风险与危机管理

风险与危机管理

刘振华中国医院协会质量管理专委会常委

一、概论 医疗风险狭义的医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果；有人称其为“遭受损害的可能性”。这是美国对医疗风险的理解。广义的医疗风险由于中西方文化的差异，我认为应当包括医患双方可能面临的或已经发生的风险事件。一般是指已经发生了医疗目的之外的所有不良事件。如药物的不良反应，医疗中的误诊误治或差错事故、医患纠纷，及其它相关权益的损害的意外风险事件。风险与安全风险是影响安全的因素，安全是目标，风险是不安全的内容。风险与质量，预防风险是确保质量的内容与步骤。提高质量必先从预防风险入手。风险与危机，风险是危机的因素和前奏，风险是导致危机的结果，但并非唯一的结果。风险处理的好可以化险为夷，处理不好可以演变成危机。目前，风险复杂化是由于法学的介入的结果。风险与质量在医疗管理中，最重要的是提高医疗质量，而质量主要体现在病人的安全，尊重患者的权利，确保医疗过程安全而没有风险。因此，预防风险就是提高保障医疗质量的步骤和内容，预防住了风险也就抓住了医疗质量的根本。质量研究是告诉人们如何做，而风险研究是告诉哪些不能做，是在医疗过程中树立一个警示牌--告诫需要小心。客观现实医疗风险虽然是临床上早已存在的现实，由于临床医疗的实践性特点，只要有实践就可能有风险的发生。为什么以往没有象今天这样引起人们的重视？这其中既有医学的原因，也有社会学原因。医疗安全是从管理学的角度，仅作为一般性的要求引起注意，而医疗风险则是从患者、医务人员多个方面进行研究的。我们现在讨论的医疗风险是把它摆在一个大的系统当中，建立一个完整的理论体系，作为一个学科进行研究的。研究现状风险是医疗目的之外的一大组不良事件，即由此而引起的外延事件，包括事故差错、并发症、不良事件、后遗症、院内感染、医患纠纷等。从其本质上讲，性质大致相同，都是意外事件，结果一致，都会产生不满及纠纷，甚至涉嫌法律。因此，对于法院来讲都属于风险，目前的研究比较零乱，要想把它研究通，就要统一概念，把杂志的问题简单化。态度与观念转变安全科学的研究，使人们对风险有了新的更加符合客观实际的认识。旧观念先考虑责任，新观念则主张先找原因，防患于未然；旧的观念选择保守机密侧重于医疗界内部解决，而新观念侧重于开放式强调向其他行业学习；在判定责任时，旧观念侧重于追究个人责任而新观念侧重于追究指导者的责任，寻找发生的原因；旧观念主要从行为方面找原因，而新观念侧重于从管理体系上找缺陷；旧观念认为人不能出错，而新观念认为人皆会出错。因此，风险时常出现，关键在于预防，出现风险不纯是态度问题，重要的是方法和技巧。关于学科科学家钱学森认为，凡是复杂的问题都要应用系统论的方法，才能真正解决。医疗发风险也可以看作是一个复杂问题，因此要把它摆在一个大的系统中，把它作为一个学科进行研究。关于学科的定义：对某一学科及其分支领域的系统研究，称为学。列宁指出：对一个疑难问题的研究，如果不把它摆在一个学科的位置，就难以达到一定的高度；毛泽东也曾论述：当旧的理论体系无法解决新面临的矛盾时，必然要创立新的理论体系，于是一个新的学科就必然出现。关于学科的标准，费孝通是这样说的：一是研究内容是社会需要，二是有特定的研究方法；三是固定的内涵；四是代表性的理论专著；五是能够走向讲坛。二、正确认识风险

客观存在，随时发生现代医学，方法多了，风险也随之增加。文献统计，WHO报告加拿大、新西兰和英国等，10%的患者每年要遭受一次医疗不良事件。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死在医院。美、英两国为此每年分别付出290亿、60亿美元。我国医疗风险因技术失误占35%，忽略相关信息16%、不小心11%，没有严格规则9%，缺乏知识1%。据推算，我国每年有163万~700万起不同程度的风险事件。风险先于循证临床医学的市场化因素导致循证滞后于临床，新药品、设备的更新加快使许多新药尚未循证研究就在临床普及，所以，风险较以往增加。媒体的误导使病人和医务人员的选择更广阔，利益的驱使心理需求更复杂，导致乱用、重复应用和复合应用，所以风险有其复杂性和不可避免性。。医务人员风险增加

