外科27结直肠与肛管疾病

1第三十七章结、直肠与肛管疾病

温医大附属二院胃肠外科教研室游涛

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E-mail：youtao@2本章节大纲掌握结肠癌、痔的临床表现、诊断和治疗。掌握直肠癌的临床表现、诊断和手术治疗原则。熟悉直肠息肉、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、直肠脱垂的诊断和治疗。学会直肠指检的方法。了解结、直肠与肛管的解剖和检查方法。3第一节解剖生理概要4平均总长约1.5米盲肠（腹膜内位器官）回盲瓣升、降结肠（腹膜间位器官）横、乙状结肠（腹膜内位器官）肝曲、脾曲（相对固定）一、结肠解剖结肠组织学结构678结肠的淋巴回流9二、直肠、肛管解剖直肠(rectum):长12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）；直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠－肛管交界处的解剖肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛管(anus)长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线11齿状线的解剖意义：以上是黏膜，以下是皮肤以上是直肠上静脉丛，回流至门静脉；以下是直肠下静脉丛，回流至腔静脉以上由直肠上、下动脉供应，以下由肛管动脉供应以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，以下入腹股沟或髂外淋巴结以上受植物神经支配，无疼痛感；以下受阴部内神经支配，痛感敏锐12直肠肛管肌（肛管直肠环）131415肛管直肠淋巴引流上组下组向上肠系膜下血管根部淋巴结两侧直肠下血管淋巴结髂内淋巴结向下髂内淋巴结腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结以齿线为界，分为上下两组齿线16直肠肛管的神经17第二节

结、直肠及肛管检查方法18一、常见检查体位：左侧卧位--适用于身体较弱的病人或同时要进行处理或治疗者膝胸位--检查的最常用体位；截石位--手术时常用的体位，也适用于一般检查；蹲位--适用于检查内痔、脱肛及直肠息肉等；弯腰前俯位—肛门视诊最常用体位二、肛门视诊：检查有无血、脓、粪便、粘液、瘘管、疣状物、溃疡、肿瘤等三、直肠指检：简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。检查方法19肛门直肠指检①右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。②测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。③检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。20直肠前壁距肛缘4~5cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。肛门直肠指检21四、内镜检查22四、内镜检查：肛镜检查：乙状结肠镜检查：纤维结肠镜检查：五、影像学检查：X线检查：钡剂灌肠或气、钡双重造影检查：CT、MRIB超（直肠腔内B超）2324第五节肠息肉及肠息肉病25一、肠息肉概念：病理分类：腺瘤性息肉：家族性肠息肉病炎性息肉：溃疡性结肠炎、血吸虫病性、Crohn病等错构瘤性息肉：黑斑综合征、幼年性息肉等增生性息肉及粘膜肥大赘生物：可导致出现血便、肠梗阻及肠套叠、肠道刺激症状，甚至癌变。26二、肠息肉病概念：几种“常见”的肠息肉病：色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征，简称黑斑息肉综合征）：属于家族遗传性疾病，为常染色体显性遗传；3大特征：①黏膜、皮肤特定部位色素斑；②胃肠道多发性息肉（错构瘤性）；③遗传性。家族性肠息肉病（又称家族性腺瘤性息肉病FAP）：与遗传因素有关，（5号染色体长臂上的APC基因突变），常有家族史。易癌变。肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（Gardner综合征）：属常染色体显性遗传；本征结肠息肉的恶变率很高。27第六节结肠癌（coloncancer)28一、概述：是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以41~65岁为发病率最高。我国结肠癌发病率有增高趋势。发病原因与饮食有关（高脂肪、高蛋白、少纤维饮食有关）。与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。29大肠癌变过程模式正常→增生→早期→中期→晚期→癌→浸润上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤转移

去甲基MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR30二、病理与分型：（一）大体分型肿块型：好发于右侧结肠、盲肠。

浸润型：好发于左侧结肠，容易引起肠狭窄和肠梗阻。

溃疡型：最常见。

3132（二）镜下组织病理学分类腺癌：占大多数粘液癌：未分化癌：预后极差腺瘤癌变高分化腺癌中等分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌34三、临床病理分期：（一）改良Dukes分期法：DukesA期：A1局限于粘膜内及穿破粘膜肌层达粘膜下

A2累及肠壁浅肌层

A3累及肠壁深肌层

DukesB期：穿透肠壁，无淋巴结转移

DukesC期：C1穿透肠壁，限于附近淋巴结转移

C2转移至系膜和系膜根部淋巴结

DukesD期：远处或腹腔转移，或广泛侵及邻近器官35（二）UICC（国际抗癌联盟）的TNM分期法：Tx：无法估计原发肿瘤；T0：无肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；T2：固有肌层受累；T3：侵至浆膜下；T4：穿透浆膜层或侵犯其它脏器。Nx：无法估计淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：4个及4个以上区域淋巴结转移。Mx：无法估计远处转移；M0：无远处转移；M1有远处转移。36期别T N M DukesMAC0 Tis N0 M0 － －Ⅰ T1 N0 M0 A AT2 N0 M0 A B1ⅡA T3 N0 M0 B B2ⅡB T4aN0 M0 B B2ⅡC T4bN0 M0 B B3ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1T1 N2a M0 C C1ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C C2T2-3 N2a M0 C C1/C2T1-2 N2b M0 C C1ⅢC T4a N2a M0 C C2T3-4a N2b M0 C C2T4b N1-2 M0 C C3ⅣA 任何T 任何N M1a D DⅣB 任何T 任何N M1b D D37（三）转移方式：淋巴转移：主要转移方式；结肠壁和结肠旁淋巴结→肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结

