透析患者贫血监测指标、监测时间、治疗指征及预防处理措施

透析患者贫血监测指标、监测时间、治疗指征及预防处理措施监测与预防监测指标：红细胞计数、网织红细胞计数、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度百分比、血清铁蛋白、血清叶酸和维生素B12水平，以及大便隐血试验。监测时间：目前大部分的方案为：绝大多数透析患者每周或每月接受1次Hb监测，每月或每季度接受1次TSAT和铁蛋白监测。我国目前推荐每月监测一次Hb，除非有临床指征提示需要更频繁的监测：如近期有失血或大手术。应至少3月监测一次转铁蛋白饱和度百分比以及铁蛋白。预防处理措施：据估计，血液透析患者的铁丢失量通常为每年1-2g(约每月100-200mg)，部分患者的铁丢失量可能高达4-5g。通常需要给予维持量铁剂(静脉补铁比口服补铁有效，通常选择胃肠道外制剂)来补充这种铁丢失，尤其是对于使用ESA的患者，充分发挥疗效需要持续补铁，确保有效的红细胞生成。方案：葡萄糖酸铁钠复合物蔗糖溶液125mg，一周1次或2周1次；蔗糖铁100mg，一周1次或2周1次。疗程：血红蛋白达标后，每3个月可能需要250-500mg铁来维持充足的铁储备，以支持ESA的促红细胞生成作用。注意事项：铁剂维持治疗预防贫血，对于大多数的透析患者，给予静脉铁剂维持治疗，但是下列患者需要排除：存在活动的细菌/真菌感染的患者；转铁蛋白饱和度百分比>40%或血清铁蛋白>700ng/mL的患者；但临床一些医生会继续使用静脉铁剂，除非铁蛋白>1300ng/mL。备注：腹膜透析患者也是一样，采用静脉铁剂而非口服，除非无法建立静脉通道和需要为血液透析保留静脉通道，这时应首先尝试口服铁剂。治疗治疗指征：根据实验室指标确定ESA以及铁剂的治疗指征。1.Hb<10g/dL且TSAT≤30%：接受负荷剂量的静脉铁剂治疗，必要时重复给药，直到TSAT>30%。备注：负荷剂量铁剂方案：每次血液透析给予125mg葡萄糖酸铁钠复合物蔗糖溶液，连续8次(共1000mg)。对于腹膜透析患者，为了患者方便，可一周给予3-4次或更低频率(例如，每月1次，在透析门诊给予)；每次血液透析给予100mg蔗糖铁，连续10次(共1000mg)。对于腹膜透析患者，一般给予5次，为了患者方便，通常每月1次；血液透析结束后给予纳米氧化铁510mg，共2次，间隔1-4周。腹膜透析患者的给药方案相似。2.Hb<10g/dL且TSAT>30%：考虑到具体的患者特征(如，功能和认知状态、期望寿命和其他因素)后，通常会开始ESA治疗。对于使用ESA的患者，应在继续ESA治疗的同时静脉补铁(除非达到或超过目标Hb水平，此时应减少或停用ESA)。由于ESA诱导的红细胞生成增加，这类患者的铁储备会逐渐耗尽。因此，纠正铁缺乏就有可能减少ESA剂量。3.Hb≥10g/dL、TSAT≤20%且铁蛋白>200ng/mL：这类患者很可能缺铁。不过，使用负荷剂量铁剂治疗这类患者的铁缺乏仍存争议。对于这类患者(尤其是血液透析患者)，我们的治疗方法是给予负荷剂量的静脉铁剂，直到TSAT达到20%-30%，因为血液透析的失血最终会导致Hb<10g/dL的贫血。4.Hb≥10g/dL、TSAT>20%且铁蛋白>200ng/mL：不使用负荷剂量铁剂和ESA治疗，但可接受维持量铁剂治疗（具体方案见上文），直到TSAT>40%或铁蛋白>700ng/mL。5.Hb≥10g/dL且TSAT和铁蛋白数值不一致：下列情况患者的治疗仍存争议：Hb≥10g/dL、TSAT≤20%且铁蛋白>200ng/mL；Hb≥10g/dL、TSAT>20%且铁蛋白≤200ng/mL。对这类患者，部分专家建议不使用铁剂和ESA治疗，而另一些会给予铁剂治疗。6.对于铁蛋白水平升高(>500ng/mL)且TSAT较低的患者，评估隐匿性炎症原因(如，骨髓炎)也可能有益，因为高铁蛋白水平可作为急性期反应物。这类患者还应评估有无营养不良，因为低TSAT是一种负性急性期反应物，可能提示营养不良状态。治疗措施1.铁制剂：包括负荷剂量，维持剂量，根据患者的具体情况，给予铁治疗，具体方案见上文（慢性肾脏病患者贫血如何监测？怎么治疗？）。2.红细胞生成刺激剂：初始给药方案（根据FDA指南推荐）：重组人促红素α：一次50-100U/kg、一周3次；甲氧聚二醇重组人促红素(聚乙二醇化重组人促红素β)：一次0.6μg/kg、每2周1次；阿法依伯汀：一次50-100U/kg、一周3次；达依泊汀：一次0.45μg/kg，一周1次，或一次0.75μg/kg，每2周1次。给药途径：腹膜透析患者通过皮下给予ESA；血液透析患者既可通过静脉也可通过皮下给予ESA。剂量调整：按需逐渐上调剂量，以达到Hb目标水平（尚不明确透析患者的最佳Hb目标水平。对于大多数使用ESA的透析患者，将Hb水平维持在10-11.5g/dL，不会将Hb目标浓度设为>13g/dL），在透析患者中，达到Hb目标水平所需的ESA剂量差异很大。ESA剂量较高可能与不良结局相关，因此，应避免对ESA治疗未改善Hb水平的患者重复增加剂量，而应调查ESA疗效差的原因。不良反应：一些不良反应