随着社会人群维权意识的增加，一些法内、法外的维权行为在医疗过程中频繁出现，导致医务人员面临着前所未有的风险和挑战，2006年全国被打伤医务人员5500人，2007年达8600人，全国有记录的死亡医务人员10名，并且都是高级职称。国外医务人员承担的风险，澳大利亚公立和私立医院的医务人员受患者殴打攻击的占年5%，而护士64%在四周内经历过激烈的冲突事件，3/4的护士在过去一年中受过激烈的冲突；因此，随着医患双方的维权行为，吸引了更多的人群加入其中，引起了社会的普遍关注，成为社会不安定、不和谐的因素之一。预防是责任凡事预则立，“不治已病治未病”是祖国医学精髓，预防的理念高于治疗，我们把预防的理念用于医疗风险也是最高明的方法，是唯一的捷径，无论多么好的处理也莫过于预防。因为预防可以避免发生，有了预防的理念，就可以及时发现问题。把风险降低到最低限度，即使出现了风险，也可以及时地进行控制。在今天医疗环境不佳的情况下，预防的理念仍然具有重要的价值。风险种类如果从临床过程来看风险主要集中在：一是诊断，诊断明确，风险下降；反之风险增加。二是临床用药占风险的38%。三是侵入性医疗手术及预后，占风险的5%。但投诉争议占23%。四是人为的差错事故。而这四者都有其固有的规律性，要预防风险就要遵循其规律，只要掌握其规律就能够把风险降低到最低。性质与特点医疗风险是发生在医疗过程之中，或医疗行为造成的医疗目的之外的风险事件，它不是单纯相对于患者而言的，医患双方共同承担着风险，它是医患双方都不乐意看到，而是双方都期待避免的事件。

1、发生突然，难以预料；2、逐步进展，发展方向不好控制；3、原因复杂，一时难以捉摸；4、不断累加，恶性循环；5、搀杂了情感和情绪因素；6、发生原因复杂而难以评价；（广泛而缺乏规律，缺少统一的标准，虽然可防但无具体措施应对）7、法律与责任难以界定三、诊断中的风险预防临床比设备更重要近年来无论是设备和医疗质量都有了较大的进步，但是医患关系却恶化了。值得思考！无论大医院、小医院普遍存在着重设备轻临床的现象。这是费用增加、信任降低的主要原因。有位英国医生（Hampton）做了这样一个实验：评价望闻问切、叩触视听与设备检查哪一项重要。先让医生阅读基层医生的诊断和病历资料、然后询问病史、再行体格检查和设备检查，结果，87个病例诊断与基层医生相同的有37例；询问病史后改变诊断的34例；而设备检查做出最后诊断的也只有7例。说明，体格检查和设备检查只能查出有阳性体症的病情，而绝大多数患者在就诊时是查不出阳性体症的。勿固守专科,需系统思维

现代医学分科越来越细，这虽然有利于使医生集中精力研究专科疾病，但是在诊断和治疗疾病时，任何局部疾病都无法脱离与整体的密切联系，机体各系统之间既独立又统一，彼此之间相互作用、相互依存才能维持其生命活动。而专科医生长期把主要精力集中在某一系统的特殊规律，从而会养成一种固守局部、忽视整体的思维方法。这是专科医生容易误诊的主要原因（破伤风）。无论专科经验多么丰富，也不能忽视人是一个功能复杂的整体，局部疾病可以出现全身表现，而全身疾病可以以某一特殊的症状出现在临床。勿迷信仪器,需多方审视

科学技术的发展，各种先进的检查手段已经成了临床诊断的必备，但是任何先进设备都仅仅是医生认识器官的延伸。另外，设备是由人来操纵的，先进的设备在提高诊断率的同时，又带来了一些新的误诊因素。设备有自己独特的优势，也存在着固有的不足，如X线下的肺癌、结核球、炎性假瘤几乎难以分辨，B超对肝内胆管、结石的诊断率为80％，对总胆管结石仅为60％。病理诊断被称为诊断法官，胃黏膜上皮异常增生,不同专家可以相差40%，而同一批专家不同时间相差29%。因此，无论设备多么先进，传统的望闻问切、叩触视听不能废弃。勿思维定势,需动态观察

