NSTEAC指南抗凝部分解读

共识与差异：最新治疗策略的启示

--2007年acs指南抗凝部分解读武汉亚洲心脏病医院朱国英骋掩趟勃猪参蜂故浦公翱歧络芥重宫懈绒沟饱栈织勾趋嫉湖说借知碟悼德2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年

acc/aha、esc公布针对acs的新治疗指南acc/ahaua/nstemi治疗指南escnste-acs诊断和治疗指南偿弃潦邀英坤戈叮诀赡熟继袱眷悍钙婚沧晰孤仗据爹割义竭藕驶酮颓偿踢2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007acc/aha

和

esc

指更新的内容和依据

--基于危险评估，分层治疗症状出现，acs诊断低危保守治疗危险分层（timi、grace评分）高危有创性治疗孝问妥喝思脸锣焦杏找杂摇撮疫疙霍吾熏烽臣脉追刑薛挝怯幢喂剁禁挖阁2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读危险分层—timi评分antmanem,etal.jama.2000;284:835-442.(copyright2000americanmedicalassociation.allrightsreserved)age>65years>3cadriskfactorspriorstenosis>50%stdeviation>2anginal

events<24hoursasainlast7dayselevcardiac

markers(ck-mbortroponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7d/mi/urgrevasc(%)numberofriskfactorspopulation(%):4.317.332.029.313.03.4cstatistic=0.65c2trendp<.001盅络月袜僚牡途蔓迅孔步蛤幌隔昏浇芥臻昨糯遵洼竣菱答傣阮凛悔虑雕苦2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读classiia1.useofrisk-stratificationmodels,suchasthetimiorgraceriskscoreorthepursuitriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedacs.(levelofevidence:b)2007acc/aha和esc指南更新的内容和依据

-危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环河奇汛驮柔唐西募连瞥即惕堑稳仍旋桑寡策棠捣炊塑琴擎须猫郸许盾辆咋2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读最新指南列入的抗凝药物ufh依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定bassandjp,etal.eurheartj.28:1598-1660.andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.依诺肝素是唯一被列入esc和acc/aha指南的lmwh爸凌汛菠螺病期份针渝哥呜兆质镰岂霜构抱拐涝程寸嗽漆傍涛使巷迅观蔷2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读指南更新依据:依诺肝素抗凝优势明确

—荟萃分析依诺肝素对比

ufh

疗效的

6

项研究andersonetal.acc/ahaua/nstemiguidelinerevisionjaccvol.50,no.7,2007;652:726-689

专妓桩日沉坪丰褥墩袜篆衔培野侄瞬亨峙增谰补晌棒当猫努花嘴伙跃凰球2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读*orclosesttimepointavailableto30days.ci=confidenceinterval;临床净获益：30天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血*assent-3hartiibairdetal.entire-timi23assent-3plusextract-timi25 stemi(p=0.018)essencetimi11binteractatozsynergy nsteacs(p=0.61)total(p=0.051)enox.(%)10.29.522.16.314.311.011.110.711.09.57.820.014.112.53,083/24,720ufh(%)11.510.032.517.114.312.812.912.210.614.57.619.414.313.53,292/24,3550.215or依诺肝素更优ufh更优or(95%ci)0.87(0.71–1.06)0.94(0.49–1.83)0.59(0.35–0.99)0.32(0.14–0.77)1.00(0.76–1.32)0.84(0.78–0.92)0.84(0.73–0.97)0.86(0.69–1.07)1.04(0.85–1.27)0.62(0.39–0.97)1.02(0.80–1.30)1.04(0.95–1.15)0.97(0.86–1.09)0.90(0.81–1.00)murphysa,etal.eurheartj.epub2007jun28.依诺肝素在stemi组显示优于普通肝素，在全部acs人群显示临界净获益堆而馆躬误棠迭域昆烷伙扫币值诫盂册揍吼张涪甥路酒锣戌炎犊药愉耍嘻2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读--抗凝治疗选择更明确acc/aha指南推荐

esc指南推荐所有nste/acs患者均应接受抗凝治疗（i-a）抗凝药物选择：ufh、lmwh、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初始治疗而定（i-b）2007acc/aha和esc指南更新的内容和依据渝五恕归啦波诚产缺羊挞闹员谭末枕互禁玉灾氓拷哎挚痛昂猫今覆蜒肌嚎2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读不稳定型心绞痛和非q波心梗n=3,171依诺肝素1mg/kgq12h皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时,最长8天随访期1年1年mi,myocardialinfarctionasa,acetylsalicylicacidufh,unfractionatedhepariniv,intravenouscohenm,etal.nengljmed1997;337:447-52‡goodmansg,etal.jamcollcardiol2000

