本科急性上消化道出血定稿

急性上消化道出血的病因及处理

AcuteUpperGastrointestinalBleeding复习肝硬化肝硬化：多种原因，常见慢性、进行性、弥漫性肝病病理特点

◆广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化↓↓↓◆肝小叶结构破坏、假小叶形成↓↓↓◆肝逐渐变形、变硬1、病毒性肝炎:乙型最常见病因2.酒精中毒:每天摄入乙醇80g达10年以上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化饮酒的毫升数×0.79×酒精度数=乙醇的克数3.药物和化学毒物4.胆汁淤积持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积。5.肝静脉回流障碍慢性心衰、缩窄性心包炎肝长期淤血淤血性肝硬化肝细胞缺氧、坏死、结缔组织增生6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱、血吸虫病

◆临床表现代偿期

--症状轻,且无特异性--呈间歇性发作

--肝和脾轻度肿大

◆失代偿期

--肝功能减退--门静脉高压

（1）全身症状（2）消化系统症状（3）出血倾向、贫血（4）内分泌紊乱一、肝功能减退二、门静脉高压1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放3、腹水腹水的形成低蛋白血症淋巴液生成有效循环血量不足抗利尿激素醛固酮门静脉高压（1）上消化道出血最常见的并发症，常突然发生原因：食管胃底静脉曲张破裂

急性胃黏膜糜烂表现：呕血、黑便，出血性休克或诱发肝性脑病并发症(2)感染原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（3）肝性脑病

晚期肝硬化最严重的并发症，最常见的死亡原因（4）肝肾综合症（功能性肾衰竭）特征：少尿或无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症（5）原发性肝癌短期内肝迅速大持续性肝区疼痛腹水呈血性不明原因发热（6）电解质、酸碱平衡紊乱

低钠：摄入不足、利尿、放腹水

低钾、低氯：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮↑，可诱发肝性脑病治疗要点—原则代偿期：针对病因，加强一般治疗缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，改善肝功能抢救并发症.护理诊断减

体液过多

与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关

营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关

有感染的危险与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关

有皮肤完整性受损的危险

与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。上消化道出血

潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。

其他护理诊断健康指导1、帮助掌握本病有关知识和自我护理方法2、保证身心休息，注意生活规律3、注意皮肤保护、保暖和个人卫生，预防感染4、切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱5、按医生处方用药6、家属要理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。50～150／10万人群（英国）36～132／10万人群（中国）一、概述第一位是消化道出血性溃疡第二位是食管胃底静脉曲张再次为急性胃粘膜病变

住院死亡率分别为25%、18%、7%（美国）一、概述发病年龄高峰：30～90岁男性︰女性＝2︰1死亡率：4.7%消化道一、概述消化道出血的分类：按出血部位：临床以Treits（曲氏）韧带为界分上消化道出血和下消化道出血按出血性质：分为急性，慢性和小儿消化道出血。按出血量：短时间失血量>1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭--消化道大出血，死亡率高达10％。二、概念急性上消化道出血（AUGB）是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性大出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因及危险因素食管疾病胃、肠性疾病肝胆疾病全身性疾病三、病因及危险因素食管疾病：食管静脉曲张破裂食管异物食管炎（反流性、憩室炎）食管癌食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。食管疾病胃食管静脉曲张(GEV)(gastroesophagealvarices）约占急性上消化道出血的20%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率50%，1年的死亡率60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。胃底食管静脉曲张破裂出血

食管炎三、病因及危险因素胃肠性疾病：1.消化性溃疡、急慢性胃炎、胃手术后、肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、息肉等胃血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征（又称Dieulafoy病)

胃十二指肠溃疡胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病胃癌MAIT淋巴瘤

原发性胃粘膜相关组织淋巴瘤

三、病因及危险因素2.十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核、胃及十二指肠异位胰腺等。

三、病因及危险因素胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。三、病因及危险因素肝胆疾病感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。1.肝硬化、门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血，血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病,门静脉血栓形成，肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。三、病因及危险因素肝胆疾病2.胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎3.胆道出血：胆道结石、胆道蛔虫、胆管癌肝脏及胆道疾病引起的出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血三、病因及危险因素全身疾病1.血液系统疾病：血小板减少、弥散性血管内凝血、白血病、血友病、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝药过量、2.应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态。三、病因及危险因素出血相关因素疲惫精神紧张、压力饮食不当酗酒药物刺激：急性胃粘膜受损原因不明性上腹隐痛与厌食三、病因及危险因素病因很多，最常见：1.消化性溃疡（占50%）2.食管静脉曲张破裂出血占20%3.急性胃粘膜病变（占10%）4.胃肿瘤。上消化道出血病因

四.发病机制溃疡：侵蚀胃基底血管导致血管破裂胃溃疡出血：胃左、右动脉分支十二指肠溃疡出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支四.发病机制

