8-评判性思维、临床护理决策解析

第八章

评判性思维、临床护理决策教学目标了解：评判性思维概念.组成、特点、层次、标准；思维，科学思维的定义。理解：临床护理决策的类型、模式、步骤、影响因素；护理评判性思维实力测量。驾驭：评判性思维在护理中的应用，临床护理决策的定义；临床护理决策与循征护理；评判性思维和创建性思维的关系。领悟：评判性思维在护理中的应用；发展临床护理决策实力的策略。（一）评判性思维(CriticalThinking)定义

美国的哲学协会:一种有目的、自我调整的推断过程，这种推断建立在对特定情景运用确定标准，接受循证、科学方法进行分析、评价推理、说明和说明的基础之上。评判性思维(CriticalThinking)个体在困难情景中，能灵敏地应用已有的学问和阅历对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的推断，在面临各种困难问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍。护理的角度：是对临床困难护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的推断、反思、推理及决策过程。（二）评判性思维的组成1.智力因素：专业学问2.认知技能因素：帮助个体在评判性思维过程中综合运用学问和阅历，做出符合情景的推断。说明：对推理的结论进行陈述以证明其正确性。分析：鉴别陈述，提出各种不同问题、概念或其他表达形式之间的推论性关系。

评估：对相关信息的可信程度进行评定，对推论性关系之间的逻辑强度加以推断。推论：依据相关信息推想可能性发生的状况得出合理结论。说明：指理解和表达数据、事务、规则、程序、推断、信仰或标准的意义及重要性。自我调控：有意识地监控自我的认知行为、进行刚好的自我调整。

3.情感看法因素：个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。自信负责、恳切公正、新颖 执着、虚心谨慎、独立思索、有创建性。（三）特点

1．是主动思索的过程

2．是质疑、反思的过程

3．审思开放的过程

（四）评判性思维的标准1.智力标准：清晰、精确、详尽、正确、相关、牢靠、一样、合理、深化、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。

2.专业标准：

伦理标准：

评价标准:指以相关临床机构和专业组织发展所设定的护理标准为基准.

（五）评判性思维在护理中的应用1.评判性思维在护理教化中的应用2.评判性在护理临床实践中的应用不同民族本科护生评判性思维实力的对比汉族本科护生评判性思维实力得分较高，不同民族本科护生评判性思维实力不同。护生评判性思维的养成与宗教信仰、民族特性、语言文化、风俗习惯以及整个护理教化过程休戚相关.不同民族本科护生评判性思维实力的对比院校针对不同民族护生的特点接受不同的教学方法，进一步培育和提高各民族护生的评判性思维实力，对促进我国少数民族地区护理教化及临床护理工作的进步具有特殊重要的意义。(2010,刘少鹏，罗满，张艳芬)护生的评判性思维实力和学历层次呈正相关。本科护生有正性的评判性思维实力。各亚类中，以求知欲和分析实力的探讨结果最为一样，即本科护生在这两方面均达到较高水平，并以求知欲的得分最高，尤其是一年级护生较为突出。提示护生进入高等学校后对护理专业学问充溢新颖 并热衷尝试学习和理解，获得护理专业学问和临床实践技能的潜力较大。寻求真知的恳切度和客观性不够，系统地再组织学问的实力较差，被动接受学问的成分较重。（2009,唐四元）评判性思维实力的培育相识评判性思维以问题为基础的学习(PBL)：提出问题，开展小组探讨。例如：“干净手术间连台手术连接的影响因素”3.循证护理学习法：循证护理即以证据为基础的护理，是护理人员在支配其护理活动过程中，将科研结论和临床阅历、患者的需求相结合，获得实证，作为临床护理决策的过程例如：止血带合适的压力是，止血带处肢体动脉压力相加30％的压力，止血带运用时间不超过Ih。4.反思性教化例如：：患者女，57岁。多发性子宫肌瘤。于硬膜外麻醉下行腹腔镜下筋膜内子宫全切术，铺巾前一次性电极板置于患者右侧臀部，100％接触，电切、电凝功率调至于适宜范嗣内，患者整个术程3h，呈头低足高截石位，术中医师因电凝效果不满足，要求增大电凝效率，巡回护士执行医嘱．术毕发觉患者粘贴电机板处发生电灼伤。护士提出：①巡回护士在接到医嘱后并未质疑，而是机械地执行医嘱。②巡回护士在得到医师电凝不满足的信息后，应先确定电凝效果，并检查电凝器械线路、线路连接口、脚踏开关等，排查电凝效果不佳的因素。③在术程长、电刀运用频率多的术中，将电切、电凝调至规定的范围后，依据术中电切、止血的效果，降低功率至最低限，既保证手术顺当进行又保证患者平安及护理平安。④巡回护士选择电极板位置时，应充分考虑术中外阴消毒、导尿，经阴道举宫，经阴道旋切宫颈等操作有可能使臀部皮肤潮湿，电极板可置于大腿或小腿肌肉丰满处。⑤电凝时，形成的热蒸汽刺激腹膜可引起非全身麻醉患者不适躁动，器械护士可刚好打开排气开关，削减患者刺激。防止因肢体扭动而造成的电极板接触面积不足。第三节临床护理决策决策(DecisionMaking)

