吸入性肺炎与舒普深课件

微误吸-HAP-抗生素

微误吸-HAP-抗生素

一、有关吸入性肺炎概念新认识吸入综合征（Aspirationsyndromes,AS）吸入性肺炎（化学性）Aspirationpneumonitis

（Mendelson’ssyndrome）吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入性肺炎（感染性）Aspirationpneumonia吸入口咽部定植菌导致肺部感染其他吸入综合征气道阻塞窒息肺脓肿外源性类脂质肺炎慢性肺间质纤维化偶发分枝杆菌（M.fortuitum

）肺炎MarikPE.NEnglJMed,2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有发生了细菌性肺部感染才可以使用抗菌药物进行治疗，从抗感染的角度建议不再单独使用吸入性肺炎这一含糊概念。CAP\HAP\VAP:发病机制主要由吸入（误吸）所致，误吸引发CAP\HAP\VAP需进行包括抗生素在内的捆绑式防治。

微误吸

micro-aspiration

病原菌进入肺泡病原菌从空气中吸

入从自己口咽部

的定植菌误吸医原性气管操

作带入血流播散到

肺部免疫低下基础疾病肺炎HAP与VAP的发生机制病原菌进入肺泡病原菌从空气中吸从自己口咽部医原性气管操加拿大HAP和VAP临床实践指南内源性感染是HAP和VAP的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008加拿大HAP和VAP临床实践指南内源性感染是HAP吸入性肺炎与舒普深课件CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微误吸——菌量大——病因强HAPCommonSourcesofVAPPathogen2%~25%患者由“微少吸入”引发VAP微误吸与VPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

2%~25%患者由“微少吸入”引发VAP微误吸与VPA微误吸是VAP发生的重要因素之一呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会微误吸是VAP发生的重要因素之一呼吸机相关性肺炎诊断、预隐性吸入与HAP\VPA35%~75%患者由“隐性吸入”引发HPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

隐性吸入与HAP\VPA35%~75%患者由“隐性吸入”引老年人发病率高67%老年人CAP为隐性吸入性肺炎71%的住院老年肺炎（HAP）为误吸所致病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3在神经科患者中，吸入因素占到约50％，吸入性肺炎（HAP）是神经科的一种重要的感染类型神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高值得引起老龄化社会的关注ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)老年人发病率高ShinjiTeramoto.Expert

二、有关误吸高危因素新认识二、有关误吸高危因素新检查者将装有30ml温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。

评定标准：

Ⅰ级：可一口喝完，无呛咳；

Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳；

Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳；

Ⅳ级：分两次以上喝完，且有呛咳；

Ⅴ级：常常呛咳，难以全部喝完。

饮水试验（洼田试验）正常可疑异常检查者将装有30ml温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756-2763中风患者饮水试验异常的，用电透证实80%有误吸吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎与舒普深课件牙斑菌定植与HAP关系牙斑菌定植无牙斑菌定植Charlson指数ADL评分牙数菌斑指数HAP%2.91411.82.4362.811.310.91.8190510152025303540El-solhAAetal.Chest.2004:1575牙斑菌定植与HAP关系牙斑菌定植CharlsonADL假牙对口腔菌斑和HAP的影响1.65±0.292.28±0.4327%66%菌斑指数HAP发生率摘假牙不摘假牙El-solhAAetal.Chest.2004:1575假牙对口腔菌斑和HAP的影响1.65±0.292.28±吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症早期：化学性吸入性肺炎呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎

X线：多发实变、空洞、脓胸长期：坠积性、间质性、机化性、蜂

窝性肺炎

X线：肺野缩小吸入性肺炎的特点是并发症最多的肺炎

三、有关吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑吸入性肺炎（PA）早期：化学性吸入性肺炎化学性吸入性肺炎细菌性吸入性肺炎化学性吸入性肺炎细菌性吸入性肺炎吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎与舒普深课件

