第三章 肺部感染性疾病 第四节肺脓肿

第四节

肺脓肿

东莞市太平人民医院内科教研室

赵一菊主任医师电话三章肺部感染性疾病掌握

肺脓肿诊断治疗原则治疗方法熟悉肺脓肿的鉴别诊断了解肺脓肿的病因、发病机理。外科治疗的适应症目的要求重点难点诊断、鉴别诊断治疗原则内容及时间安排（共50分钟）

概述（3分钟）病因、发病机理、病理（5分钟）临床表现（5分钟）实验室检查（7分钟）诊断和鉴别诊断（15分钟）治疗（10分钟）小结和讨论（5分钟）思考题及复习题患者文XX，男，25岁，住院号：282166。因咳嗽，咳痰、发热伴胸痛7天于2011-5-8入院。发病过程：患者入院7天前因淋雨后出现咳嗽，咳痰，痰为淡黄色脓痰，发热39.5度，全身乏力，在当地卫生站治疗3天无明显好转，出现胸痛来我院。查体：T39.70CR28次/分。急性病容，神清，精神差，肺部听诊左下肺闻及细湿性罗音。血常规：WBC29.8x109/L,N86.8%，CRP：70mg/L。病例X线胸片5月8日入院时胸片肺炎？[概述]

定义：肺脓肿是指由微生物感染导致的肺实质局灶性液化坏死性病变。感染坏死性肺炎(有多个直径<2cm的空洞)

多种病原菌高热、咳嗽、大量脓臭痰

X线示含气液平的空洞多发生于壮年，男多于女肺脓肿是指肺的局部区域液化性坏死。

脓肿的特征为坏死的肺组织形成空洞。

空洞充满脓液（坏死物质碎片/液体）或脓液加气体（空气）。脓肿的内容物非常恶臭。脓肿可大可小，可单个或多发。脓肿可出现在肺的任何部位，根据不同的分类，有相应的好发部位。[病因和发病机理]

病因

病原体感染常为混合感染感染菌与感染途径、机体状态有关临床分型

发病机制病程长短吸入性肺脓肿（aspirationlungabscess

）继发性肺脓肿（secondarylungabscess）

血源性肺脓肿（hematogenouslungabscess）

急性肺脓肿慢性肺脓肿（迁延3个月以上不愈合）

常见病原体厌氧菌（占90%）金黄色葡萄球菌化脓性链球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希式菌、流感嗜血杆菌肺脓肿细菌学Bartlett.Chest2000;91:901病原体

总例数需氧菌

厌氧菌混合菌分离出主要菌群

厌氧菌需氧菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌

消化链球菌核粒梭杆菌

拟杆菌吸入性肺脓肿意识障碍、疲劳过度、

鼻窦炎、牙槽脓肿等好发部位：右侧单发多见，上叶的后段或下叶背段咳嗽反射异常吞咽障碍吸入厌氧菌继发性肺脓肿细菌性肺炎支气管扩张支气管囊肿支气管肺癌支气管异物临近器官化脓性病变(如AIDS)好发部位：部位不确定，临近原发病灶炎症蔓延血源性肺脓肿皮肤感染骨髓炎菌血症菌栓血播，静脉吸毒者心内膜炎好发部位：两肺多发病灶，常发生于两肺的外周边缘部表皮葡萄球菌链球菌

败血症（脓毒血症）→细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管→肺脓肿金黄色葡萄球菌

【病理】肺组织化脓性炎症、坏死肺脓肿坏死组织液化破溃部分排出脓腔胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘脓肿吸收/纤维瘢痕小血管炎性栓塞后期：

破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。

近胸膜脓肿：

可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘慢性肺脓肿：

周围细支气管受累则致变形或扩张。血管瘤、肉芽组织形成，反复咯血

【临床表现】

病史多有齿、口咽部的感染灶，肺及邻近器官的化脓感染，皮肤感染手术、受凉、劳累等诱因，有呕吐、吸入异物的病史

由巨大咽囊引起的继发性肺炎细菌性牙周病症状急起的畏寒、高热，咳嗽、粘脓痰，咯血胸痛气急和全身中毒征状大量脓痰咳出后体温下降，但常因治疗不当而反复；血源性肺脓肿痰量少，但全身脓毒血症明显