定势是一个心理学上的概念，或者称为“心向”，是指人们在认识事物时由一定的心理活动所形成的某种状态，影响或决定本类的后续心理活动的趋势，或形成的现象，它可以使人们按照一种固定不变的心理活动所形成的某种准备状态去影响和决定同类后继的心理活动，而表现出趋向性和专注性。形成的原因是多方面的：如某种反复接触相同的疾病现象、以往的经验、所崇拜的学术观点、注意力等。（某女，医生家属）勿拘泥于现象,需深入本质事物的现象在很大程度上反映事物的本质，医生对疾病的诊断首先是通过疾病现象来分析研究而捕捉本质，但是在许多情况下，同类现象可以是多种疾病的表现，现象还可以以假象的方式呈现在医生面前。临床上最先感知到的现象往往并非疾病的本质。本质是相对稳定的，现象则是流动的，容易变化的，现象露于外，容易被人感知到，而本质藏于内，需要分析判断才能够正确把握。假象也是一种现象，它是本质在特殊条件下的一种反面表现，是由本质派生出来的自身的对立物。以结肠癌为例，误诊率在76.15％，60％的患者在就诊前，症状在半年以上，仅有20％的患者在出现症状三个月内就诊，而大多数被误诊为其它疾病，主要是拘泥于现象造成的。在急腹症误诊原因中，对症状体征分析不准确的占44.88％，而症状体征不典型的占17.95％。实际上都是拘泥于现象造成的。勿满足于已知,需溯本穷源

在临床上，许多复杂的疾病现象、不典型的症状体征、缺乏特殊意义的化验结果，象幽深的迷宫一样使人困惑，是诊断的障碍。但是，还有一种被人们忽视的障碍，那就是已经发现的典型的症状体征，如视网膜水肿，肺部的局限性炎症，外伤时的某一处明显的外伤。这些常常使人们因此而满足，不再深究而导致了漏诊，有时所漏掉的可能就是疾病的本质，而发现的仅是间接的现象（某胸部枪伤）。勿对号入座,需勤于思考

临床误诊有一个很大的特点，就是没经验的青年医生可以因为缺乏经验用对号入座的方式诊断疾病而误诊；而经验丰富的老医生，也可以因为经验而误诊；缺乏设备的医院可以因为设备少误诊；而设备多的医院又可以因为完全依赖设备而误诊。诸如这些，在思维方法上都是完全依赖经验造成的，所以，临床上要避免误诊主要是靠思考，面对每一个病人，都应该独立、系统地再思考，无论症状、体征多么地相似，也不能盲目地重复以往的经验。关注非典型诊断学上为我们提供的多位典型症状，而典型症状多数都是晚期症状，临床上，就要善于抓住非典型症状。如一过性的眩晕，突发的头疼，凌晨的牙疼。急性胸疼占内科急诊的5--20%，三级医院约占20--30%，而3%诊为非心源性胸疼的患者在30天内发生心源性事件。而诊断为不稳定性心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高性心梗有部分患者证实是主动脉夹层、肺动脉栓塞、自发性气胸。隐私性疾病如某女性患者，因会阴疾病行激光治疗，10天后病人感觉到局部出现奇臭，并感周身不适，到妇科求治，并提供了有关的病史，但未得到有效的处理。一周后患者感觉张口困难，到第二家医院就诊，先到耳鼻咽喉科检查，无异常发现，后转到口腔科，口腔科以张口困难无法作口腔内检查为由，未作详细检查。后来患者到中医院求治，经用针炙治疗，仍无效，于是又到第四家医院求治。在该院先后经内科、神经科、鼻科、口腔科检查，均结论为“未发现本科疾病”。病人只好再求治于第五家医院，经内科、妇科检查，未得出正确诊断。这时病情进一步恶化，患者又回到原来第一次就诊的医院。此时患者牙关紧闭，颈项强直，角弓反张，传染科医生会诊确诊为破伤风。由于拖延过久，医治无效死亡。特殊人群特殊人群的特殊疾病，由于忽略了它的特殊性，常易导致风险，如中学生的宫外孕，未婚女性的宫外孕，自行人工流产或催产。因隐瞒病史贻误时机。另外，领导干部医院常给以特殊的照顾而省略程序，省略有关检查，及熟人、朋友的疾病都容易因省略程序而导致风险的发生。四、医疗意外

