房颤抗凝治疗患者中的心梗风险

LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26房颤抗凝治疗患者中的心梗风险房颤抗凝治疗患者中的心梗风险研究背景和目的研究背景VKA一直被用于房颤患者预防卒中，近来的卒中预防指南都推荐使用DOACs，其在疗效和安全性上都不劣效于VKA。此外有研究观察到房颤患者发生心梗的风险高，多达1/3患者会罹患心梗。RCT研究对DOACs相较VKA是否会显著增加或减少心梗风险并没有明确的结论，而且风险较高的老年人和体弱患者通常被临床研究排除在外。此外也缺乏对不同DOACs进行直接比较的疗效数据。目前关于DOACs和VKA用于预防心梗的疗效的循证证据是相互矛盾的。VKA：维生素K拮抗剂；RCT：随机对照试验；DOACs：直接口服抗凝剂；MI：心肌梗死LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26研究目的旨在评估房颤患者使用阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和VKA的相关MI风险。2房颤抗凝治疗患者中的心梗风险研究对象回顾性队列研究，纳入丹麦全国医疗注册数据库中31,739例房颤患者LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26DOACs：直接口服抗凝剂瓣膜性房颤年龄<30岁或>100岁5周内接受过全髋或全膝关节置换术慢性肾脏疾病（因为肾小球滤过率<15ml/min（达比加群<30ml/min）是DOACs的禁忌症）2013.1.1-2016.6.30期间首次住院或门诊诊断为房颤，并且首次使用口服抗凝剂的非瓣膜性房颤患者纳入标准排除标准3房颤抗凝治疗患者中的心梗风险研究设计首次使用口服抗凝剂的房颤患者2013.1.1-2016.6.30n=34,755共排除n=3,016瓣膜性房颤(n=805)年龄<30或>100岁(n=70)全髋或全膝关节置换术<5周(n=340)慢性肾脏疾病(n=1,801)研究人群n=31,739LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKAn=8,913(28%)阿哌沙班n=8,611(27%)达比加群n=7,377(23%)利伐沙班n=6,838(22%)主要终点：开始口服抗凝药治疗1年内首次心梗住院次要终点：心梗或全因死亡的复合终点VKA：维生素K拮抗剂；4房颤抗凝治疗患者中的心梗风险患者的基线特征LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA(n=8,913)阿哌沙班(n=8,611)达比加群(n=7,377)利伐沙班(n=6,838)P值男性5,232(58.7)4,226(49.1)4,102(55.6)3,490(51.0)<0.001年龄，岁73(66-81)76(68-84)72(65-80)74(67-83)<0.001合并症卒中1,151(12.9)1,753(20.4)1,051(14.2)1,141(16.7)<0.001心衰1,555(17.4)1,397(16.2)1,036(14.0)997(14.6)<0.001心梗928(10.4)635(7.4)523(7.1)407(6.0)<0.001缺血性心脏病2,234(25.1)1,783(20.7)1,438(19.5)1,293(18.9)<0.001PCI310(3.5)80(0.9)91(1.2)57(0.8)<0.001合并用药阿司匹林3,410(38.3)2,962(34.4)2,537(34.4)2,414(35.3)<0.001ADP受体拮抗剂908(10.2)1,013(11.8)648(8.8)714(10.4)<0.001双联抗血小板治疗420(4.7)285(3.3)228(3.1)213(3.1)<0.001CHA2DS2-VASc分值0858(9.6)427(5.0)624(8.5)372(5.4)1966(10.8)733(8.5)911(12.3)728(10.6)21,827(20.5)1,582(18.4)1,717(23.3)1,406(20.6)35,262(59.0)5,869(68.2)4,125(55.9)4,332(63.4)5房颤抗凝治疗患者中的心梗风险VKA

