1500毫升，则表示为“1500/C”。危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”、“平车”表示。

呼吸栏以下书写关于体温单

符号正确，点圆线直、整洁、不间断、不漏项、无涂改，符合书写要求；眉栏各项填写齐全；体温单下部各项填写正确，不得涂改

体温单质量标准医嘱单书写要求

1、长期医嘱由当班护士及时处理并在相应的栏内签全名，同时必须经两人核对无误后，方可执行。2、医师当日开出的临时医嘱，执行护士及时完成签全名并填写执行时间，具体到分钟。3、医师当日开出的临时医嘱，需要次日执行时必须签署执行日期和时间，以免造成纠纷。医嘱单书写要求

4、医嘱不得涂改，需要取消时应由医师用红笔标注“取消或作废”字样，并签全名。5、开具的医嘱如无医生（上级医生）签名，护士不得执行。6、一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记并签名。医嘱单书写要求

7、手术、转科、出院（死亡）时，在长期医嘱的最后一项医嘱下面划一红线，表示停止以上医嘱。8、如系重整医嘱，在原医嘱最后一项下面划一蓝黑线，在横线下的开始栏写明重整医嘱的日期和时间，并在医嘱栏内写明“重整医嘱”的标题，重整医嘱由医生转抄。如有空格应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。9、药物过敏试验，阴性用蓝黑墨水书写（-），阳性用红笔填写“+”。关于护理记录

记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。

书写原则：准确、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式。

记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。关于护理记录

以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。

书写护理记录的思维模式关于护理记录

护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念。

护理记录书写的重点关于护理记录

使用护理方法后，仍不能解除的症状。各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。各器官功能出现障碍的症状与征象。经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。护理记录中必须记录的内容关于护理记录

情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。意外事件的发生经过，例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。护理记录中必须记录的内容关于护理记录

对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准）。已记录的资料，除非有异常变化发生，否则不必重复记录于记录中。护理记录中不应包括的内容关于护理记录单

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、主要医嘱执行情况，治疗和护理措施，效果评价，护士签名。

护理记录单书写内容护理记录单填写要求

1、需要观察生命体征、引流情况等特殊护理操作者，应填写护理记录单。2、各眉栏详细填写，充分评估病情，不得漏项。3、入院诊断以“XX待查”收住者，在诊断明确后及时填写住院诊断，住院诊断以第一诊断为准。4、如有过敏史，应填写过敏源。过敏药物名称（住院期间皮试阳性的药物和入院前已知的过敏药物）应填写在体温单相应时间栏内，阳性符号用红笔填写。（一）一般护理记录单护理记录单填写要求5、每次记录均应填写日期、时间。6、患者有病情变化随时记录。出院时不再书写护理记录。7、置管（除静脉留置针外）的病人，要求将置管护理作为记录的重点，每班详细填写护理记录单中的各项内容，夜班总结24小时引流量，并填写在体温单相应日期栏内。8、转科要有转科小结，抢救要有抢救记录，时间要准确到分钟；死亡要有死亡小结，时间要准确到分钟。护理记录单填写要求

（二）、住院病人跌倒危险评估及监控记录、管路滑脱风险评估及监控记录、压疮监控记录：入院病人病情评估后需建立“跌倒、管路、压疮风险评估表“的患者，当日应进行护理措施的评价，住院期间至少每周评价二次；危重、胸腔闭式引流置管、压疮的患者应每日对护理措施进行监控评价。关于危重护理记录

（三）、患者健康教育表填写要求。1.患者入院时根据各科健康宣教路径指引完成。2.住院宣教在住院期间按医嘱要求及时完成。危重患者护理记录单

1、具体内容：记录日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量，及表格中所列项目均应具体记录，护士签全名，时间应具体到分钟。危重患者护理记录单

2、危重患者护理记录的时间要求：要求班班记录，生命体征记录根据医嘱、护理常规要求执行。体温无特殊医嘱要求，每日至少记录四次。重症监护及特护的患者30分钟至60分钟记录一次患者的生命体征，病情变化或特殊检查、治疗者随时记录。危重患者护理记录单

3、如需记录出入量者应三班均要及时记录，每班小结，夜班在晨交班前做24小时总结，并将出入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。4、病情记录要求动态连续性记录，内容要详细记录患者病情变化、采取医疗护理措施的过程和效果，及时记录。危重患者护理记录单

5、使用呼吸机的病人应描述使用呼吸机模式及各项重要参数。行气管插管或气管切开的患者要准确记录气管插管的深度及气囊固定情况。关于手术护理记录单

1.手术护理记录单用蓝黑墨水或碳素墨水书写，如需复写可使用蓝色圆珠笔。2.手术护理记录单由巡回护士填写，器械护士在手术后与巡回护士一同在手术护理记录单上签名，不得以盖章签名。3.术中如有特殊情况可在备注栏中书写。专科特殊护理记录单

1.根据各科特点，增加相应的专科特殊护理记录单，以便及时准确地记录医嘱要求进行的特殊观察内容。2.专科