性质与特点医疗意外是指医务人员在对患者诊断治疗过程中，医务人员虽然是按照常规操作，并未违反有关法规及医疗操作的常规规定。但由于对疾病认识的不完备和疾病本身的复杂性，出现了原来预想不到或无法抗拒的特殊情况，并导致了不良的后果一是发生了不良后果。二是虽然患者出现了不良后果，但并非医务人员由于技术的不熟练或技术能力达不到造成的。而完全是由于疾病的特殊情况和意想不到的原因造成的。三是所谓意外是指预先没有预想到缺乏应有的心理准备。四是意外一旦发生，大多数后果比较严重。常见的类型猝死、高敏体质、青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征、严重并发症，如肺栓塞、血栓形成、院内自杀、爆发性院内感染、婴儿错抱与丢失当事科室分类统计

3233医患纠纷医患纠纷是目前医院风险管理中的重要内容，几乎所有的危机事件都与纠纷有关。从总体上看，引起纠纷的原因30%是事故差错，30%是对服务的不满意和经济原因，30%是没有医疗问题，属于利益冲突。30%发生在熟人和朋友，30%是同行因素，30%败诉是由于病历。多数危机事件是由于早期处理的被动和不及时。五、侵入性医疗风险侵入性医疗检查，如腔镜和造影；医疗有手术、介入、麻醉等。这些都是风险集中好发的环节，但又是不可缺少的临床方法。风险主要是并发症、意外情况。如心脏骤停、麻醉意外、手术损伤或部位差错事故、大出血等。预防这些风险主要从如下几个方面入手：差错事故侵入性医疗使医生利用合法手段对患者实施的侵入性医疗手段，有较强的针对性，一旦患者病变部位、实施方法发生错误，都会导致严重的后果。多见于差错事故，近年来，类似的事件时有发生。发生原因统计38主要当事人职务职称统计39麻醉意外风险临床上，无论是大小手术，都需要麻醉。麻醉意外是手术的最大风险之一,国外因麻醉意外的诉讼占整个医疗诉讼的3--10%。我国虽没有详尽的统计，但时有发生。在麻醉意外中，一是麻药过量、中毒；二是过敏，过敏约占1--2万分之一，有药物性和其它术中接触的物品（如橡胶）。对待过敏，关键是及时发现、抢救正确,目前对过敏性休克，抢救的正确率仅50%；三是术前未严格落实医嘱,因进食而引起的窒息。简化程序实践证明，有些事故差错是由于简化程序所致，特别是熟人、朋友、领导干部容易简化程序，热情而忽略规范。许多风险甚至差错事故都是没有按照程序造成的，所以无论是多么熟、关系多么密切，临床程序不能简化，特别是基本的程序如望闻问切，叩触视听，基本文字资料。（梁）

标准与流程对某些专科的常见病和发展快、愈后差的疾病，必须按照经过循证证明是最有效的方法，制定标准化的流程。并严格落实。只有这样，才能保障效果，避免风险。如脑缺血性脑卒中，急诊医生每年有两次相关的培训，有书面的流程，确诊后第一步是肘正中静脉输液，生理盐水每秒10ml，第二步服阿司匹林，专科医生必须在15分钟内看病人，2小时内外科会诊，20~25min做完CT，45min有生化报告。60min内做完全部治疗。只要保障了过程，就能够保障效果。治疗方案要抓住核心的有效方案。规范与统一规范与统一的标准是质量的基本保证，也是预防风险的基本方法。一是有章可循，二是多数人公认，三是避免随意性和主观性。在质量管理中，我们与国外发达国家的区别，主要表现在规范上。国外医院对同一种疾病的治疗方案相近或相同，我们则是五花八门。同一个科室，不同医生、不同小组，方案可能不同。这虽然与传统的中医师传家教有关，但是随意性强也是风险增加的主要因素之一。把握最佳时间窗许多风险的发生，是有预兆的，抓住了预兆及时处理，也许就能化险为夷；已经发生的风险如果能够在最佳时间内采取有效措施，也能转危为安，要求必须要抓住最佳的时间窗。心脏性猝死，80%为室颤所致，抢救的最好时间窗为3-5分钟。除颤每延迟1分钟，抢救成功率递减7-10%。同级别的医院中对心梗患者的抢救，死亡率从4.8--17.2%；尸体解剖证明，肺栓塞误诊率达67%，正确诊断率仅有8%，而如果未治疗死亡率可高达25－30%，而及时合理的治疗可降至2－8%。。

