冠脉导丝课件

指引导丝规范操作与并发症的处理及预防主要内容指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理主要内容指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理介入导丝的结构及功能

头端近段推送杆核芯锥体护套涂层核芯PCI指引导丝作为介入治疗的最基本平台,在整个PCI过程中起着举足轻重的作用。正确选用导引导丝是PCI成功的关键之一。5介入导丝的产品性能

支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力扭控性:从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力(目标是1:1传导)触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位6介入导丝设计决定了其产品性能核芯直径核芯锥体核芯材质头端类型护套涂层支撑力/柔顺性操控性跟踪性/柔顺性支撑力/操控性跟踪性/头端硬度/触觉反馈/操控性跟踪性/光滑性跟踪性/可视性/光滑性操控性/可视性/柔顺性左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数指引导丝的规范操作：标准姿势

左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数指引导丝的规范操作：标准姿势

指引导丝的操作为什么要左手控制导丝的前进与后退，而不是由右手在旋转的同时操纵导丝前进与后退？

进出距离控制在1-2cm可以控制导丝进出的距离双手操作：控制导丝进出距离

指引导丝的操作为什么建议使用旋钮（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓转？可以掌控导丝旋转的度数?30◦力臂增大使用旋钮：掌控导丝旋转度数

导丝操作的基本技巧（一）熟悉导丝的分类/结构/功能根据病变类型/解剖特点/介入方案选择导丝熟悉你习惯使用的导丝根据病变特点/解剖特征塑形仔细读片

血管走行路径

标志物“激流险滩”选择合适的投照体位

功夫在诗外！导丝操作的基本技巧（二）导丝操作的基本技巧（三）慢！！头端来回转动保持头端在塑形状态看清楚导丝走行保持触觉反馈，无阻力感主要内容指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症

导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症

术中继发性冠脉夹层发生率为25%~60%1美国国立心肺血液病研究所(NHLBI)诊断标准约45％的病例在PCI后立即造影可见冠状动脉夹层1.王海昌等,冠状动脉介入治疗并发症处理操作技巧;2.杨毅宁等,临床心血管病杂志,2006-2,22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和诊断标准术中冠脉夹层发生率NHLBI将血管内膜撕裂分为6型

NHLBIClassificationSystemforCoronaryArteryDissections分型特点血管造影示意图急性闭塞发生率(%)A管腔内有X线可透区，少量或无造影剂滞留0B双腔（管）样改变，少量或无造影剂滞留3C管腔外有造影剂滞留，或见撕裂的内膜片10D螺旋形造影剂充盈缺损30E内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损9F引起远端血流障碍或血管完全闭塞69I.边缘型夹层平面位于正常血管段与偏心斑块的交界处II.中心型发生在同心性或偏心性斑块裂隙的下层IV.假腔型在冠状动脉内腔与夹层之间无交通相连，假腔扩张致真腔受压，斑块下外膜扩张III.无通道型由于重度钙化，夹层入口通道不能被观察到，仅能经注射造影剂后才显示夹层存在51%26%6%17%IVUS下冠脉夹层分为4型

轻度夹层A、B型极少导致缺血并发症可不予处理中度夹层无明显缺血征象或症状C型可伴有严重的症状和体征，并使急性心肌梗死、再次急诊冠脉旁路搭桥术和死亡风险增加5-10倍，被认为是有意义的冠脉夹层需要马上处理重度夹层有缺血征象或症状的C型D至F型其他指征长夹层（长度>10mm）和导致残余狭窄>50%的夹层增加缺血并发症的危险即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征假腔型夹层IVUS分型IV型，冠状动脉内腔与夹层之间无交通相连导致急性闭塞发生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受压阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成导致急性闭塞发生需要马上处理E、F型也有可能是血栓导致，冠脉造影不易从形态上与血栓形成所鉴别，必要时需要行IVUS检查冠脉夹层分型与预后的关系

患者女性，58岁，广泛前壁心肌梗死1个月，再发心绞痛2w3支血管病变，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病变是1个月前心肌梗死罪犯病变;左旋支(LCX)局限病变，处于转折处;右冠状动脉(RCA)两处局限严重狭窄病例一：

指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞

采用Cullotte技术，置入2枚DES病例一：

指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞

Stablizersupersoft导丝到达病变处通过困难，造影显示LCX闭塞换用workhorse，头端塑形一小弯(约60°，半径约5mm)，导丝到达病变远端，头端打弯病例一：

