浅析毫针针刺深度的影响因素※

浅析毫针针刺深度的影响因素※岳永月,张敏,宁明月,李铁

(长春中医药大学,吉林长春130117)

早在《黄帝内经》就已经有关于针刺深度的相关记载,后通过各代医家不断完善,针刺深度已成为评定针刺安全有效、减少患者痛苦的重要因素。在针刺治疗中,针刺深度影响疾病的疗效,深度适当,则有益病情恢复,增加疗效;反之,则病邪不祛,疗效不著。在临床实践中,医者严格掌握好针刺的深度,对于提高临床疗效有非常重要的意义。本文将从安全性、三因制宜、病位的角度分析针刺深度的影响因素。

1针刺深度安全性

针刺深度在针刺过程中发挥着重要的作用。患者针刺后获得针感的同时,必须要保证针刺的安全性。关于针刺的安全问题,最早在《黄帝内经》中就有较多论述,其中《素问·刺禁论》《灵枢·五禁》对此问题作了专门论述,其他多篇也均有涉及。《素问·刺禁论》从穴位禁刺、操作禁刺、部位禁刺等多个方面初步分析论证[1]。结合现代临床人体解剖、皮肤神经、病理、免疫等学科研究,体壁由浅至深可大致分为皮肤、浅筋膜(脂肪组织)、深筋膜、血管、神经、肌肉、骨骼等。因此在针刺治疗中,可以根据皮肤的深浅不同选用不同的针刺手法,如病在皮部者可采用浅刺法,为轻、浅、微的弱刺激。病在深部者可采用深刺法,为重、深的强刺激。现代医家从不同角度层面进行研究,对针刺深度有了新的解析。从解剖学角度研究,邵水金等[2]利用断面解剖学的知识分析针刺危险深度,发现74个危险穴位主要分布在躯体部和头颈部,针刺深度不当会对脑、心、肺、脊髓、胆囊、肾、脾、肝及膀胱等主要脏器造成影响。从穴位方面上分析,杨松堤等[3]利用CT成像技术测量风府穴的针刺深度,测量腧穴深度即皮肤至最危险点的距离均参考安全深度(≤危险深度×75%),结果显示不同体型受试者的针刺安全深度不同,为临床医生针刺腧穴提供参考。

2针刺深度与三因制宜的关系

2.1因时制宜春夏宜浅,秋冬宜深[4]。《素问·诊要经终论》言:“春夏秋冬,各有所刺,法其所在。”春、夏、秋、冬有其各自气候规律,针刺应该顺应其规律,不可违背四季的变化。《难经》载:“春夏者,阳气在上……故当浅取之;秋冬者,阳气在下……故当深取之。”春夏阳气在表,多以浅刺为主;秋冬阳气入里,多以深刺为主。《灵枢·本输》曰:“春取络脉诸荥大经分肉之间,甚者深取之,间者浅取之;夏取诸俞孙络肌肉皮肤之上;秋取诸合,余如春法;冬取诸井诸俞之分,欲深而留之。”四时的气候变化不同,脉气所聚散不同,针刺时应该选择最适宜的部位针刺。《素问·四时刺逆从论》言:“凡此四时刺者,大逆之病,不可不从也。反之,则生乱气相淫病焉。”可见针刺深浅跟季节时令关系密切。根据“天人合一”理论可知,随着天气季节的变化,人体阴阳也会产生变化。春夏之气在肌表,阳气外行在表,浅刺可激发体表阳气;秋冬之气在分肉筋骨,阳气潜藏,刺之宜深,方可激发内收之阳气。顺应四时规律,可取得疗效[5]。

2.2因地制宜《素问·五常政大论》言:“地有高下,气有温凉,高者气寒,下者气热。”《素问·异法方宜论》载:“故东方之域……北方者……故导引按跷者,亦从中央出也。”五方之气偏盛偏衰会导致体质及疾病种类的差异,按《黄帝内经》分析:地理位置的不同,所产生之气不同,所感邪的方式不同,治疗方法及针刺深度也有所不同。因地域气候燥、湿、温、热、寒、凉不同,地势高下不同,可导致各方人群生理特征、生活饮食习惯、体质、性格等不同,故针刺深浅及手法有异。因此,在针刺治疗中,应该根据地理位置的不同,选择适宜针刺深浅及手法,如北方天气寒冷,人的皮肤偏厚实,针刺宜深;南方水土弱,雾露之所聚,针刺宜微刺、浅刺等。如《黄帝内经》中根据东南方位地势低气温偏热、西北方位地势高气温偏寒这一特点总结出“温热者疮,寒凉者胀”的发病规律,西北之气应“散而寒之”,东南之气应“收而温之”。可见治病者“必明天道地理”,针对不同地理环境,更加全面地了解患者病情,因地制宜施以适宜的针刺深度[6-7]。