1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性

病变，同时合并2个以上临床感染症状：

（1）发热≥38℃

（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰

（3）肺实变体征，和（或）湿罗音（4）外周血白细胞≥10×109/

L或≤4×109/

L，伴或不伴核左移。

同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感

染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。

2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（

105

）、肺泡灌洗（

104

）

、保护性毛刷采（103）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈

值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。

吸入性细菌性肺炎的诊断吸入性肺炎使用抗生素的指证

（HAP的诊断）

1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸HAP/VAP的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗降阶梯治疗基于治疗反应和微生物24h内评估治疗反应抗生素短程治疗无铜绿或MDR则单药治疗RelloJetal.JCriticalCare.2011:35316526566626867250100200300400500600700800经验治疗基于患者定植菌及当地药敏和危险因素HAP/VAP的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗降阶梯治疗老年吸入性肺炎常为混合和GNB感染>1病原菌分离患者%单一感染混合感染GNRTokuyasuHetal.InterMed.2009:12987.132.354.851.60102030405060708090100老年吸入性肺炎常为混合和GNB感染>1病原菌单一感染混合

四、有关头孢哌酮-舒巴坦与APG-杆菌是吸入性细菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌ChinJNosocomiolVol.18No.32008四、有关头孢哌酮-舒巴坦与医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAPAliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El2014201420142014201420142013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低舒普深3.0q8~6h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低20142014药物选择方案与推荐剂量（国内）药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦

单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类

单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85药物选择方案与推荐剂量（国内）药物方HAP和VAP常见厌氧菌的体外抗菌活性致病菌头孢哌酮/舒巴坦克林霉素美罗培南哌拉西林/他唑巴坦甲硝唑脆弱拟杆菌+++++++++++++++++++梭杆菌属++++++++++++++++++消化链球菌属++/++++++++++++++++JaureguiLE,etal.JournalofantimicrobialChemotherapy1990,25;423-433HAP和VAP常见厌氧菌的体外抗菌活性致病菌头孢哌酮/头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱不动杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌

革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱不动杆菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

（中国CHINET2014）细菌(株)头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶阿米卡星环丙沙星大肠埃希菌1.058.9克雷伯菌属16.113.910.513.422.629.19.022.4肠杆菌属3.312.832.83.312.7变形杆菌属2.91.67.34.539.7沙雷菌属7.015.5柠檬酸杆菌属8.115.6摩根菌属3.22.3铜绿假单胞菌15.514.426.624.316.022.99.414.9不动杆菌属37.762.463.467.064.370.847.865.4绿色表示耐药率<30%橙色表示耐药率>40%临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

（中国CH头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产ESBLs肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点不动抗菌药物目标性治疗病原菌可选择的药物铜绿假单胞菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟），或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南），或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）可联合使用抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）鲍曼不动杆菌含舒巴坦的β-内酰胺类复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦），或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）可联合使用氨基糖苷类（如阿米卡星），或四环素类（如米诺环素、多西环素、替加环素），或喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星），或多粘菌素E产ESBL肠杆菌β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），或碳青霉烯类

（如亚胺培南、美罗培南），或四环素类（如替加环素）MRSA利奈唑胺，或糖肽类（如万古霉素，替考拉宁），或四环素类（如替加环素）呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会抗菌药物目标性治疗病原菌G-：大肠、肺克、铜绿等（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌

舒普深均能覆盖碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强替硝唑：专性抗厌氧菌G-：大肠、肺克、铜绿等（49%）吸入性肺炎主要致病菌舒

五、吸入性肺炎是一种可预防的疾病降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率五、吸入性肺炎是一种可预防的声门下吸引——防止微误吸声门下分泌物引流可降低VAP的发生率JTrauma.2012;72:1276–128543声门下吸引——防止微误吸声门下分泌物引流可降动力床动力床治疗可降低VAP的发生率CriticalCare2006,10:R7044动力床动力床治疗可降低VAP的发生率CriticalCa抬高床头30º0º抬高床头以降低VAP的发生率CriticalCare2011,15:R11145抬高床头30º0º抬高床头以降低VAP的发生率Crit重症患者营养途径鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率46重症患者营养途径鼻胃管机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可口腔护理可降低VAP的发生率建立人工气道破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，口腔护理是对气道的重要保护口护方法：使用生理盐水、洗必泰、聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面口腔护理降低VAP的发生率用洗必泰行口腔护理可降低VAP的发生率用聚维酮碘行口腔护理不能降低VAP的发生率指南建议：机械通气患者使用洗必泰行口腔护理可降低VAP的发生率呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会47口腔护理可降低VAP的发生率建立人工气道破坏了机械通气患者口SDD/SOD可降低VAP的发生率、病死率指南建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会48SDD/SOD可降低VAP的发生率、病死率指南建议：呼吸机相集束化方案明显降低VAP的发生率实施前

