外科一课件：脑血管病(大课)

第五节脑血管疾病cerebralvasculardisease（CVD）概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。

发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：100万

/年给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血

TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞复习脑血液循环颈内动脉：椎－基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前3/5血液供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉复习脑血液循环脑血液供应复习脑血液循环脑底动脉环大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜中层和外层壁较薄，没有弹力膜脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉：

腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点：

长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞

因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血

脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。

脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节

脑血管疾病的病因基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因促发因素1、血液动力学因素：血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病。心脏疾病：如心功能不全、心律失常可诱发脑梗死。2、血液成分改变：

如血液粘稠度增高、凝血机制异常。

脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等

不可干预年龄性别种族遗传因素

脑出血intracerebralhemorrhage，ICH概述是指原发性非外伤性脑实质内出血

好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成

病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形

其他：脑动脉炎、血液病等

高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命

临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫偏身感觉障碍对侧同向偏盲

出血灶在优势半球，可伴有失语背侧丘脑豆尾间投射纤维从中穿大小符号分三部前肢后肢由膝连皮质脊髓丘辐射内囊后肢上下穿出血缺血伤内囊感觉丧失对侧瘫

临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血20%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪

凝视瘫肢

大量出血常破入第四脑室针尖样瞳孔中枢高热中枢呼吸障碍昏迷死亡临床表现小脑出血

枕部剧烈头痛眩晕频繁呕吐平衡障碍无肢体瘫痪临床表现脑室出血

占脑出血的3％～5％轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满发病即深度昏迷呕吐，瞳孔极度缩小两眼分离斜视或眼球浮动四肢弛缓性瘫，去脑强直呼吸深，鼾声明显，体温明显升高面部充血多汗预后严重，多迅速死亡皮层下出血

占脑出血10%

常见头疼或癫痫症状与出血部位有关

严重可有意识障碍或脑疝

辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT

：发病后立即出现高密度影,

并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT治疗急性期治疗原则:防止再出血控制脑水肿维持生命防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗1.就地治疗,安静卧床,尽量保持平稳。

2.脱水治疗

20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压＞200mmHg

或舒张压＞110mmHg4.止血治疗5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.手术适应症:大脑出血30ml以上

小脑出血10ml以上

蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH

概述概念：是多种病因所致脑表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。先天性动脉瘤20-40岁动脉畸形高血压动脉硬化50岁脑动脉瘤好发部位发病机制动脉瘤破裂颅内压升高压迫脑干猝死出血

无菌性脑膜炎渗出液蛛网膜粘连脑积水血管收缩物质血管痉挛脑梗死蛛网膜下腔临床特点突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液临床表现青壮年多发活动或情绪激动时急性发病头痛与呕吐意识障碍与精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体下片状出血视乳头水肿老年人症状不典型辅助检查腰穿：脑脊液压力增高，

外观呈均匀一致的血性CT：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术诊断诊断：主要根据下腔出血三主征

头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液治疗治疗原则：制止继