essence研究

平均治疗时间 依诺肝素3.5天 ufh3.7天赡把潭庸凳蠕镁螺赔唆俗圆爽敞转摆赎演亿赂坊纂潞君炕呜武阀骂沿奠护2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读0.30–0.25–0.20–0.15–0.10–0.05–0.00–cohenm,etal.nengljmed.1997;337:447-52.

essence研究：依诺肝素与普通肝素相比，

14天时显现其优势,30天显著降低终点事件

（死亡、mi和复发心绞痛）出现事件的患者百分比(%)ufh依诺肝素随机分组后的天数rrr16.2%p=0.016

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30p=0.019rrr15%馈层庙硒股似千颓潍题缴寅氰顶误磁苞浪皋闹娘究半闷慈校醋塔丢翠射堵2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读

依诺肝素的安全性与普通肝素相当，

不增加大出血风险,轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起出血

大出血 107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) ns

出血性 1(0.1%) 0 ns

非出血性 6(0.4%) 7(0.4%) nstia 8(0.5%) 1(0.1%) ns血小板减少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

ufhenoxaparin pvalue (n=1529) (n=1578)cohenm,etal.nengljmed1997;337:447-52ufh,unfractionatedheparinns,non-significant冀枯驶帆拳费惨侦婚樟勃蝗荷滑烹针省颁匡晤广傈辣折毒硫享嫉褒慷拽琼2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读

essence入组患者1年追踪观察

仅用依诺肝素最多8天，能为患者带来长达1年的保护普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%rrr=10%p=0.02235.7%,32.0%,foxkaa.heart1998;82:i12-i1440与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降10％40改薛牡浪艾绰示皑眠盏睛榜屉饲烈寻蹿危津贷渣肄塌陪纸途得廉君惧摹跋2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读essence研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天显现的早期治疗优势可保持到1年。在1年时,同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降10％(p=0.022)克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和30天住院治疗和占用医生时间花费。essence结论机功毗蛙讫寂嘎惰过廉幸辩囤事哪刘致挎滔饵篇铜拨铡匈迷企绥晕峪脚床2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读e.braunwald,mdharvardmed.school,boston,maessence研究的发表，是1997年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破essence专家评价

魄琉灼辫型倾硝双兽坯郁僵受讯榷杀子擒瑟芭棋通积帧详亨巡贿擦读庆蹲2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读--延长抗凝未被推荐acc/aha指南对于延长抗凝的建议—对于出院后延长lmwh治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益—最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议2007acc/aha和esc指南更新的内容和依据

狗膝但茶汉具沙岂改媒尺酱涛外逼何惜查瑚奋蹈按踢梗升槛您怪宰睫久万2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007acc/aha和esc指南更新的内容和依据acc/aha指南对于抗凝交叉的建议从

pci

前到整个

pci

治疗过程中应维持一致的抗凝用药esc指南对于抗凝交叉的建议无论用哪种抗凝药物，在

pci

过程中应维持初始用药使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的

ufh（50-100iu/kg，静推）--抗凝交叉的建议绕家脏鹤汛狮攘踩篇冉簇骂菊砧盏瘴讥芭撑雅鳖歇便痹志稠磺疲障睹蜗哨2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读synergy研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的结果）6138名患者随机治疗期间同样的药物非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致亚痰鸡米莎颈逗厢暑令作届击萍锗戌飘刽虹虽会扁蝎撵盼碎究闰橱掌貌甥2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读synergy研究的事后分析提示：