血行转移：肝、肺、骨

直接浸润：

膀胱、子宫、输尿管腹膜种植转移38四、临床表现：

排便习惯与粪便性状改变：腹痛：腹部肿块：肠梗阻症状：很多老年人以此症状来首诊全身症状：贫血、低热、

消瘦、乏力等右侧结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左侧结肠癌：以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。39五、诊断根据临床表现、X-线钡剂灌肠或气钡双重对比照影、纤维结肠镜检查、B型超声、CT、MRI、CEA监测。

40高危人群：四十岁以上有以下任一表现者应列为高危人群:

1、I级亲属有结直肠癌史者。

2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。

3、大便隐血试验阳性者。

4、以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史。41六、鉴别诊断溃疡性结肠炎阑尾炎肠结核结肠息肉血吸虫性肉芽肿阿米巴肉芽肿42七、治疗原则是以手术切除为主的综合治疗（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。（3）推荐锐性分离技术。（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。（5）推荐手术遵循无瘤原则。（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。43（一）结肠癌根治性手术：切除范围必须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。1）右半结肠切除术2）横结肠切除术3）左半结肠切除术4）乙状结肠癌根治切除术44全结肠切除术适应症家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围全部结肠及直肠、肛管特殊情况的结肠癌T4的结肠癌有腹膜转移的结肠癌伴随远处转移的结肠癌46（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术1）右半结肠：可做右半结肠切除一期吻合；如条件不允许切除可先做盲肠造口，二期切除；如癌肿已不能切除，可做短路手术（近端回肠、横结肠端侧吻合、远端回肠造口）2）左半结肠：一般先选择梗阻近端作横结肠造口，二期切除。3）结肠癌的姑息性手术和结肠造口术。47（三）术前肠道准备

术前肠道准备目的是使结肠排空，并尽量减少肠腔内细菌数量，减少手术后感染。包括：

1）饮食准备：

2）口服肠道抗菌药物：甲硝唑0.4tid；新霉素1.0bid

3）泻剂及多次灌肠？方法：甘露醇、番泻叶等（特别强调合并肠梗阻者禁忌使用泻剂）

48均以5-FU为基础用药，辅助化疗适用于根治术后，DukesB及C期病人。1）Ⅰ期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。2）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗，应当先确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨（希罗达）、FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）、FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）方案。化疗时限应当不超过6个月。3）Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗：Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FOLFIRI或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。

（四）结肠癌的辅助化疗49（五）晚期/转移性结直肠癌化疗：1）治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物有5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗等。2）推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者)FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。50（六）结肠癌伴肝转移（“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”）的治疗：手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。51（七）其它治疗方法：放射治疗中医中药治疗针对肝转移灶的肝动脉灌注化疗射频治疗无水酒精瘤内注射冰冻治疗等52八、预后

经根治手术治疗后，5年生存率DukesA、B及C期分别为80%、65%、30%。？53第七节直肠癌54概述直肠癌是指发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是胃肠道中常见的恶性肿瘤。男性较多见，男女之比为2-3：1。直肠癌是一种生活方式病，饮食，生活方式，是癌症的祸根。中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5:1；最近的资料显示其发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1，主要是结肠癌发生率增高所致。低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60%~75%，绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。青年人（30岁以下）直肠癌比例高，约10%~15%。55一、病因遗传因素：直肠慢性炎症—溃疡性结肠炎、日本血吸虫病直肠腺瘤癌变—家族性息肉病、乳头状腺瘤癌变膳食与致癌物质—高脂肪、低纤维饮食56二、病理大体分型：肿块型（菜花型）：预后较好溃疡型—多见，占50%；分化程度较低，转移较早浸润型—分化程度低，转移早，预后差组织学分类：腺癌—管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌腺鳞癌—较少见未分化癌—预后最坏临床病理分期（见结肠癌）57扩散和转移：直接蔓延：向远端肠壁侵犯的范围一般不超过2cm；癌肿绕肠管一周需时1.5-2年。淋巴转移：主要转移方式。血行转移：癌栓进入小静脉→肝、肺等种植转移：少见58三、临床表现：直肠刺激症状：排便不适、里急后重、腹泻便秘交替等癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液或脓血肠壁狭窄症状：大便变形、便细，肠梗阻症状晚期癌肿侵犯周围组织或转移，出现相应的表现直肠刺激症状!!!59四、诊断：根据病史、体检、影像学和内镜检查不难做出诊断，关键在于病人的重视和医生的警惕性。常用检查手段：大便隐血检查：早期普查手段直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法内镜检查：影像学检查：钡剂灌肠检查、腔内超声、CT\MRI\PET其他检查：双合诊检查、血CEA等肿瘤标志物、膀胱镜60五、治疗：主要措施：手术切除，辅以术前、术后化放疗等措施直肠癌外科学分类：从外科治疗角度分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）、中位直肠癌（距齿状线5-10cm）、高位直肠癌（距齿状线10cm以上）61手术方式及其适应症：局部切除术:适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。--不保肛经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。--保肛经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。62TotalMesorectalExcision——全直肠系膜切除HolyPlane——神圣平面是低位直肠癌手术必须遵循的原则1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称英国教授BillHealdTME保留盆腔自主神经手术PelvicAutonomicNervePreservation中低位直肠癌手术必须重视保护功能（排便、排尿及性功能）PANPPANP（1981年·日本·土屋）手术分类完全保留盆自主神经切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛完全切除盆自主神经丛适应证在根治的前提下PANP适合于60岁以下DukesC期以前的男性患者*DukesA～C期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍，行PANP者远低于未行PANP者，两组局部复发率无差异骶前神经丛腹下神经丛盆内脏神经骶内脏神经盆腔神经丛直肠支阴茎海绵体支（宫颈支）前列腺支膀胱支67放射治疗：化疗：均以5-FU为基础用药，辅助化疗适用于根治术后，DukesB及C期病人。