1.56%[1.33%-1.80%]阿哌沙班1.16%[0.94%-1.39%]达比加群1.20%[0.95%-1.47%]利伐沙班1.07%[0.83%-1.32%]1年心梗标准化绝对风险开始口服抗凝治疗后时间(月)标准化绝对风险(%)VKA：维生素K拮抗剂；DOACs：直接口服抗凝剂VKA的1年心梗标准化绝对风险最高(1.56%)，DOACs最低（阿哌沙班1.16%,达比加群1.20%,利伐沙班1.07%）LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26主要终点：心梗风险阿哌沙班达比加群利伐沙班VKA6房颤抗凝治疗患者中的心梗风险LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA：维生素K拮抗剂；DOACs：直接口服抗凝剂；HR：风险比1年标准化绝对风险1年心梗风险的COX回归分析风险差值[95%CI]1年标准化绝对风险[95%CI]心梗VKA阿哌沙班达比加群利伐沙班达比加群vs.阿哌沙班利伐沙班vs.阿哌沙班利伐沙班vs.达比加群风险差值[95%CI]HR[95%CI]心梗VKA阿哌沙班达比加群利伐沙班达比加群vs.阿哌沙班利伐沙班vs.阿哌沙班利伐沙班vs.达比加群HR[95%CI]主要终点：心梗风险与VKA相比，所有DOACs均显著降低心梗风险，但DOACs组间无显著差异7房颤抗凝治疗患者中的心梗风险主要终点：心梗风险8LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA：维生素K拮抗剂开始口服抗凝治疗后时间(月)标准化绝对风险(%)1年无心梗生存的标准化绝对风险达比加群的标准化绝对无心梗生存率最高，VKA和利伐沙班最低阿哌沙班达比加群利伐沙班VKA房颤抗凝治疗患者中的心梗风险次要终点：心梗或死亡的复合终点LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26心梗或死亡VKA阿哌沙班达比加群利伐沙班达比加群vs.阿哌沙班利伐沙班vs.阿哌沙班利伐沙班vs.达比加群HR[95%CI]HR[95%CI]VKA：维生素K拮抗剂；DOACs：直接口服抗凝剂；HR：风险比1年心梗或全因死亡的COX回归分析与VKA相比，阿哌沙班、达比加群均显著降低心梗/死亡风险，利伐沙班与VKA无显著差异；所有DOACs中，达比加群更优9房颤抗凝治疗患者中的心梗风险标准化绝对风险(%)LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA：维生素K拮抗剂次要终点：心血管死亡和心梗的复合终点利伐沙班心血管死亡和心梗的风险较VKA无显著差异（p=0.512）利伐沙班心血管死亡和心梗的风险显著高于阿哌沙班和达比加群（p<0.001）10房颤抗凝治疗患者中的心梗风险敏感性分析3年随访是否ASA治疗不同剂量DOACs高/低风险患者LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26随访期延长至3年观察到的心梗风险及不同亚组中观察到的1年心梗标准化绝对风险和主要终点结果保持一致。高风险:

既往有缺血性心脏病/PCI，使用ADP抑制剂或ASA治疗低风险:既往无缺血性心脏病/PCI，未使用ADP抑制剂或ASA治疗11房颤抗凝治疗患者中的心梗风险讨论010203本研究是最大的回顾性队列研究之一，主要优势是样本量大且使用可靠的丹麦健保数据库，评估真实世界中房颤患者的心梗风险，并可纳入被传统RCT排除的相关亚组进行敏感性分析。研究观察到使用VKA患者的心梗风险有所增加，这可能与VKA抑制基质Gla蛋白(一种钙化抑制因子)、增加血管钙化和动脉粥样硬化相关。LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA：维生素K拮抗剂；RCT：随机对照试验；DOACs：直接口服抗凝剂自RE-LY研究以来，达比加群和MI的相关性一直存在争议，尽管与VKA相比，并未发现MI的显著增加或减少。由于心梗并不是这些研究的主要终点，导致相关DOACs和心梗的研究结果可能反映的是合并症负担方面的差异或选择偏倚。12房颤抗凝治疗患者中的心梗风险总结LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-