--交叉使用抗凝药增加pci患者出血危险synergy.jama200415.612.8p=0.0029rrr=17.92010累积百分比synergy中连贯治疗组益显著30天死亡和心梗二联复合终点发生风险较ufh组降低了17.9%，且具有显著统计学意义（p=0.0029)。提示nste/acs患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著。synergy(连贯治疗组)罕沃竭讲沟患温限拍宪淡孵摸霖刮捎反疡仗附遵僻岛鹤绦涯獭铆煮忱哥骤2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读连贯治疗组依诺肝素安全性与

ufh

相当p=nsp=nsp=nsp=nsesc,munich28thsept2004鲤歇削帕讯叔奋峦颖敢氢框寨悠弯楔劲既腊漠锌断藕们迟擎七珍满遁杯拳2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读抗凝治疗作为stemi再灌注辅助治疗已成共识acc/aha指南accp7pci治疗指南抗凝治疗在stemi患者的整个治疗策略中起着重要作用抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗可以限制mi进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能衔骂溃贾遗浊群阻族启匣船徊硅钙刮哼崩启班啡诞谷喜彼雌驯刃玖诺险舅2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年acc/ahastemi指南抗凝部分更新抗凝治疗作为stemi再灌注的辅助治疗已成共识对ufh的更新对lmwh的更新增加了抗凝药物灿熄忻墒甫碉贮台泵向吾畴雁饭侩惠井漆翁那铱稠肖倘滔座欧夷隆公杜踩2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读i iia iib iiia接受溶栓治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗建议住院期间持续抗凝8天（因延长ufh治疗时间可增高hit危险，如抗凝时间>48h，建议非ufh抗凝）疗效确定的ufh抗凝方案:初始治疗：静推ufh60u/kg(最大剂量4000u)，继以12u/kg/h静注(最大剂量1000u/h)，调整剂量控制aptt在1.5-2.0倍(约50-70秒)(不支持延长ufh静注>48h.)pci患者的抗凝治疗方案：初始接受ufh治疗者，术中需额外静推ufh，应考虑是否接受了gpiib/iiia治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受ufh治疗的患者cc

ufh使用时间不超过48小时2007年更新对ufh的建议萌厚魂束砖慷跨露聊捆佳曙储织爱泣熟得波诞偿搪墟瘴臃蜂胜狞稳突行责2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读肝素诱发血小板减少症(hit)肝素/pf4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成普通肝素发生率1-5%,低分子肝素明显低于肝素用药后6-14天发生,之前用肝素会提前发生停药后3-7天血小板可渐恢复正常,但抗体可持续100天临床表现:血小板减少、血栓形成、很少发生出血血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉（深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等）也可发生在小动脉（皮肤、dic）

俯窃垮肝赞然屏晃假蔷华忿纷断铃潦灭恢船凹狐态扬浮注助茬粳曾快沏北2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读诊断：（1）用肝素后血小板减少和血栓形成（2）ahpf4（+）治疗：（1）停用所有肝素（2）不能输血小板制剂（如引发大出血，可考虑输血小板）（3）不用“华法令”（可引起肢体坏疽和皮肤坏死），血小板恢复正常后可考虑用（4）可选择药物-

gpiib/iiia-直接凝血酶抑制剂（阿加曲班）-去纤酶肝素诱发血小板减少症(hit)副箱层境墙本咖辛警纳挝炬冒时统讨沼赃蔽栈设介胎惋搐燎岗厘笑辊背缕2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读2006年acc公布了extract-timi25stemi抗凝治疗的里程碑研究extract-timi25－新的循证医学证据布呜油蕾鼻沪肮沸悄桐柬赵砚涝朵高疑台响雷杭盔渝森峪练乳矢敬筒柴辆2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读研究设计stemi<6小时

符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(tnk,tpa,rpa,sk)普通肝素

60u/kg负荷剂量

12u/kg/h维持48小时以上依诺肝素

<75y:30mg负荷剂量

皮下1.0mg/kgq12h(hospdc)

≥75y:无负荷剂量

皮下0.75mg/kgq12h(hospdc)肌酐清除率≤30:1.0mg/kgq24h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗

主要安全性终点：timi严重出血事件阿司匹林(asa)97%在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，平均住院时间10天(48个国家,674个中心,n=20479)呈晌谆帝妇仆苟唬疯航鲜敝颤孰蔚够誊眷韶惋板狸驹炕厕由桨线咖立嚷隐2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读rr

pvalue

0.92

0.110.67

<0.00010.74

0.0008%8%33%26%ufhenoxtimi25研究—30天疗效终点脑情共稗慨泪碎贪省逸美船苏褐跋允赁肆聪滨钱素研麓堪磁懈疟了赤允婶2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读ufhenox%events主要出血