指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞

采用LV氏方法（回撤球囊同时注射对比剂），证实导丝远端在血管真腔内FinalResult病例一：

指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞

男性，61岁，LCX多处严重狭窄病变，中间支近端严重狭窄病例二

指引导丝通过病变后未确认在真腔

Whisper，2.0mmBalloonLCX远端不显影病例二

指引导丝通过病变后未确认在真腔

导丝远端不在血管真腔内，夹层形成Workhorse导丝塑形一较大弯曲(约45°，半径约6-7mm)通过夹层进入LCX远端真腔病例二

指引导丝通过病变后未确认在真腔

亲水导丝疏水缠绕型导丝弹簧圈外层+疏水涂层疏水导丝亲水缠绕型导丝弹簧圈外层+亲水涂层超滑导丝聚合物护套外层+亲水涂层Fielder,WhisperBMWUniversalII(Hybrid)Runthrough,Rinato,IntuitionIntuition误区：亲水导丝vs.疏水导丝

聚合物护套多聚物材质，遇水分子形成超滑的“果冻状”表面亲水涂层疏水涂层吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面抵制水分子形成“蜡状”表面易发胀断裂耐久更润滑触觉反馈好跟踪性好操控性好聚合物护套导丝（超滑导丝）易到达血管远端，但也容易进入内膜下，造成夹层误区：亲水导丝vs.疏水导丝

软导丝反复粗暴操作也可能产生夹层！硬导丝通过钙化、扭曲病变时损伤、刺破血管壁CTO病变，导丝易进入内膜下造成夹层指引导丝致夹层产生的原因

夹层处理的指引导丝操作要点

夹层处理应选用头端柔软，操控性好的导丝，避免使用超滑导丝，例如Whisper，PT，Pilot等系列考虑夹层形成后的形态，塑形并操作指引导丝避开夹层近端入口塑形角度建议在60°以上，甚至接近90°如果不能确认夹层形成特点：快速旋转、缓慢推进，适时后退调整夹层处理的常用方法

低压力球囊再扩张抵压力、较长时间球囊再扩张（<4atm，2-3min），闭合撕裂内膜；近年已较少使用冠脉支架最好的措施紧急CABG无法置入支架，血流动力学不稳定，尤其是多支冠脉病变发生严重内膜撕裂夹层处理的常用方法

导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症

病例三病例三穿孔及血管破裂处理的常用方法

球囊封堵心包穿刺术覆膜支架封堵分支血管导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症

回旋支中段闭塞，OM开口狭窄左冠给右冠逆向供血病例四：右冠CTO导丝断裂

右冠中段CTO，断端呈鼠尾状病例四：右冠CTO导丝断裂

6FJR4.0，PT2MS不能通过闭塞段用力推送并持续旋转导丝，头部出现明显弯曲病例四：右冠CTO导丝断裂

不能确认导丝是否到达远端血管真腔回撤PT2MS困难，左右旋转缓慢退出后发现头端导丝断裂病例四：右冠CTO导丝断裂

Miracle6,1.5x20mmBalloon支撑通过闭塞段，不能确认是否进入真腔；断裂导丝头端进入右冠分支血管病例四：右冠CTO导丝断裂

不同体位造影，确认M6进入夹层病例四：右冠CTO导丝断裂

M6撤出闭塞段，局部造影剂无外漏和残留病例四：右冠CTO导丝断裂

重新进入M6，+M3x1，仍不能找到真腔病例四：右冠CTO导丝断裂

更换AL1.0，M6仍不能通过闭塞段到达远端血管真腔病例四：右冠CTO导丝断裂

保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引导管，回抽第二次时将断裂的导丝残端吸入到指引导管内病例四：右冠CTO导丝断裂

保持注射器负压，一同撤出GC及M6病例四：右冠CTO导丝断裂

导丝断裂处理的常用方法

如果断裂的导丝头端能够随血流移动时，可采用深插指引导管并负压回吸的方法将其吸出如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症

男性，41岁，1个月前在当地医院诊断急性下壁心肌梗死，予以溶栓治疗，目前仍有活动中胸部不适感觉左冠状动脉大致正常，RCAII段有一严重狭窄，远端未显影病例五

深插导管致指引导丝被甩出

6FJR4.0，Runthrough，2.5mm×15mmBalloonStent病例五

深插导管致指引导丝被甩出

将导丝调整至PDA并进行球囊扩张病例五

深插导管致指引导丝被甩出

深插指引导管，GC和