：2.7-13.3%例/1000机械通气日实施后：0-9.3%例/1000机械通气日指南建议：机械通气患者应实施集束化方案呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会49集束化方案明显降低VAP的发生率实施前：2.7-13.3%小结

误吸（微误吸、隐性误吸）是HAP/VAP的主要机制

微误吸但含菌量大，同时存在宿主和/或医源性因素时往往导致HAP，其过程很隐蔽

上呼吸道定植菌的种类和变化与HAP的责任菌密切相关

吸入导致的HAP复数菌或混合感染的比例较高

须采取捆绑式防治手段才能降低吸入性HAP的发生

头孢哌酮/舒巴坦是治疗吸入性（微误吸、隐性误吸）

HAP的一线选择小结误吸（微误吸、隐性误吸）是HAP/VAP

谢谢谢谢

微误吸-HAP-抗生素

微误吸-HAP-抗生素

一、有关吸入性肺炎概念新认识吸入综合征（Aspirationsyndromes,AS）吸入性肺炎（化学性）Aspirationpneumonitis

（Mendelson’ssyndrome）吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入性肺炎（感染性）Aspirationpneumonia吸入口咽部定植菌导致肺部感染其他吸入综合征气道阻塞窒息肺脓肿外源性类脂质肺炎慢性肺间质纤维化偶发分枝杆菌（M.fortuitum

）肺炎MarikPE.NEnglJMed,2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有发生了细菌性肺部感染才可以使用抗菌药物进行治疗，从抗感染的角度建议不再单独使用吸入性肺炎这一含糊概念。CAP\HAP\VAP:发病机制主要由吸入（误吸）所致，误吸引发CAP\HAP\VAP需进行包括抗生素在内的捆绑式防治。

微误吸

micro-aspiration

病原菌进入肺泡病原菌从空气中吸

入从自己口咽部

的定植菌误吸医原性气管操

作带入血流播散到

肺部免疫低下基础疾病肺炎HAP与VAP的发生机制病原菌进入肺泡病原菌从空气中吸从自己口咽部医原性气管操加拿大HAP和VAP临床实践指南内源性感染是HAP和VAP的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008加拿大HAP和VAP临床实践指南内源性感染是HAP吸入性肺炎与舒普深课件CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微误吸——菌量大——病因强HAPCommonSourcesofVAPPathogen2%~25%患者由“微少吸入”引发VAP微误吸与VPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

2%~25%患者由“微少吸入”引发VAP微误吸与VPA微误吸是VAP发生的重要因素之一呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会微误吸是VAP发生的重要因素之一呼吸机相关性肺炎诊断、预隐性吸入与HAP\VPA35%~75%患者由“隐性吸入”引发HPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

隐性吸入与HAP\VPA35%~75%患者由“隐性吸入”引老年人发病率高67%老年人CAP为隐性吸入性肺炎71%的住院老年肺炎（HAP）为误吸所致病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3在神经科患者中，吸入因素占到约50％，吸入性肺炎（HAP）是神经科的一种重要的感染类型神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高值得引起老龄化社会的关注ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)老年人发病率高ShinjiTeramoto.Expert

二、有关误吸高危因素新认识二、有关误吸高危因素新检查者将装有30ml温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。

评定标准：

Ⅰ级：可一口喝完，无呛咳；

Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳；

Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳；

Ⅳ级：分两次以上喝完，且有呛咳；

Ⅴ级：常常呛咳，难以全部喝完。

饮水试验（洼田试验）正常可疑异常检查者将装有30ml温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756-2763中风患者饮水试验异常的，用电透证实80%有误吸吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎与舒普深课件牙斑菌定植与HAP关系牙斑菌定植无牙斑菌定植Charlson指数ADL评分牙数菌斑指数HAP%2.91411.82.4362.811.310.91.8190510152025303540El-solhAAetal.Chest.2004:1575牙斑菌定植与HAP关系牙斑菌定植CharlsonADL假牙对口腔菌斑和HAP的影响1.65±0.292.28±0.4327%66%菌斑指数HAP发生率摘假牙不摘假牙El-solhAAetal.Chest.2004:1575假牙对口腔菌斑和HAP的影响1.65±0.292.28±吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症早期：化学性吸入性肺炎呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎

X线：多发实变、空洞、脓胸长期：坠积性、间质性、机化性、蜂

窝性肺炎

X线：肺野缩小吸入性肺炎的特点是并发症最多的肺炎

三、有关吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑吸入性肺炎（PA）早期：化学性吸入性肺炎化学性吸入性肺炎细菌性吸入性肺炎化学性吸入性肺炎细菌性吸入性肺炎吸入性肺炎与舒普深课件吸入性肺炎与舒普深课件

1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性

病变，同时合并2个以上临床感染症状：

（1）发热≥38℃

（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰

（3）肺实变体征，和（或）湿罗音（4）外周血白细胞≥10×109/

L或≤4×109/

L，伴或不伴核左移。

同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感

染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。

2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（

105

）、肺泡灌洗（

104

）

、保护性毛刷采（103）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈

值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。

吸入性细菌性肺炎的诊断吸入性肺炎使用抗生素的指证

（HAP的诊断）

1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸HAP/VAP的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗降阶梯治疗基于治疗反应和微生物24h内评估治疗反应抗生素短程治疗无铜绿或MDR则单药治疗RelloJetal.JCriticalCare.2011:35316526566626867250100200300400500600700800经验治疗基于患者定植菌及当地药敏和危险因素HAP/VAP的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗降阶梯治疗老年吸入性肺炎常为混合和GNB感染>1病原菌分离患者%单一感染混合感染GNRTokuyasuHetal.InterMed.2009:12987.132.354.851.60102030405060708090100老年吸入性肺炎常为混合和GNB感染>1病原菌单一感染混合

四、有关头孢哌酮-舒巴坦与APG-杆菌是吸入性细菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌ChinJNosocomiolVol.18No.32008四、有关头孢哌酮-舒巴坦与医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAPAliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El2014201420142014201420142013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低舒普深3.0q8~6h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低20142014药物选择方案与推荐剂量（国内）药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦

单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类

单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85药物选择方案与推荐剂量（国内）药物方HAP和VAP常见厌氧菌的体外抗菌活性致病菌头孢哌酮/舒巴坦克林霉素美罗培南哌拉西林/他唑巴坦甲硝唑脆弱拟杆菌+++++++++++++++++++梭杆菌属++++++++++++++++++消化链球菌属++/++++++++++++++++JaureguiLE,etal.JournalofantimicrobialChemotherapy1990,25;423-433HAP和VAP常见厌氧菌的体外抗菌活性致病菌头孢哌酮/头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱不动杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌

革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱不动杆菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

（中国CHINET2014）细菌(株)头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶阿米卡星环丙沙星大肠埃希菌1.058.9克雷伯菌属16.113.910.513.422.629.19.022.4肠杆菌属3.312.832.83.312.7变形杆菌属2.91.67.34.539.7沙雷菌属7.015.5柠檬酸杆菌属8.115.6摩根菌属3.22.3铜绿假单胞菌15.514.426.624.316.022.99.414.9不动杆菌属37.762.463.467.064.370.847.865.4绿色表示耐药率<30%橙色表示耐药率>40%临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

（中国CH头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产ESBLs肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点不动抗菌药物目标性治疗病原菌可选择的药物铜绿假单胞菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟），或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南），或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）可联合使用抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）鲍曼不动杆菌含舒巴坦的β-内酰胺类复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦），或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）可联合使用氨基糖苷类（如阿米卡星），或四环素类（如米诺环素、多西环素、替加环素），或喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星），或多粘菌素E产ESBL肠杆菌β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），或碳青霉烯类

（如亚胺培南、美罗培南），或四环素类（如替加环素）MRSA利奈唑胺，或糖肽类（如万古霉素，替考拉宁），或四环素类（如替加环素）呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会抗菌药物目标性治疗病原菌G-：大肠、肺克、铜绿等（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌

舒