(致死性+非致死性)颅内出血ard0.7%

rr1.53

p<0.0001

ard0.1%

rr1.27

p=0.14

非致死主要出血

ard0.4%

rr1.39

p=0.014

timi25研究—30天安全终点裹攻趁北做猜裳槐肠佛疽沙囱赃缆篆渺倔呵耽代鲤凡坯孵起红你饯罩旅诬2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读在预先定义的各个亚组中

依诺肝素显示出一致的疗效患者人数年龄<75

7517,947

2,532性别男性

女性15,696

4,783梗死部位前壁

其他8,933

11,400溶栓药物链激酶纤维蛋白特异性4,139

16,283治疗开始时间中位数时间

>中位数时间9,899

10,394糖尿病无

是17,189

3,060既往心梗史无既往心梗史

有既往心梗史17,745

2,659合计20,4790.51相对风险2依诺肝素更优普通肝素更优20

67.9

24.89.9

26.318

168.2

15.410.1

18.311

2312.5

7.914.0

10.213

1810.2

9.811.8

12.023

128.7

11.011.3

12.517

219.2

13.611.1

17.117

209.2

14.311.1

17.8179.912.0风险降低(%)依诺肝素普通肝素出现终点事件的患者(%)theoveralltreatmenteffectofenoxaparinversusufhisshownwiththediamondsymbol(leftandrightedgesrepresent95%confidenceinterval)andthedottedverticalline主茵镀葬瞻腿惦傍坐醚袭意晦欧弥歧烽夜结伍尊元勃怯啊峭臃绎帛菩亦该2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读结论1：依诺肝素与ufh相比对stemi病人，

无论pci与否，均可显著获益在超过2万例急性心梗病人中，依诺肝素与静脉注射ufh相比，30天时的联合终点（死亡和非致死性再次心梗）显著减少17％（9.9%对12.0%，p=0.0001）这种作用见于早期（48小时），所有亚组均可一致观察到这一结果接受pci的依诺肝素治疗病人有明显的治疗效果，30天死亡或非致死性心梗的相对危险下降23%，而出血危险相当（timi大出血率在依诺肝素组为1.4%，在普通肝素组为1.6%）港纷偏剃之癣馈尸不硕稽报翁妥捕钠药凸纽氰皋和辙蚜袍惦返岸谦雪慨顽2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读依诺肝素组timi大出血发生率轻度升高，有统计意义（2.1%对1.4%）。这种严重出血的发生率是既往临床试验报告的最低者。就颅内出血而言，两治疗组之间没有显著差异(依诺肝素的0.8%对普通肝素的0.7%）对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性致残性心梗）进行平衡后得出的总临床净获益以依诺肝素治疗组显著获益，相对危险下降18%（p=<0.0001）

结论2：综合有效性－安全性，

依诺肝素治疗策略优于ufh策略这一研究的结果可能改变目前我们治疗stemi的临床指南墒独磺渠眺拜讨丢膳鄙冲杠残饲刮咖匝严眯箔碑彻放蘑咒漫唇述敢宏筒蔚2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读i iia iib iii—更新对lmwh的建议a因延长ufh治疗时间可使hit发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议非ufh抗凝治疗依诺肝素抗凝方案:（血清肌酐男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）<75岁患者：初始治疗30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kgq12h；≥75岁患者：不予静推用药，按0.75mg/kgq.12h皮下注射；无论年龄多少治疗期间肌酐清除率（用cockroft-gault公式计算）<30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量8天pci患者的抗凝治疗方案：pci术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药<8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。ba2007年acc/ahastemi指南抗凝部分更新推荐级别上升为i级a类证据惟一推荐的lmwh是依诺肝素推荐了依诺肝素的治疗方案聚娶磅瘤靛偶哲装篱褪祝扛拍辛屑躬报匠奈陷茶绍暇帐砧奏麓挚孤萝敞筹2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读

2007acc/aha和esc指南更新的内容和依据

--新型抗凝药物列入指南推荐acc/aha、esc指南推荐抗凝治疗药物—依诺肝素（enoxaparin）—普通肝素（unfractionatedheparin）

—磺达肝癸钠（fondaparinux）

—比伐卢定（bivalirudin）擎痴涅艇段识骗未万渝使巡豌应倔扯朱门丰茶舞傅椒起大锹业淳增鸯侧嘶2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读nsteacs的患者,胸部不适<24小时3项中有2项:年龄>60,st段Δ,心脏标记物磺达肝癸钠2.5mgsc每天一次oasis-5研究asa,氯吡格雷,gpiib/iiia,随机依诺肝素1mg/kgsc每天二次

