第一轮课件-神经病学

癫癎（Epilepsy）广西医科大学第一临床医学院神经病学教研室韦云飞副教授2015年3月31日

癫癎（Epilepsy）

ep2.MPG

第一节概况定义：癫癎是一组由大脑神经原异常放电所引起的中枢神经系统短暂功能失常的慢性脑部疾病。特点：突然、短暂、反复发作。表现：运动、感觉、意识、行为、自主神经功能失常。患病率：3—8‰；估计我国约有癫癎病人600万。病因原发性癫癎----目前找不到原因，约占60%。继发性癫癎----由各种原因的脑损伤所致。例如：先天性疾病、外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、感染、中毒、变性疾病和营养代谢性疾病、全身性系统性疾病。影响发作的因素1、内因---遗传,遗传因素仅影响癫痫的预致性.如:儿童期失神癫痫为常染色体显性遗传

WEST综合症为常染色体隐性遗传2、环境因素（1）年龄（2）内分泌（3）睡眠（4）缺睡、疲劳、饥饿、过度换气癫痫源的综合定位癫痫病理灶（Lesion）:CT，MRI上多可显示,但有时需在显微镜下发现.致痫灶(Seizurefocus):脑电图上出现的一个或数个最明显的痫性放电部位.癫痫源的综合定位技术神经电生理学定位神经影象学定位

SPECTPET脑功能定位癫痫的诊断方法癫痫的临床诊断脑电图是癫痫诊断最常用的一种辅助检查方法神经影象学检查可确定脑结构异常或损害.发病原理*(一)痫性活动的发生兴奋增加病灶神经原放电（+）其它神经原（-）中间神经原的抑制痫性放电的传播.MPG

*（二）原因：

1、神经递质失衡：GABA谷氨酸

2、轴突发芽

3、遗传

4、免疫痫性活动的传播1、高频重复放电大量的兴奋性突触后电位（强直后易化作用）2、仅在一个区域皮质传播，不向其它部分扩散的，称单纯部分性发作。3、在中央前后回内缓慢的扩散Jackson癫痫（通过放电后细胞外钾离子增多的过程将兴奋缓慢在局部扩散引起）4、通过下行投射神经纤维传播到丘脑、中脑网状结构可导致意识丧失5、经过弥漫性投射系统向两侧大脑皮质传播，引起继发性全面性强直阵挛发作。6、源于颞叶内侧、额叶眶部等，痫性活动在边缘系统传播，表现为复杂部分性发作。7、特发性癫痫的起源目前还不清。癫癎发作的分类1、部分性发作局部起始（1）单纯性：无意识障碍（运动性、体感、特殊感觉、自主神经和精神症状）（2）复杂性：有意识障碍（3）继发泛化：由部分起始扩展为GTCS2、全面性发作双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、阵挛、失张力性发作3、不能分类的癫癎发作癫痫综合征的分类原发性癫痫综合征部分性：具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫、儿童良性局限型癫痫、儿童良性枕叶放电灶癫痫、原发性阅读癫痫全身性：新生儿良性惊厥、儿童失神癫痫、婴儿良性肌阵挛癫痫、不能分类继发性癫痫综合征部分性：额叶癫痫、颞叶癫痫、枕叶癫痫全身性：WEST综合征、Lennox-Gastaut综合征、肌阵挛性失张力癫痫、肌阵挛性失神癫痫部分性和全身性兼有：新生儿发作、获得性癫痫性失语、婴儿严重肌阵挛癫痫其他：高热惊厥、发射性癫痫第二节、各论部分性发作（PartialSeizures）依据发作期间是否有意识丧失又可以分为：①

无意识障碍：简单部分性发作②

有意识障碍及发作后不能回忆：复杂部分性发作③

部分性发作继发全身性发作。临床表现1、简单部分性发作：部分性运动性.MPGJackson癫癎---癫癎放电沿大脑皮质运动区分布顺序，缓慢移动的发作形式。旋转性发作姿势性发作