食管胃底静脉曲张门脉压增高，凝血因子减少，血小板破坏增加，门脉高压性胃炎四.发病机制应激性溃疡：不完全清楚缺氧：应急状态下→儿茶酚胺↑→胃、十二指肠粘膜缺血

溃疡↓↑

胃酸胃蛋白酶活性↑

五、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五.临床表现

（一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便1.上消化道出血是否呕血取决于1）量：胃内存血大于300ml左右。2)部位：幽门以上部位。2.上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间：量小、时间长为咖啡色；

红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成

酸化正铁血红蛋（hematin）而致

量大、时间短为鲜红色。3.呕血后4小时即可出现黑便。血液从肠道排出时Hb经硫化物作用形成硫化

五.临床表现（二）全身症状：1.贫血和血象变化：1）量不大但反复或持续小量出血：头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。五.临床表现2）急性大量出血早期可无明显变化，3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血24小时后网织红细胞升高，4～7天可达5～10%2～5小时白细胞升高达10～20×109/L2～3天后恢复正常。五.临床表现2.周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，HR↑,，Bp↓，脉压小，收缩压＜70mmHg、口干，少尿，皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。失血量＞1/3循环血量可危及生命

五.临床表现临床表现与出血量之间的关系：程度

出血量

Hb

脉搏血压

尿量

主要症状

轻度

＜500

正常

正常正常

正常头晕畏寒

（10～15％）中度

800～1000

100～70

＞100

90～70／60～50

尿少口渴心悸

（20％）

眩晕晕厥重度

＞1500

＜70

＞120

＜70／50

少尿烦躁意识

（30％以上）

尿闭模糊昏迷

水肿

★幻灯片40（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）

3、发热：24小时后出现，T＜38.5Co，可持续3～5天

与体温调节中枢功能障碍有关当T＞39Co，应警惕伴发感染。五.临床表现4.氮质血症：①肠源性氮质血症-血液进入肠道②肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能衰竭，24～48小时达高峰，3～4天降致正常。五.临床表现五.临床表现

小结：消化道局部症状：恶心、呕血、黑便全身症状：前驱症状失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血六.评估（一）定性：确定是否上消化道出血

1.排除消化道以外的出血因素：

呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。

口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查

进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂或含铋剂的药物。2.判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血：提示上消化道出血血便：大多来自下消化道出血。六.评估判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史

出血先兆出血方式便血特点多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃中、下腹不适下坠,欲排大便

呕血伴柏油样便 便血,无呕血

柏油样便,稠或成形,

暗红或鲜红,稀多无血块不成形,大量出血时可有血块

(二）定量：出血量的估计粪便隐血试验阳性：每次消化道出血＞5～10ml黑便：每次出血量50～70ml呕血：胃内积血250ml全身症状：＞400ml循环衰竭：＞1000ml★临床表现与出血量之间的关系：六.评估（三）定因：确定出血的原因。

1、临床表现及实验室检查

2、胃镜：是AUGB的首选检查方法，阳性率达80-90%，并可止血3、X线检查：钡餐准确率达70-90%4、其他：如DSA，SPECT等。六.评估（四）出血是否停止的判断：

下列情况提示出血未停或再出血：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；出血1000ml：黑便1-3天，隐血1周出血2000ml：黑便4-5天，隐血2周2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或好转后又恶化六.评估3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。（四）出血是否停止的判断：七.处理上消化道大出血病情危急、变化快，必须争分夺秒，采取积极有效的急救措施。七.处理1．病情观察

严密监测病情变化卧位休息保持安静保持呼吸道通畅避免呕血时引起窒息七.处理2．抗休克（液体复苏）

建立大口径静脉通道，尽快补充血容量。有输血指征时应立即配血：CVC、PICCP＞120次/min，RBC＜3×1012/L,Hb＜70g/L,收缩压＜90mmHg.输血、右旋糖酐或其它血浆代用品生理盐水、林格氏液。七、处理

3．提高胃内pH值控制出血

常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。七、处理4．冰盐水洗胃法

通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、处理5．内镜止血

局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高渗盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；5．内镜止血凝固止血法：

YAG激光、微波、热探头和高频电凝机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。七、处理6.三（四）腔二囊管压迫止血七、处理6．三（四）腔二囊管压迫止血

适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足。胃囊充气200-300ml，内压50-70mmHg食管囊充气100-150ml内压30～40mmHg三（四）腔二囊管压迫止血原则1.各管分别标示，插管前检查各管及气囊2.先压迫胃底，若不能止血，再压迫食管3.牵拉固定要确切；4.留置时间24-72h，每12h放气囊10-20分钟；拔管前先放空食管囊，再放胃囊，并观察12-24h，无出血可拔管5.定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。6.食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。三（四）腔二囊管压迫止血护理1.体位，抬高床头15-30度2.安静