8（高凤莉）护理管理-重点科室医院感染管理0324讲义

护理管理—

重点科室医院感染管理

北京协和医院高凤莉医院感染

病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染以及在院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

预防和控制医院感染是保障病人安全,提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作(马晓伟,2004).医院感染与医疗安全&美国,医源性感染成为第4位死因(Wentzel,1993),导致美年88000病人死亡(MMWR,2000);&WHO对14个国家55家医院患病率进行调查,平均8.7%住院病人发生感染(WHO,2000);&我国2005年163家医院现患率调查,多数在4%-6%;呼吸道56.78%;泌尿道11.1%切口8.63%;胃肠道5.71%医院感染与医院效率延长住院时间外科伤口感染延长8.2天产科手术延长3天整形外科延长19.8天(WHO,2002)泌尿系统感染延长1-4天医源性肺炎延长7-30天(Jarvis,2000)增加医疗费用美国每年因医院感染增加46亿美元(Jarvis,2000)中山医大一附院,湖南医大湘雅医院,福建省人民医院资料显示,平均每例感染病人延长住院时间15-18天,增加费用2400-3200不等.医院感染暴发事件1991.11某医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行,55人发病,23名死亡1992.9某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发,26人感染,10人死亡1993.3某医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染,10人死亡1993年某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染,15人死亡1998年某市妇儿医院发生166名产妇手术切口结核分枝杆菌感染.…...2008年西安交通大学附属医院新生儿死亡事件2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名产妇剖腹产伤口感染非结核性分枝杆菌……医院感染的危害个人家庭社会医疗机构卫生保健“截至5月8日10时，全国内地累计报告非典型肺炎病例4698例，累计治愈出院1529例，死亡224例。”中国大陆:Healthcareworker:996infectedcases，18.8%北京:InfectedHCWs399(12deaths)

医院安全管理

--保证病人,工作人员以及其他社会人群不受到医院的环境,设施,服务中的有害因素侵袭和影响.医院感染管理是医院安全管理的重要组成部分.

医院感染已严重影响了病人的诊疗安全,是对医院安全管理的重大挑战.

医院感染管理它需要由全体医生、护士、检验人员、后勤人员和医院行政人员共同参与的系统工程,医院感染控制工作成绩是现代化管理水平、医疗技术水平和服务质量的重要体现。护理工作是医院基础质量的体现和重要保障护士编制占机构总编制３０％－４０％护士工作岗位分散在医院各个部门护理工作涉及医院工作各个流程护理人员是医院感染管理的重要力量护理的工作目标：

为病人提供高质量的连续的护理服务，最大限度的促进病人康复，提高病人的健康水平。为病人提供２４小时不间断的照顾

护理工作质量和护士的专业技术水平护理技术操作病房管理,基础护理和重症护理,无菌操作和消毒隔离,器械消毒……

病人安全、医疗质量和医院工作效率

护理管理业务技术管理基础护理专科护理急救护理重症护理消毒隔离药品、医疗用品的管理护理文件管理……人员管理病室管理临床科室医院感染管理的重要环节诊疗环境管理医疗器械管理护理实践中的感染监测与预防医务人员手卫生医院环境的洁净

“病人和医务人员诊疗活动所处的空间、设备、人为的条件。”

９０％的微生物存在于“肉眼可见的灰尘”中，必需常规清洁．正确的清洁方法减少环境中细菌的数量，改善环境的质量。

水洗、机械去污和去污剂去污。医院有常规保养清洁及消毒的规定，并要求员工严格执行．环境清洁的原则一般的环境以清洁为主，如有血渍、体液、粪便等物污染，或其他特殊地点可加用消毒方法。