并发症提前设防

由于社会环境的变化，许多过去少有的并发症现在正急剧的增加，如：外科术后深静脉血栓，肺栓塞等。亚洲19个中心的407位患者调查显示：175位人工髋关节置换术患者，136位人工膝关节置换术患者，以及96位髋部骨折手术患者，其中278位患者（77.6%）术后接受静脉造影，发现128位患者（42.3%）发生了深静脉血栓。国内未预防组为30.08%，预防组则降至了11.8%。普外手术并发率20%以上。内科重症监护病人深静脉血栓发生率29--33%，如果及时预防则可以大幅度下降。关注特殊人格一是特殊型人格，攻击型人格。文献报告我国有13%的人有不同程度的心理异常，其中有一部分是攻击性人格，心理障碍的人仅有20%~30%去看心理门诊，而70~80%的都到综合医院专科门诊，所以说，在综合医院里的患者有25~40%有不同程度的心理异常。二是反社会人格障碍。与隐私有关的疾病。避免低级失误低级失误是指本应避免而发生的不良事件。如小的操作出现严重后果，或者本来应该避免的而因为麻痹大意或不留心而发生。使患者家属、社会都不接受，这称为低级错误。如某不孕症患者人工受精后怀孕，而在给这位孕妇治疗其他疾病时应用了孕妇禁用的抗生素，再如应用禁忌症的药物而出现了不良反应，或应用了过期失效的药物而因为没有查看说明书而未达到治疗效果或发生毒性等。低级失误1~5年医务人员占58%，6~10年占14.24%，11~15年占8.09%，16~20年占6.4%。关注人群

除了低级失误之外，还有高层次的事故差错，而临床实践证明，大的事故差错并不发生在青年人群，与低级失误发生的人群相反。大的事故差错常常发生在高年资有一定经验的副高、正高人群。文献报告，事故差错医师占12.9%，主治医占10%，副主任和主任医师医师占72%（广东）；宁夏的报告也与上述统计相吻合。副主任医师涉嫌死亡纠纷占43.5%，主任医师占30.7%，主治医师和医师各占12.9%。六、风险与危机管理提高防控意识任何风险的发生都有其固有规律，领导者正确认识风险发生的客观必，掌握其特点和规律，从科学方法、认识论方面入手，进行结合实践的继续教育，是提高全员的防控意识，是最好的预防。人们常说研究型、学习型的医院学什么？就是要结合临床经常遇到的新发生的有待解决的问题，把研究成果变成指导工作的理论和方法。建立防控机制根据风险发生的特点规律，提出有针对性的措施，建立完整的防控机制是防控的关键。主要包括：制度的建立和落实、建立制度是为了规范行为，规范行为的目的是让全员养成一种严谨、科学的工作习惯。制度并非越多越好，制度关键在于落实。为了落实制度，就要建立一整套的监测与评估体系。目的也是保证制度的落实。未动先知（止）凡事都会有预兆，有一个孕育的过程，有其特定的目的，医患纠纷也是如此。最好的处理方法莫过于不发生或消灭在萌芽状态，“风止于未动之时”。这需要：一是应有的警惕性；二是对事情的真实面目要做到心中有数；三是对患者的目的应有充份的了解。这里主要指的是一线医疗人员，经治医生、护士长、科主任。其基本方法是敏感察觉、充分理解、合理疏导、心中有数。弄清真相无论患者提出的纠纷有无合理性，但都不能轻易的肯定和否定，既然已经提出必然有其理由，所以作为领导要处理好纠纷，在上述方法措施的基础上，要想方设法尽快的弄清事物的真象，只有弄清了真象，分清了是非，才可能找到合理的解决方法。以情动人提出以情动人，鉴于如下理由：一、30％的纠纷来于服务态度；二、经济原因占40％；三、医疗事故差错占25％；四、其它原因有5％。从上述原因来看80％是可以通过医患之间的沟通和理解来解决的，如果再加上25％的事故差错，通过技术性的解释得到对方的理解，那么大多数纠纷就可以得到圆满解决了。沉着应对

在目前的情况下，随时都有可能发生纠纷。但是就医务人员而言，最重要的就是沉着应对，自己不乱方寸，最常出现的问题是态度不冷静，解释不一致，口径不统一，相互推委埋怨和无原则的许愿。积极热情的处理，不是无原则的退让，更不是许愿，而是要在弄清事实的基础上按照科学的态度和条例的规定来分清是非；积极处理和接待纠纷与处理结果不是完全一致的，这其中既有科学性、原则性、又有艺术性。四个步骤纠纷一旦发生，作为医院，应立即采取以下四个步骤：封：立即封存有关文件，以防证据丢失，避免涂改伪造。小：尽最大限度地缩小范围，知道