自主呼吸试及气囊漏气试验综述

自主呼吸试验/气囊漏气试验

呼吸内科袁静

自主呼吸试验

(spontaneousbreathingtrial,SBT)

运用T管或低水平支持的自主呼吸模式通过短时间的动态观察评价患者能否耐受自主呼吸判断有创机械通气患者能否撤机

自主呼吸试验

插管上机＞24h病情相对稳定试验前评估应用时机满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验各项条件应采取个体化原那么评估试验前评估试验方式

T管试验低水平〔5cmH2O〕CPAP低水平〔5-8cmH2O〕PSV----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.T管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变完全自主呼吸试验成功者重插率较低低水平CPAP通气模式:CPAP气道内正压:5cmH2OFiO2维持不变低水平PSV通气模式:PSV压力支持水平:5~8cmH2O根据人工气道管径、长度选择FiO2、PEEP维持不变带机方式VST管低水平PSV与CPAP属于带机试验方式带机方式操作简便无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可带机方式平安性较T管高带机方式能以较快的速度返回试验前模式带机方式判断准确、及时试验时间选择一般选择上午进行文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异目前普遍采用30min作为常规试验持续时间----机械通气临床应用指南〔2006〕—中华医学会重症医学分会

监测与评价持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标规定时间内无异常指标出现试验成功某项指标出现异常并持续一段时间〔30S-2min)试验失败HR、RR、BP、SpO2VT、血气分析主观感受

试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗面色苍白辅助呼吸肌参与客观指标PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHgpH＜7.32或较试验前增加＞0.07RR＞35次/分或较试验前增加50％HR＞140或较试验前增加20％SBP＞180mmHg或较试验前增加20％SBP＜90mmHgSBT试验结果的把握与处理试验成功立即撤机是否可以立即拔管？撤机≠拔管拔管成功的影响因素自主呼吸能力气道开放程度气囊漏气试验气道保护能力吞咽能力咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰评价痰量

吸痰次数＜1次/2时

估计量＜30ml/天5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1但无明显的咳嗽声响0咳嗽指导下，无咳嗽动作主动咳嗽能力3SBT试验结果的把握与处理试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBTSBT试验结果的把握与处理局部患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染根本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。NPPV在撤机过程中的作用过渡性应用SBT失败的COPD患者低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当预防性应用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部术后患者存在重新插管高危因素术后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056

SBT试验结果的评价及应用

撤机，保留人工气道纠正失败原因后每24小时行一次SBT

SBT

拔管失败

成功充分的呼吸支持，积极寻找失败原因气道评价未通过

通过有创机械通气是否超过24h?是否通过试验前评估是否行SBT?选择试验方式、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常?SBT成功，结合临床指导判撤机是是无是是第二天SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因有否SBT操作流程气囊漏气试验

〔cuffleaktest,CLT〕上气道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)

定义：由于声门水肿或大气道异物〔痰痂、肿瘤〕所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭拔管后喉部水肿的发生率：4.2~36.8%拔管后哮鸣音的发生率：3.5~30.2%如何判断/预测拔管后UAO直视:气管镜〔金标准〕喉部水肿，双侧声带几近完全接触间接判断伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH，etal.CritCareMed,2006,34:409–414.拔管后未发生UAO的患者DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊排空前气囊排空后拔管后发生UAO的患者气囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊漏气试验预测UAO气囊漏气试验(cuff-leaktest)是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。气囊漏气试验原理气囊漏气试验的操作充分去除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式〔VT10ml/kg〕监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持适宜气囊压恢复原来参数及模式试验结果评价定性评估：有或无定量评估：漏气量的大小绝对漏气量=VTI-VTE相对漏气量=(VTI—VTE)/VTI气囊排空后呼出潮气量的选择MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.气囊漏气量的计算绝对漏气量

650-210=440ml相对漏气量

(650-210)/650=67.7%Cuffleaktest阳性判断标准绝对漏气量<110ml相对漏气量<15%影响cuffleaktest的因素气管导管管径的粗细松开气囊后患者呛咳反射明显气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙……cuffleaktest病人选择不应常规应用于临床假阳性：肥胖，主气管病变实施cuffleaktest

拔管后易发生上气道阻塞的高危人群拔管后易发生UAO的高危因素儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径近期气道的损伤Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.Cuffleaktest阳性结果的处理无创正压通气：CPAP应用