常用方案：1）FOLFOX6：2）XELOX：奥沙利铂+希罗达3）MAYO：5-FU+CF新辅助化疗：降期其他：如基因靶向治疗等贝伐单抗（阿瓦斯丁）VEGF（血管内皮生长因子受体）西妥昔单抗（爱必妥）EGF（表皮生长因子受体）68第九节肛裂69一、概述肛裂是齿状线以下肛管皮肤破裂形成棱形裂口或溃疡。肛裂是一种常见的肛管疾病，好发于青壮年，儿童也可发生，老年人较少。肛裂常发生于肛门后、前正中，以肛门后部居多，在两侧的较少。70二、病因解剖学因素、外伤学说、感染学说、内括约肌痉挛学说、肛门狭小学说。女性产后易肛裂蹲厕所看报纸容易肛裂71三、病理急性肛裂：慢性肛裂：“肛裂三联征”（陈旧性肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）临床上可分为三期：72四、临床表现典型的疼痛、便秘和出血周期性：排便时疼痛、间歇期、括约肌痉挛痛73五、治疗新鲜肛裂：非手术治疗如便后用高锰酸钾溶液坐浴；口服缓泻剂使大便松软、润滑；疼痛剧烈者普鲁卡因局部封闭或保留灌肠等手段陈旧性肛裂：可采用手术切除、内括约肌切断术、74第十节直肠肛管周围脓肿

（perianorectalabscess）75一、概述直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。脓肿是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。76二、病因肛腺感染：常见的致病菌，有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其它厌氧菌。肛门周围皮肤损伤：如肛裂、直肠炎、直肠狭窄、克隆氏病、内外痔、肛门直肠损伤等，都能引起脓肿。全身因素：营养不良、贫血、糖尿病等，使身体虚弱，抵抗力减低，又都是致病的诱因。77三、病理及分类7879四、临床表现肛门周围脓肿：最常见；主要表现为局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅，全身症状不明显。坐骨肛管间隙脓肿：较常见；脓肿较大较深，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。检查肛周，病初无明显体征，以后出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。骨盆直肠窝脓肿：较少见；位置较深，全身症状更明显而局部症状轻；有持续高热、头痛、恶心等全身中毒症状，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。其它：如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。病人有不同程度的全身感染症状以及局部坠胀，常有便意等，脓肿大者，可扪及压痛性包块。8081五、治疗脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗。非手术治疗：①应用抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。手术治疗：脓肿切开引流，切开方式因脓肿部位不同而异。切开引流+挂线术82第十一节肛瘘

（analfistula）83一、概述肛瘘又称“肛门直肠瘘”，多由直肠肛管周围脓肿破裂，经久不愈而形成的肛门周围的肉芽肿性管道。肛瘘一般由原发性内口、瘘管和继发性外口组成。内口大多位于齿线附近，多为一个；外口位于肛门周围皮肤上，可为一个或多个。肛瘘的形成跟直肠肛管周围脓肿的发展密不可分。84二、肛瘘的分类8586三、临床表现流脓：脓性、血性、粘液性分泌物，甚至粪便和气体疼痛：并发感染时瘙痒：可形成湿疹排便不畅：全身症状：发热、寒战、乏力等上述症状反复发作是其临床特点8788内口确定的方法肛镜下直视发现：软质探针探查：外口注射美兰溶液：碘油瘘管造影检查：89四、肛瘘的治疗（一）肛瘘的治疗原则：肛瘘的治疗原则是手术为主，因为只有进行手术，才能找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。①清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。②处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发。③保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。90（二）肛瘘的治疗方法瘘管切开术：适用于低位肛瘘91（二）肛瘘的治疗方法挂线疗法：适用于距肛门3—5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。92（二）肛瘘的治疗方法肛瘘切除术：适