2.3因人制宜刺之深浅,因人制宜。《灵枢·根结》言:“刺布衣者深以留之,刺大人者微以徐之。”《灵枢·逆顺肥瘦》云:“年质壮大,血气充盈……深而留之;瘦人者,皮薄,色少……浅而疾之;婴儿者,其肉脆,血少……以毫针,浅刺而疾发针。”由于人的年龄、肥瘦、壮弱、老少等体质不同,其腠理疏密程度、气血盛衰亦存在差异,故针刺时应因人制宜,因质制宜[8]。肌肉柔软者,对针刺的耐受度小,故针刺宜浅;肌肉坚实者对针刺的耐受度大,故针刺宜深。在针刺深度的选择时,要考虑患者肥、壮、瘦、老、少等体质的差异施以不同的针刺深度,并观察患者对针刺深浅度的反应,有助于评估疗效[9]。

3针刺深度与病位的关系

3.1病位在皮肤者,宜浅刺《灵枢·官针》提出“豹文刺”“络刺”“赞刺”,均为浅刺放血以涤邪气的方法。邓雪皎等[10]研究发现,与普通针刺比较,“刺皮”法直接刺激表浅经络脉,不会伤及血管、神经或内脏,针刺深度更加安全,同时激发机体卫气,增强御邪能力,能提高临床疗效。黄可心等[11]通过临床研究,与单纯药物治疗相比,多针浅刺法配合通督调脊法治疗慢性原发性失眠疗效更加显著。正如《类经》描述:“间者散下,或左右上下散布其针而稍宜缓也。”孙晶等[12]采用丛针浅刺结合电针治疗治疗三叉神经痛,临床收效良好。丛针浅刺即用若干枚毫针并列在一起,针尖相齐,在皮肤表面进行挑拨浅刺。可见,浅刺法对病位在皮肤、浅表部位的疾病效果较佳。一般浅刺法多用于治疗慢性内科疾病、皮肤病、周围神经性疾病等,或用于疾病早期阶段。

3.2病位在五脏者,宜深刺明·汪机提出“唯视病之浮沉,而为刺之浅深,岂以定穴分寸为拘哉。”深刺指将针刺入肌肉、神经等较深组织的程度。李曌嫱等[13]利用电针深刺“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症,刘超男等[14]采用深刺夹脊穴至神经根治疗腰椎间盘突出症,均对针刺的深度和位置做出了具体阐述,发现深刺时,患者针感较强,或伴有循经感传现象。根据面肌痉挛的分级,邓越等[15]采用火针深浅刺法治疗面肌痉挛,Ⅰ、Ⅱ级面肌痉挛采用浅刺(0.25～0.50mm)和浅浅刺(＜0.25mm),Ⅲ、Ⅳ级面肌痉挛采用深刺(0.50～1.25mm),通过深浅度的不同控制火针到达的位置,使热力直达病所,收效良好。可见,针刺的深浅掌握须严格把握,深度应视病变部位而定,取之适当,则疗效显著。

4针刺深度与病性的关系

中医认为,疾病性质有表里、阴阳、虚实、寒热之分。《灵枢·终始》言:“久病者邪气入深,刺此病者,深内而久之。”此为表里有异。《灵枢·阴阳清浊》言:“刺阴者,深而留之;刺阳者,浅而疾之。”此为阴阳有异。《灵枢·终始》言:“脉实者,深刺之,以泄其气;脉虚者,浅刺之,使精气无得出,以养其脉,独出其邪气。”此为虚实有异。笔者通过跟诊学习,在临床中治疗面瘫患者时发现病程在1周内者,病邪在表,邪尚表浅,给予浅刺法治疗,可祛邪达表;静止期或恢复期时,病程超过7d,针刺宜深刺,使患者有较强的针刺感以促进面肌被动收缩,达到疏通经络、促进面神经恢复的作用。武匀华[16]根据“病在表,浅而疾之”的治疗原则,对240例风寒袭络型特发性面神经麻痹患者进行治疗,治疗方法是常规取穴的基础上对牵正穴分不同时期进行深浅刺激,结果发现在发病1周内给予浅刺激,1周后给予深刺激,患者面部恢复效果最佳。可见一些疾病不同时期、不同性质均影响着针刺的深浅度选择。一般认为,实证、久病、病重者,针刺宜深,久而留之;虚证、急证、病轻者,针刺宜浅,甚至急而出之。

《灵枢·官针》记载:“毛刺者,刺浮痹皮肤也。”“浮刺者,傍入而浮之,以治肌急而寒者也。”其中毛刺法和浮刺法均是浅刺祛邪的一种方法,具有疏表散邪、舒筋通络的作用。明·杨继洲首先提出针刺量化的概念,指出“刺有大小”“针有浅深”。后来陆续有医家关注针刺刺激量的问题。李铁认为,在保证患者安全的情况下选择适度的针刺强度是提高针刺疗效的关键性因素之一。刺激强度需要根据患者病性、部位、年龄等综合考虑,就特发性面神经麻痹而言,在急性期介入比在恢复期介入效果更好,急性期宜采用轻浅刺激手法配合雷火灸治疗,并在耳后疼痛部位进行浅刺拔罐放血配合患侧口腔颊黏膜放血治疗,治疗1周后则适当加大刺激量,以促进患者面部肌肉恢复;对于顽固性面瘫后期一般采用针刺配合电针进行治疗,临床效果较好。同样,李铁在治疗其他疾病时,也非常注重针刺刺激量的问题,观察患者的病性、病位、年龄、发病时间等,进行综合诊疗后,确定针刺的深浅度,并配合