痰液特点：脓臭痰，静置可分层，每日可达300~500ml炎症迁延3个月以上为慢性肺脓肿，血源性转为慢性少见多发生于10~14天体征

肺脓肿实变体征空瓮音胸膜摩擦音胸水征杵状指

（慢性）.杵状指病因：是末端血液循环及营养长期障碍的结果杵状指趾

【实验室检查】血象：白血球20.0x109/L~30.0x109/L

，中性白细胞90%以上，有核左移或中毒性颗粒

痰：大量痰，黄色、脓性夹血留置分层

病原学：致病菌培养（痰、血）

上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织X线检查

液气胸脓胸吸入性肺脓肿：斑片影或大片炎症阴影及脓腔形成（右肺多见）脓肿吸收肺内纤维灶胸膜增厚支气管胸膜瘘支气管扩张血源性肺脓肿：散在局限炎症块或边缘整齐的球形灶，中有小脓腔影像学表现5月9日入院后肺部CT东莞市太平人民医院肛肠科肺脓肿治疗后有所吸收肺脓肿肺脓肿血源性肺脓肿一般多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。21岁感染HIV女性，静脉吸毒史，未使用抗病毒药物。发热、胸痛、咯血1周。血培养出金黄色葡萄球菌。心内膜炎。ChenJ,LYi-Heng.NEnglJMed2006;355December21CT/纤维支气管镜CT:准确定位区别有肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸，发现小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊。支气管镜：病原学诊断，病理学检查，治疗，取异物。吸引流。诊断依据

病史：

口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史

X线征象：

脓腔、气液平面【诊断和鉴别诊断】口腔、手术昏迷、呕吐吸入异物突发寒战高热咳嗽咳大量脓臭痰X线浓密阴影中有脓腔及液平血象升高急性吸入性肺脓肿诊断依据血源性肺脓肿发热不退、咳嗽咳痰中毒症状重静脉吸毒者患心内膜炎X线两肺多发性脓肿痰、血培养、厌氧菌培养皮肤创伤性感染疖、痈等的化脓性病灶12345肛鉴别诊断和下列疾病鉴别：

一、细菌性肺炎

二、空洞性肺结核并感染

三、肺癌

四、肺囊肿继发感染

鉴别诊断一、细菌性肺炎

无大量脓臭痰

X线胸片无空洞形成

鉴别诊断：肺炎鉴别诊断：肺炎二、空洞性肺结核

慢性结核中毒症状，无大量脓痰

X线示空洞壁较厚，一般无液平周围可见结核多形性病灶痰中找到抗酸杆菌可确诊鉴别诊断：空洞性肺结核继发感染鉴别诊断：结核性空洞好发于上叶的后段及下叶背段，多为多发，急性期为薄壁，大小一致，气液平面少见。慢性期空洞大小不一，壁厚薄不一，洞壁规则，可有小的气液平面，常伴有肺纤维化，以上叶明显，肺纹理呈垂柳状，较易诊断。三、支气管肺癌

支气管肺癌致肺脓肿常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复支气管鳞癌形成空洞，空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，周围少炎症浸润肺门部淋巴结可肿大支气管镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊鉴别诊断：支气管肺癌癌性空洞指肺癌中心坏死物经支气管排出后所形成的空洞，气液平面少见，内壁常常极不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚规则，空洞壁厚度极不均匀，不含钙化，周围卫星结节不常见。四、肺囊肿断发感染

炎症反应相对轻，常无明显中毒症状和脓痰。胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔。鉴别诊断：肺囊肿继发感染单发性囊肿均表现为类圆形薄壁透光影，囊肿直径1～10cm，较大囊肿有周围肺组织受压表现，多发性囊肿则显示多个圆形空腔，呈蜂窝状。治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流

1.体位引流

2.纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗【治疗】抗感染痰液引流

抗感染：厌氧菌为主的混合感染

1.全身用药

经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选青霉素，疗程一般8~12周

药敏试验：针对性治疗

疗程：8~12周

停药标准

(1)临床症状完全消失，(2)X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。2.局部抗生素治疗1.肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；2.一般体温在治疗后3~10天降至正常，疗程8~12周，直至空洞和炎症消失；3.疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；4.并发脓胸及早胸腔闭式引流。抗生素应用注意事项脓液引流

体位引流1.发挥抗生素疗效重要配合措施；2.依脓肿部位病人取相应体位，3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；5.引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。纤维支气管镜冲洗引流体位引流1.病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。并发支气管胸膜瘘或脓胸。2.慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。

3.慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而