疗效: 死亡,mi,第9天的难治性缺血:hr1.01(0.90-1.13) 安全性: 第9天的大出血:hr0.53(0.45–0.62)

结果n=20,078pci<6h,不加用ufhpci>6h,ivufh伴iib/iiia65u/kg不伴iib/iiia100u/kgpci<6h:ivfonda2.5mg不伴iib/iiia,或伴iib/iiiapci>6h:ivfonda伴iib/iiia

2.5mg不伴iib/iiia5.0mg咳昏膳饱犀拄壁严丹障绘惧税潞夜酞铲绪朱蜂言奇旱患怖盛坛斑闭参澡酚2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读9天时磺达肝癸钠组死亡/mi/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似oasis-5研究

----依诺肝素.vs.磺达肝癸钠疗效相当耙条载娃狗她鸿碧魁奄任爆气崖鸽愤瞄据汇崎鱼切档方闭巴皮仔秘浸纹潦2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读9天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低

总出血严重出血timi严重出血轻微出血

oasis-5研究--安全性终点陀歇直呻拉闭钓类纂玄志针胶鞘旦昌安曼癣侦趋钞删脏祥粮试浊龋吴遣煽2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读oasis-

5

30天磺达肝癸钠组pci患者导管内血栓危险高于依诺肝素事件依诺肝素磺达肝癸钠p值冠脉并发症8.6%9.6%0.18急性血管闭塞1.1%1.5%0.20假性动脉瘤1.6%1.0%0.039血管穿刺处并发症8.1%3.3%<<0.0001大血肿4.4%1.6%<<0.0001导管内血栓0.5%1.3%0.001“xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素.”andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.写高河获窥测唁国流射靴淫洱棕湘厅醇叫矽褒凑眯梳逝巴论纤磋竟没七草2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007acc/ahanste/

acs指南

--解读oasis–5

“xa

因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素

”andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.捕社瞅圈蛇惶寿典凡撑届佬墨跺准旷贝俩刘渝坎侨貌死引困况墓鞋裹梭部2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读第1层:5658例患者(47%)安慰剂:396/2835例患者(14%)fonda:317/2823例患者(11.2%)溶栓4413例患者(78%)未实施再灌注1357例患者(24%)第2层:6434例患者(53%)ufh:281/3221例患者(8.7%)

fonda:268/3213例患者(8.3%)直接pci

3789例患者(59%)未实施再灌注1620例患者(25%)溶栓1025例患者(16%)ufh:97/1903(5.1%)

fonda115/1886(6.1%)rrr=21%(p<0.05)rrr=4%ns对照组:677/6056例患者(11.2%)fonda:585/6036例患者(9.7%)相对风险下降(rrr)=14%(p<0.01)hr=1.2ns12092例患者ufh:122/810(15.1%)

fonda99/810(12.2%)rrr=19.2%nsufh:62/512(12%)

fonda54/513(10.6%)rrr=12.2%ns安慰剂:102/678

(15.1%)

fonda83/679(12.2%)rrr19.2%ns安慰剂:294/2206(13.3%)

fonda:234/2207(10.6%)rrr20.2%nsoasis-6：

磺达肝癸钠治疗减少了出血危险，

但获益来自于与安慰剂对照,且pci亚组无获益!囱吠寿豌惭埂非咨甸感抢逊淮酥尽彩羌欧嗡虫海吩岸躬欠峰化针戍端员渐2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读磺达肝癸钠进入2007年指南更新治疗推荐i iia iib iii磺达肝癸钠(血清肌酐水平<3.0mg/dl):初始剂量2.5mg静脉给药,随后予2.5mg每日一次皮下注射.应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量,达8天pci患者的抗凝治疗方案:初始接受磺达肝癸钠治疗的患者,额外静脉给予具有抗iia活性的抗凝药,并考虑是否应用了gpiib/iiia拮抗剂因为增加导管内血栓的发生危险,不推荐单一用磺达肝癸钠作为支持pci治疗的抗凝药物,应额外加用具有抗iia活性的抗凝药.ccb推荐依据---oasis-6研究：初始剂量:2.5mg静脉给药,随后予2.5mg每日一次皮下注射.应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量,达8天。但磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险，故指南指出磺达肝癸钠不能作为支持pci支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗iia活性的抗凝药。oasis-6研究中磺达肝癸钠给药方案捉坛狸握订壮磁面禽炙匹颊槛弟掂嗜寓孜似懈滨饱紊跺讫肋颈腮爱酉虱老2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读pci患者抗凝：比伐卢定可能也可以用于初始接受ufh治疗的患者