环境应定期清扫，随时保持环境清洁、干净。

清洁的程序遵循从洁到污的原则。清扫病人房间应先一般病人房间，后感染病人房间。

采用湿布拖把清洁，避免灰尘飞扬。

病人房间家具清洁做到一人一桌一巾。清扫时拖地时使用的水和拖把应注意更换和清洗。

水桶、拖布、抹布用后应洗净、晾干。

特殊感染的处理1.保障诊疗环境的洁净安全

门诊病房 监护室新生儿室急诊室手术室供应室内镜室

……

＊病人人群不同＊诊疗项目特点不同＊感染的发生和播散特点不同.维持病区洁净

减少通过环境传播感染诊疗环境的护理管理&建筑布局&三区划分&诊疗工作流程&人员流量&通风状况,水,废弃物…&清洁消毒隔离制度&感染爆发时的应急处理方案……目标:保持日常诊疗环境洁净当有污染或有感染播散的可能时,正确使用消毒灭菌方法,保持环境洁净,阻断传播.2.科室医疗器械清洁消毒与灭菌根据医用物品污染后可致感染的危险程度，将其分为三类：（1）高度危险物品凡要进入无菌的组织或器官内部的器材.例如，手术器械和用品、穿刺针、输血输液器材、导尿管和活体组织检查钳等。须经灭菌后才可使用。（2）中度危险物品凡和破损皮肤、粘膜相接触，而不进入无菌组织内的物品。例如，呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道等须高水平消毒；其它一些体温表等可采用中水平消毒。

（3）低度危险物品仅直接或间接接触完整皮肤的物品。包括生活卫生用品和病人生活环境中的物品，例如，便器、血压计袖带、床架等多数可就地清洗，必要时采用低水平消毒。医院消毒、灭菌的原则

（1）使用经卫生行政部门批准的消毒药、械。（2）根据医用物品感染危险性分类选择消毒、灭菌方法。（3）一切需高水平消毒或灭菌的医疗器材，需先彻底清洗，去除所有血渍、组织等有机物及残渣，这样才能达到消毒灭菌的效果。

(4)根据医用物品的性能选择适当的消毒灭菌方法。贯彻落实卫生部消毒供应中心三个规范协助供应室启动全面动回收科室内部复用医疗器械清洗、消毒、灭菌工作，减少安全隐患。“深圳妇儿医院事件”“宿县眼球事件”

&反省日常常规化的消毒灭菌工作存在的误区&及时掌握新技术,新产品&注意国内外消毒工作的动态&改进存在的问题,研讨推广先进合理的方法3.护理实践中的感染监测与预防监测？感染控制？感染预防？“大多数可以避免的院内感染…..起因于不恰当的病人照顾实践”RobertHaleyinSENICstudy,1985感染控制的新观念“零容忍”“零容忍”目标方向承诺态度文化“零容忍”是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。“零容忍”意味着发生了可预防HAIs不再是“可接受”的；仅仅低于国家平均感染水平并不足够好；“零容忍”不仅意味着降低“率”，更在于尽可能避免每个可预防HAIs案例的发生；SurveillanceInterventionICBundlesCost-beneficialIC医院感染管理的目标对医院感染的高发部位和高发人群进行目标监测，对感染病例的信息进行总结、分析，找出危险因素，提出控制措施，降低感染率。感染与控制感染控制调查中心静脉导管相关性感染的预防

国际感染控制联盟建议(IFIC,2004)尽可能减少不必要的穿刺操作者在穿刺前和维护过程中应手消毒最大限度使用屏障保护穿刺,维护,以及拔除导管过程中应使用无接触技术插管前彻底消毒穿刺部位中心静脉导管相关性感染的预防

国际感染控制联盟建议(IFIC,2004)妥善固定静脉输注通路,防止导管移位.无菌敷料保护穿刺部位定期更换敷,至少一周一次

置管部位覆料变潮、松动、污染或必需查看置管部位时应该更换.保持整个系统的密闭性.尽可能早的拔除导管.中心静脉导管相关性感染的预防

CDC－”中心静脉导管（包括PICC）感染预防措施”操作指南(2002)

--职工教育和培训教育宣传:对医务人员进行教育.宣传有关血管内装置的使用,插入方法,维护以及相感染控制的方法.培养专职人员:进行置管和导管的维护.专业人员指导监督负责插管的新手中心静脉导管相关性感染的预防

