临床医学概要：椎间盘突出症

第三节椎间盘突出症目的要求掌握

颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症的临床表现熟悉

颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症的影像学检查了解

颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症的常见诱因和非手术疗法前纵韧带后纵韧带椎孔椎间孔定义颈椎间盘突出症：颈椎间盘髓核组织突出或脱出，压迫脊髓或神经根出现临床症状。腰椎间盘突出症：在外力作用下，腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核组织从纤维环、软骨终板向外突出或脱出，刺激或压迫脊神经根，产生腰痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等临床症状。颈椎间盘突出症

病变部位以C4-5和C5-6多见，其次为C3-4和C6-7。急性椎间盘突出以C3-4为重。发病年龄25-60岁不等，男女比例约为2:1，发病率为腰椎间盘突出症的1/10左右。近十年来明显年轻化趋势，最小发病年龄9岁。流行病学常见的诱因

高枕伏案低头时间过长不良的生活习惯，如躺着看书看电视头颈部的瞬间直接或间接暴力冲击长期的歪头旋颈工作，如流水线工人不良的锻炼方法，如快速摇头晃脑、颈椎“米字”操颈椎退行病变，如骨质增生、韧带钙化、椎间盘退变等颈部手法治疗不当临床表现中央型（脊髓型）患者四肢不完全或完全瘫、感觉减退或消失、排便及排尿改变、腱反射亢进、病理征阳性。

临床表现侧方型（神经根型）颈项痛、颈肩痛、上肢痛。查体可见颈僵硬，上肢活动受限，手无力，腱反射减弱，颈椎棘突压痛

。

压头试验阳性：头后仰或向患侧屈曲、头顶加压可加重颈肩痛，并向手部放射。牵拉患侧上肢引起疼痛。

临床表现旁中央型除侧方形的特点外，伴有单侧脊髓受压症状。

诊断病史：轻微外伤史，颈肩、颈项及上肢疼痛、无力。症状和体征：

颈项、颈肩痛及上肢疼痛，肢体活动受限或无力，排尿及排便异常。查体可见颈椎棘突压痛，患侧牵拉痛，根据脊髓受压的类型，可出现腱反射减弱或亢进。

诊断辅助检查X线检查CT扫描：显示髓核脱出或突出，了解脊髓受压情况。MRI检查：首选。中央型可见颈髓受压，变扁或凹陷（如右图），相应部位的颈髓信号改变。侧方型颈髓侧方受压变形，神经根移位。CTMRI治疗原则非手术疗法：适用于轻型，如牵引、围领保护、理疗和按摩、药物治疗等。切忌头颈部过度前屈位牵引，以免加重髓核组织压迫脊髓。治疗原则手术疗法：保守治疗3个月效果不明显或加重；四肢感觉减退、肌力减退、肌张力增高；脊髓压迫。手术行椎间盘切除，解除神经根及脊髓压迫。腰椎间盘突出症流行病学多见于腰4-5、腰5-骶1好发于20-50岁常见的诱因腰椎间盘退行性改变是基本因素①外伤急性损伤如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出。但是在失去腰背部肌肉的保护情况下，极易造成椎间盘突出。常见的诱因腰椎间盘退行性改变是基本因素②过度负重从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。当脊椎负重１００Ｋg时，正常的椎间盘隙变窄１.０mm，向侧方膨出０.５mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄１.５～２mm，向侧方膨出１mm常见的诱因腰椎间盘退行性改变是基本因素③长期震动汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠状态，腰椎间盘承受的压力较大。据测定，当司机踩离合器时，其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。常见的诱因腰椎间盘退行性改变是基本因素④不良体位常见的诱因腰椎间盘退行性改变是基本因素⑤脊柱畸形先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转，这使得纤维环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘的退化。临床表现腰痛及下肢放射痛。马尾神经综合征：髓核组织向正后方突出或游离的椎间盘组织压迫马尾神经，表现为大、小便功能异常，会阴和肛周感觉异常。查体：可见腰椎侧凸、腰部活动受限、压痛、叩痛及骶棘肌痉挛。直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。股神经牵拉试验阳性（腰2-3和腰3-4）。直腿抬高试验及加强试验股神经牵拉试验影像学分型影像学表现对治疗的指导意义膨出型纤维环部分破裂，表层完整，髓核因压力而向椎管内局限性隆起，表面光滑经保守治疗多可缓解突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面不平多数需手术治疗脱出型突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内，根部仍在椎间隙内。神经根及马尾神经刺激游离型大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管常需要手术治疗Schmorl结节及经骨突出型髓核进入椎体松质骨内多不需要手术治疗

影像学分型非手术疗法适用于①初次发作，病程较短；②症状轻，休息后症状自行缓解；③影像学检查无明显椎管狭窄。非手术疗法：绝对卧床休息3周、活动时佩戴腰围、不做弯腰持物动作、加强腰背肌锻炼、牵引疗法需要专业医生进行指导。须注意避免过度用力推拿和按摩导致病情加重。治疗原则手术适应证：①经6个月以上非手术疗法无效；②马尾神经综合征表现；③单一神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；④合并椎管狭窄。传统手术方法：切除椎板和关节突、摘除突出的髓核组织。合并腰椎不稳定者行脊柱融合术。微