Todd麻痹---部分性发作后遗留暂时性（数分或数日）局部肢体瘫痪或无力。部分性癫痫持续状态---发作持续数小时或数日②体觉性发作或特殊感觉性发作以感觉异常为主的,包括视觉性,听觉性,嗅觉性和眩晕性发作。③植物神经发作以植物神经症状为主的，以青少年多见。很少单独发病。④精神性发作各种遗忘、情感异常、错觉。复杂部分性发作（Complexpartialseizures）起始出现精神症状或特殊感觉症状,随后出现意识障碍,自动症和遗忘症,有时一开始即表现为意识障碍复杂部分性.MPG

★自动症---病人可以做出一些无意识、目的不明确，反复、机械的动作,病人呈部分性或完全性对环境接触不良。病灶多在大脑的边缘叶。★遗忘症---病人对发作前的事情和发作后的短暂时间的情况发生遗忘。单纯或复杂部分性发作均可继发全身性强直—阵挛发作

发作后可回忆起部分发作时的情景，称之为“先兆”。全身发作（Generalizedseizures

）

特征：发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状癎性放电起源于双侧大脑半球。病因：大部分与遗传关系密切。部分原因为大脑的弥漫性损害如:（脑缺氧、中毒）临床表现1、失神发作（Absenceseizures）：1）典型失神发作(petitmal)：短暂的意识丧失，病人停止活动，两眼瞪视，3—15秒，一般不会跌倒。每天发作数次—数百次，EEG表现3Hz的棘慢波综合。典型失神.MPG2）非典型失神发作：2、全面强直—阵挛发作（GeneralizedTonic-clonicSeizure,GTCS）特征:以意识障碍和全身抽搐为特征①强直期：骨骼肌持续收缩,时间持续10—20秒②阵挛期：半—1分钟,抽搐,心率加快,分泌物增多,瞳孔散大,呼吸中断,紫绀,生理反射消失,病理反射出现.③惊厥后期：呼吸恢复,意识恢复,时间持续5-10分钟,昏睡.3、肌阵挛发作（myoclonicseizures

）:多为遗传性，表现—颜面、肢体肌肉或肌群突然、短暂、快速跳动，发作时间短，间隔时间长，一般不伴意识障碍清晨或刚入睡易发。EEG为多棘-慢，棘-慢或尖慢波。4、阵挛发作（clonicseizures）：仅见于婴幼儿，表现-全身肌肉重复性抽搐。EEG：快活动，慢波和不规则棘-慢波。5、强直发作（Tonicseizures

）：多见于儿童和少年，睡眠中发作，表现—全身肌肉强烈的强直性发作呈角弓反张，伴意识障碍，30—60秒，伴呼吸停止，瞳孔散大。EEG：低电位10HZ波波幅逐渐增高。6、无张力性发作（Atonicseizures

）：部分或全身肌肉张力突然减低，造成失张力而跌倒，伴意识障碍，持续1—3秒，EEG：多棘-慢或低电位快活动。WEST综合征（west

syndrome）〈1岁发病，3—7月为高峰，男>女。典型表现：快速点头样痉挛，上肢外展，下肢和躯干屈曲，偶尔下肢可为伸直。常伴精神运动发育迟滞。EEG呈特征性高峰节律失常。多为症状性，预后不良。早期用ACTH或皮质类固醇治疗有效。Lennox-Gastaut综合征学龄前起病，发作形式多样，以强直性发作常见，其他有失张力发作，肌阵挛发作，失神发作和全身性强直-阵挛发作。发作频繁，每日可达数十次，易出现癫痫持续状态。EEG背景活动异常，可见3HZ棘慢波，并常有多灶性异常。多有脑病史，发作难控制，伴智能障碍，预后不良。治疗首选丙戊酸钠，次选氯硝安定，妥泰或非氨酯。第三节癫癎的诊断要点1、是否是癫癎发作？病史(尤其第一次发作)；详细的检查；发作时的表现（小便失禁、跌伤、发作后对发作情况的回忆）；目睹发作；发作后的表现；可能诱发的因素；间隔时间；可能发生癫癎的情况.癫痫≠惊厥（抽风）癫痫（惊厥）抽风2、确定发作类型；3、确定病因癫痫≠惊厥（抽风）癫痫（惊厥）抽风必要的辅助检查$脑电图(EEG)---