定义

决策即作确定，是从两个或两个以上可行方案中选择一个最佳方案的评判性思维过程

第三节临床护理决策（一）临床护理决策：是一个由护士结合理论学问和实践阅历对服务对象的护理作出推断的困难过程，是服务对象病情的资料及意义来源的评估，以及代表服务对象利益应实行的护理行为的推断。（二）临床护理决策的类型：

1.确定型临床护理决策2.风险型临床护理决策3.不确定型临床护理决策

（三）临床护理决策的步骤1.明确问题2.陈述目标3.选择方案4.实施方案5.评价和反馈(四)临床护理决策的影响因素1.个体因素:价值观、学问及阅历、特性特征2.环境因素：3.心情因素：与护士本人有关的心情因素与决策本身有关的因素决策时间的限制（六）临床护理决策与循证护理1.定义：以有价值、可信的科学探讨结果为依据，提出问题，找寻并应用证据，对护理对象实施最佳的护理。2.循证护理的步骤：明确须要解决的问题收集信息并列出证据评价证据运用最有效的证据评价应用证据后的效果（七）发展临床护理决策实力的策略1.发展评判性思维实力条件创建评判性思维氛围提高护理老师的评判性思维实力培育评判性思维的情感看法（七）发展临床护理决策实力的策略1.发展评判性思维实力方法实践反思法归纳性思维的教化模式教学法苏格拉底询问法（七）发展临床护理决策实力的策略2.促进临床护理决策实力发展的其他策略遵守政策和法规娴熟运用护理程序熟悉护理常用技术留意运用其他资源第九章护理程序

本章重点要求内容:(keycontentsforreview)护理程序的概念、步骤护理评估资料的分类、收集资料的途径以及收集资料的步骤护理诊断的定义、分类、陈述方式、护理诊断与医疗诊断的区分以及书写护理诊断的留意事项制定护理支配的过程与留意事项护理评价的步骤评判性思维的概念及特点临床护理决策的定义及步骤循证护理的定义案例分析：细致分析下列案例，找出案例中最主要的一个护理问题并为其设计制定相应的护理措施以解决问题

案例一：张先生，男性，45岁，因腹泻十多次、腹痛20小时急诊入院。查体：患者神志清晰，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有里急后重感，无呕吐。入院前1日患者有进食不洁饮食史。

参考答案(一)：护理问题：腹泻：与进食不洁食物有关护理目标：病人排便次数削减病人肛门四周皮肤正常，无破损病人能维持水、电解质平衡护理措施：评估病人腹泻的缘由，以消退或削减致病因素留意视察大便的性状及其变更，精确记录大便次数刚好去除排泄物，避开皮肤刺激以及衣物、环境等的污染订正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含K+、Na+的液体如桔子汁教化患者留意进食卫生

案例二：

李玲，女，2岁，因感冒、发热6小时急诊入院。患儿面色潮红、精神差，T39.2ºC，脉搏138次/分，呼吸32次/分。

护理问题：体温过高护理目标：病人体温降至37ºC以下护理措施：亲密视察病人的生命体征尤其是体温的变更；主动实行措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，并留意视察降温的效果；做好口腔和皮肤护理，刚好更换衣服；留意养分和水分的补充激励患儿休息，削减活动，以免增加机体氧耗量留意视察患儿有无高热惊厥的发生案例三王女士，38岁，因“左侧腹部难过伴恶心、呕吐15小时”急诊以“急性胰腺炎”收入院治疗。入院时病人神志清晰，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高。经内科