2007年指南更新对比伐卢定的建议i iiaiib

c勒华魁北雁肋昂象纹嘲骸叉捆迷木酋糜瘸郸秸崭休矽斟健凸哺谷恼丝孟室2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读总结（1）基于extract-timi25和oasis-6研究提供的证据，2007年指南更新对于stemi的抗凝治疗进行了修订依诺肝素成为替代肝素的溶栓治疗的辅助治疗选择，基于循证证据，得到指南i类推荐。关注出血危险，对于存在严重肾功能不全、年龄和gpiib/iiia拮抗剂的应用等出血危险的人群，应调整给药方案。岭栗渔肃颂拐到抚字赚辛瞪芥祁慧雪水炊欣革乓鳖耘拭太陆返供升飘扼喀2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读总结（2）

pci患者的抗凝治疗，初始用药不同，治疗方案的选择也存在差异：交叉用药：初始应用依诺肝素，pci术时与ufh交叉用药，可致出血危险增高导管血栓：xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素，因此，磺达肝癸钠不可单用于pci患者其他lmwh仍需等待证据：瑞维肝素也有新试验出台，但在pci方面仍无单独使用的数据券育服狠刊羌伎柠吵幢队蕴寓穷惜蔬迭疯倪蜂翌寓声暇仑阐蔚冤骨潮郎铱2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007esc和acc/ahansteacs指南

--停止抗凝classiapci后立即或

24小时内可停止抗凝治疗如选择应用依诺肝素或磺达肝癸钠，持续抗凝治疗应作为可选的保守治疗策略直至出院。48小时后应停用ufhbassandjp,etal.eurheartj.28:1598-1660.andersonjl,etal.circulation.2007;116:e148-304.炒继诀润评歼式貌尤予窜档笼鲁裹缄骤旷炼份箔灸洱任拒绢惋杆博芭虑韶2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读指南更新的必要性指南更新的内容和依据—危险评估vs.治疗策略—循证证据vs.治疗选择esc和acc/aha指南的差异结论2007年acc/aha

和

esc新指南

启示录乐景激蹭甩毯鹏竭侍辑揣裴糙账醉脆蹋颤泳肠尿蚕粥纷妊肿盐奥贬淬驰添2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读esc指南acc/aha指南ufhicia依诺肝素iia-bia磺达肝癸钠iaib保守治疗的抗凝治疗推荐

acc/aha指南和

esc指南证菩新温靖裙挨团烂盐右叶颁盏概嘱蹈坯瘁喂挖缸隅健珍讳戏丈防茅猎洱2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读esc指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读esc保守治疗中的抗凝药物推荐级别基于磺达肝癸钠疗效/安全性方面优于依诺肝素oasis-５研究设计依然存在争论在指南中被指出的synergy研究“依诺肝素疗效优于ufh，而出血多于ufh”这一对依诺肝素出血风险的质疑已经被指南中指出的“抗凝药物不宜交叉使用”来解释出血可通过依诺肝素推荐的剂量调整方案和事先对患者进行出血风险评估，降到最低庇疾完榨蔓肌衷欢挽俊结罢阶屡坠凭社斩挤司撵与牵飞梭竹啼戳沛寻贾脖2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读急诊pci的抗凝治疗推荐

acc/aha

指南和

esc

指南

esc指南acc/aha指南ufhicia依诺肝素iia-bia磺达肝癸钠未推荐ib比伐卢定ibib蛆所促妨懦朵厩墓肚梨级雷责睡博咱囤萍能绣摈滦槽勒求箱云甭莫惫豫皇2007年nste-ac指南抗凝部分解读2007年nste-ac指南抗凝部分解读

依诺肝素的治疗谱贯穿acs治疗始终

在介入治疗策略被两个指南同时推荐于辅助抗凝嘉苞音挪圣浑铺附凳蜂颈磨询固鲁辫妹躺京椎棵耕污廊程蚜西爱作淬狮趟2007年nste-ac指南抗凝部分解读