最高的（+）率（包括特殊的试验）40—80%；脑电图正常不能否定癫癎，脑电图异常，不能肯定癫癎。$MRI、MRA、CT、DSA、f-MRI、SPECT、PET、MEG棘波棘慢复合波尖慢复合波尖波慢波爆发MRIf-MRISPECTPET引入三维重建的核磁数据鉴别诊断癔症发作（假性癫痫发作）

癫痫发作癔症发作发作场合和特点任何场合有精神诱因及有人在场突然及刻板发作发作形式多样眼位上睑抬起眼紧闭，眼球乱动眼球上串或转向一侧面色发绀苍白/发红瞳孔散大，对光反射消失正常自伤现象常有无Babinski常（+）（-）持续时间约1-2分钟可长达数小时及终止方式自行停止需安慰及暗示治疗脑电图痫波发放无异常晕厥(Syncope)

晕厥痫性发作发作与体位的关系多在站立时发作无关发作的时间白天较多不定时，睡眠时较多发作时皮肤的颜色苍白青紫或正常先兆症状较长，数分短，数秒抽搐少见常见尿失禁，舌咬伤少见常见发作后意识模糊少见常见发作后头痛无常见神经系统定位征无可有心血管异常常有无发作间期脑电图异常罕见常见偏头痛(Migraine)

与复杂部分性发作鉴别①多在青春期起病；②头痛发作史、家族史③无意识障碍④周期性、反复性的头痛，头痛发作前出现闪光、暗点，发作时视物模糊；⑤头痛时伴有明显的自主神经症状；⑥EEG：正常或仅有少数病人出现局灶慢波，若有尖波也常局限于头痛侧颞侧。⑦应用麦角类的药物有显效。短暂性脑缺血发作（TIA）①

年龄50岁以上；②

多数伴有高血压病史或动脉粥样硬化；③

发作出现的症状体征以动脉的供血分布有关；④

多次发作后可能会发生卒中；⑤

脑电图。发作性睡病（Narcolepsy)

特点：①不可抑制的睡眠②睡眠瘫痪③入睡前幻觉④猝倒症低血糖症发作性血糖<2mmol/L局部癫痫样抽搐或四肢强直发作,伴意识丧失.常见于胰岛ß细胞瘤或长期服用降糖药的患者.第四节癫癎的治疗三方面：患者的教育和社会的照料、病因治疗和药物治疗大多数病人治疗目的是控制发作，以至最终停药。经过治疗，70-80%患者发作在5年内缓解。50%的病人可以完全停药。

药物治疗的一般原则1、确立（诊断，类型）；是否应用抗癫癎药物治疗；应用抗癫癎药物治疗时，病人家属应该了解癫痫治疗的长期性、药物的副作用和注意事项。2、选药治疗原则（根据发作类型选药）常见发作类型一线抗癫癎药物二线抗癫癎药物部分性卡马西平、丙戊酸氯硝安定、TOPMAXGTCS卡马西平、丙戊酸钠氯硝安定、

失神发作乙琥胺、丙戊酸钠氯硝安定、乙酰唑胺婴儿痉挛症ACTH、强的松、硝安定、TOPMAX

氯硝安定

Lennox-Gastaut丙戊酸钠、氯硝安定TOPMAX3、常用剂量和不良反应：用药个体化药物血药浓度监测（TDM）：多数AEDS的血药浓度与药效的相关性明显大于剂量与药效的相关性。

