脓毒血症顺德第一人民医院

脓毒血症顺德第一人民医院ICU陈德珠脓毒血症与脓毒血症相关的几个概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：

1、体温大于38℃或小于36℃；

2、心率大于90次/分钟；

3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；

4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。严重感染（Severesepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。感染性休克（Septicshock）为Severesepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS）

指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。脓毒血症与脓毒血症相关的几个概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏B.病原学诊断C.抗生素治疗D.控制感染源E.血管活性药物F.激素G.重组人类活化蛋白CH.血制品应用I.机械通气J.镇静、镇痛、肌松K.血糖控制L.血液净化M.碳酸氢钠应用N.DVT预防O.应激性溃疡预防严重全身性感染和感染性休克治疗指南B.病原学诊断应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)一个从外周经皮穿刺一个从导管内除非置管<48h其他部位体液培养尿、脑脊液、伤口、痰……迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.培养出相同的病原体

-致病菌导管血先长菌(如>2h)-感染源严重全身性感染和感染性休克治疗指南C.抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。经验性治疗向目标性治疗转换。不断追踪病原学变化。严重全身性感染和感染性休克治疗指南D.控制感染源应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。严重全身性感染和感染性休克治疗指南F.激素推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者静脉应用氢化可的松200–300mg/d，分3－4次或持续静脉泵入7days严重全身性感染和感染性休克治疗指南G.重组人类活化蛋白C推荐用于有高度死亡危险的患者APCHEII≥25Sepsis导致的MOFsepticshockSepsis导致的ARDS具有内在抗凝和抗炎特性禁忌：严重的出血风险严重全身性感染和感染性休克治疗指南H.血制品应用RBC仅Hb<7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.0–9.0g/dL明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放宽。CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输RBC将HCT提高至30%以上。严重感染引起的贫血不推荐引用EPO，但适用于肾功能衰竭者。严重全身性感染和感染性休克治疗指南H.血制品应用FFP没有出血倾向或有创操作时，不必要使用FFP纠正单纯的实验室凝血指标异常。PLT

小于5×109/L5-30×109/L50×109/L不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶Ⅲ）严重全身性感染和感染性休克治疗指南机械通气增加氧输送，减少氧耗。ARDS保护性肺通气策略与肺复张。小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气呼吸机相关性肺炎（体位）。脱机严重全身性感染和感染性休克治疗指南J.镇静、镇痛、肌松危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病人；先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、每日唤醒能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌松深度以及尽量减少使用时间。严重全身性感染和感染性休克治疗指南K.血糖控制始终维持血糖水平<150mg/dL(8.3mmol/L)胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率开始时(每30–60mins)血糖稳定后4小时一次调整严重全身性感染和感染性休克治疗指南L.血液净化CVVH

和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用严重全身性感染和感染性休克治疗指南M.碳酸氢钠应用有研究表明，PH降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的发挥无不利影响PH大于7.15时无须补碱液体复苏是纠正酸中毒的关键严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次，宁酸勿碱”原则严重全身性感染和感染性休克治疗指南N.DVT预防Severesepsis患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围血管病血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期颅内出血对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具严重全身性感染和感染性休克治疗指南O.应激性溃疡预防所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激性溃疡的发生；H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效；质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂尚无直接的对比研究；过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意；早期肠内营养的好处。脓毒血症与脓毒血症相关的几个概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血流动力学特点体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有增加．（高排低阻）早期，血管扩张和通透性改变－－低容量状态；扩容后表现为高动力状态．氧输送正常或增高状态下的组织缺氧．感染性休克的诊断１、临床上有明确的感染；２、有SIRS的存在；３、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持；４、有组织灌注不良的表现，如少尿（小于30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血流动力学监测的目的与意义严重感染与感染性休克患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常规血流动力学监测体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、体循环阻力（SVR）肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常规血流动力学监测氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常用监测指标的选择与影响因素1临床表现

平均动脉压、尿量、皮温、花斑、毛细血管再充盈速度、神志等等。敏感性差，不能反映组织氧合。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常用监测指标的选择与影响因素2CVP和PAWP

CVP8~12mmHg，PAWP12~15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。

注意导管位置、心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压、腹内压等的影响。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常用监测指标的选择与影响因素3SvO2和ScvO2SvO2的变化趋势可反映组织的灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2降低当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致SvO2升高。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常用监测指标的选择与影响因素3SvO2和ScvO2SvO2能较早的发现病情变化。

ScvO2

和SvO2有一定的相关性，临床可操作性强，它们所代表的趋势是相同的。（高5~15%）范围60~80%，降低的常见原因包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合能力降低、贫血和组织氧耗的增加。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常用监测指标的选择与影响因素4血乳酸

感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸时间的概念动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南常用监测指标的选择与影响因素5组织氧代谢

胃肠道黏膜PH值胃黏膜内PCO2测定舌下PCO2测定成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南早期的液体复苏对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。6小时治疗目标：CVP8~12mmHg，

MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，

SvO2或ScvO2≥70%成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南早期的液体复苏若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南早期的液体复苏快速补液试验：30分钟内输入500~1000ml晶体液或300~500ml的胶体液，观察血压、尿量、CVP。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血管活性药物充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注；存在威胁生命的低血压时；去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南对儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。对依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南成人严重感染与感染性休克集束化治疗是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短时间内必须迅速完成的治疗措施.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南成人严重感染与感染性休克集束化治疗早期血乳酸水平测定抗生素应用前留取病原学标本1小时内开始广谱抗生素治疗成人严重感染与感染性休克集束化治疗如果有低血压或血乳酸水平＞4mmol/L,立即给予液体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物．液体复