CDC－”中心静脉导管（包括PICC）感染预防措施”操作指南(2002)--监测导管相关性血液感染的发病率,趋势,病原体及其耐药性进行监测反省感染控制措施的有效性和薄弱环节不常规对病人和留置导管进行细菌监测.耐药菌监测与隔离控制每日查阅当日细菌室结果，对特殊耐药菌感染进行跟踪全耐药或耐亚胺培南鲍曼不动杆菌（CR-aba）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）全耐药或多重耐药绿脓杆菌（MDR-pan）耐万古霉素肠球菌（VRE）其他耐药菌多重耐药细菌登记的阳性结果共1000余次，主要对泛耐药鲍曼、绿脓、MRSA、VRE的检出情况进行追踪发现泛耐药菌感染病例尽早通知科室并督查隔离实施情况与细菌室合作，定期向重点科室进行反馈本科室以及全院耐药菌检出及药敏信息，指导合理用药。预防MRSA等耐药菌流行，建议采取以下措施： 工作人员做好标准防护措施： 病房管理应做到： 减少病人床位变换 减少不必要的工作人员频繁出入病人房间 及早发现病例，可以考虑对高危病人的筛检 将受到感染的病人进行隔离（单间、隔离病房、同种病人房间），尽量远离其他使用呼吸器、鼻胃管、留置导尿等病人 隔离期间，房间环境及物品擦拭消毒

特殊群体病人的感染预防和控制高龄老年病人新生儿大手术围术期病人免疫缺陷病人特殊感染病人准确评估发生医院感染的危险因素通过有效的护理措施积极预防感染发生一旦发生感染,及早进行病原学检查,明确感染严格执行隔离防护措施病人护理实践预防感染加强基础护理,预防常见部位医院感染发生

中心血管导管相关感染呼吸机相关肺炎尿管相关感染呼吸机相关性肺炎的预防

呼吸机的消毒

1、准备呼吸机备用管道2、呼吸机管道更换3、正确处理管道中冷凝水4、专业人员做终末消毒呼吸机相关性肺炎的预防

—体位的影响尿管相关感染的预防置管指征拔管的时机留置尿管的护理方法QMHinSeptember1985患病率调查泌尿道感染UGU病房11.5%ofpatientsAction措施：在病房重新回顾尿管安置的步骤，1986年1月感染率下降6.5%4.防止感染通过医护人员手传播

致病菌最常见的传播方式是通过手！

洗手是最有效的预防院内感染的措施

目标：除污除去沾在皮肤上的菌群减少迁移性菌群的传播手套不能替代洗手！手卫生现状：不容乐观！医务人员不同工作后检测发现：查房317.5cfu/cm3护理、治疗779.2cfu/cm3接触仪器设备1085.7cfu/cm3接触污衣1659.3cfu/cm3清洁工102.3cfu/cm3手卫生现状：邱小文等，2001对广州四家医院81名医务人员接触病人后、洗手前暂居菌进行检测，发现：超标75例，92.59%其中68例带有致病菌，83.59%提高洗手遵从率“工作太忙,没时间洗手?”推荐酒精类手部消毒用品用于手部未见明显污迹的污染；合理安排护理工作流程,降低经手感染传播危险.

教育指导,巡查和反馈,设施上的管理,病人的教育,

工作环境中的提示以及树立范例医院感染的控制和预防是护理管理的重要组成部分1.本科室医院感染情形和感染危险因素有哪些？2.临床护理实践中的关键环节是哪些？3.护士隔离防护知识和在本科室及时有效实施？4.需要改进／改变的护理实践？提高护士参与度，降低医院感染建立和培养院感护士队伍及时获取医院感染的新证据和新指南转化复杂的感控指南转化为易行的护理实践规范有计划实施改变，确保改变实现多渠道鼓励护士参与感染控制设立专职感染护士提供临床护理服务对其他护理人员提供专科领域信息和建议开展本专科领域的护理研究,并