药物有效血每日剂量副作用

浓度（mg/L）（mg）轻中重苯妥英钠10-25300-500胃肠道反应皮疹眼震剥脱性皮炎牙龈增生贫血低钙脑病多毛、头痛共济失调粒细胞减少卡马西平4-100.6-1.0胃肠道反应皮疹眩晕再生障碍性嗜睡、头痛白细胞减少贫血复视共济剥脱性皮炎失调、眼震精神障碍巴比妥15-3060-150嗜睡、烦躁皮疹剥脱性皮炎共济失调

丙戊酸50-1000.6-1.6胃肠道反应皮疹肝损害嗜睡、脱发共济失调血小板减少震颤、体重增加常用几种抗癫癎药物剂量和不良反应所有AEDS都有不良反应，以剂量相关性不良反应最常见，通常发生在治疗开始和增量时，与血药浓度有关。多为短暂性，缓慢减量明显减少。1/4以上病人转氨酶轻度升高，但并不发展为肝炎或肝衰竭。比较严重的特异反应：皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血、肝功能衰竭。与剂量无关，也难以预测。4、单药治疗原则：80%有效且副作用小。6、联合治疗：单药治疗无效或单药治疗出现明显副作用才有效时可以考虑联合治疗。如失神或肌阵挛可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加苯二氮卓类。注意：①化学结构相同的药物不宜一起使用（巴比妥与扑痫酮；氯硝安定与安定；）②肝酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥和扑痫酮）③肝酶抑制剂（丙戊酸钠）可以提高其它药物的血浓度5、长期坚持：

控制发作后必须长期坚持服药。6、增减药物原则：①增加药物可以适当的快，减药适当慢。②停药应该逐渐减药，完全控制发作4-5年后根据病情逐渐减药。时间至少半-1年。③换药应该在1种药物逐渐减药时另一种药逐渐加大，至控制发作，并检测血药浓度.7、治疗终止原则及预后。①失神发作完全控制2年，脑电图监测好转；②全面发作的GTCS需要完全控制发作2-5年，在系统的脑电图监测好转；③继发性的癫癎一定要在治疗控制后2-5年，脑电图好转；④好转期如果在青春期，最好青春期过后再行减药；⑤有神经系统器质性病变的GTCS预后较差，可能需要终生服药；⑥复杂部分性发作需要终生服药。手术治疗经过长期正规治疗无效患者。最理想的适应症是难治性复杂部分性癫痫，如颞叶内侧癫痫（海马硬化）。手术方法常见癫痫或癫痫综合征具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫好发于3—13岁，9-10岁为高峰。有明显遗传倾向，男》女。常夜间发作。表现：嘴角或一侧面部搐动，偶尔累及对侧肢体或继发GTCS。发作稀少（《每月1次）可不治疗，16岁前自愈。发作多可以用卡马西平或丙戊酸钠治疗。EEG可见一侧中央-颞部棘波，可以向对侧扩散。具有枕部放电的良性儿童期癫痫儿童期起病，以视觉症状开始（如黑蒙，闪光，视幻觉等），随之出现一侧阵挛性搐动及自动征。可以出现发作后头痛。EEG可见一侧或双侧枕区或颞区阵发性高波幅棘-慢波或尖波呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到。治疗使用卡马西平或丙戊酸钠。第五节癫癎持续状态(StatusEpilepticus)

定义：一次癫痫发作持续30分钟以上;或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平；通常指GTCS；病人多伴高热、脱水、白细胞增高、酸中毒。一般处理原则①

保持呼吸道通畅，给氧，必要时做气管切开进行心电、血压、呼吸监护、定时进行血气等的监测；②

查找引起持续状态的原因，并给予治疗；③

牙关紧闭的要放置牙垫，防止咬伤；加床栏以防坠床；④

防治脑水肿；⑤

控制感染；⑥

高热给予物理降温；⑦

纠正水电解质紊乱；从速控制发作：

①安定10-20mg/次iv;5%GS250ml+安定40