医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（NICU）

保存3年医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（NICU）考核项目考核标准标准分落实情况得分一、医院感染管理组织及规章制度（10分）1、有科室医院感染管理小组32、参加医院感染会议23、有规章制度，并按规定落实，严格、正确执行无菌操作原则及洗手程序5二、医院感染培训（5分）1、医务人员参加医院感染培训22、有医院感染知识培训记录13、参加全院考试，一次/年2三、医院感染监测（15分）1、医院感染病例24h内上报32、填报医院感染病例登记表33、有医院感染病例登记本，感染病例及时登记24、填写病历首页医院感染相关项目25、完善各项相关的辅助检查，感染病例送检率≥50%26、医院感染漏报率≤10%3四、抗菌药使用情况（5分）1、有用药制度，并按规定和制度落实、使用12、有使用指征13、根据药敏结果用药，提高送检率14、病历中写明给药剂量、途径15、书写规范1五、消毒效果监测（10分）1、空气监测合格12、物体表面监测合格13、医务人员手监测合格14、使用中的消毒剂微生物监测合格15、紫外线灯有监测，1次/半年，资料保存3年16、紫外线灯照射消毒有登记17、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录28、消毒剂在有效期内使用19、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起1六、一次性医疗卫生用品（10分）1、在有效期内使用22、包装完好无破损，标识清楚23、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm24、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内15、输液器针头、注射器针头直接投入利器盒16、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h2七、无菌物品使用情况（5分）1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明开包时间，并在24h内使用22、包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶布）、灭菌日期13、单独存放，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm14、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作1八、消毒隔离执行情况（35分）1、布局合理，严格分区，分治疗区和监护区，治疗区内应设流动水洗手设施22、有隔离婴儿室13、14、患感染性疾病者不得入内15、室内连续动态空气消毒16、、护理每个病人或婴儿间隔中应洗手17、婴儿洗澡用具一婴一用一消毒18、婴儿奶瓶一婴一用一灭菌19、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用210、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区211、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次112、113、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染时，应及时更换214、115、医疗废物和生活废物分类收集116、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋117、118、建立医疗废物登记制度，资料保留3年219、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存120、不同病种，分别收容121、墩布分区使用，标记明确122、墩布定期消毒，悬挂晾干123、2九药品管理（5分）1、在有效期内使用22、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm13、抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间，超出2h后不得使用14、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装1合计得分科室人员签名：检查者签名：检查日期：医院感染管理考核标准科室：新生儿科检查日期：得分：检查项目考核内容扣分内容扣分一般要求（10分）1.2.出入科室更衣、换鞋。3.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。4.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。消毒隔离（30分）1.严格执行消毒隔离制度，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触新生儿前后必须清洁或消毒双手。2.诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患儿采取有效的隔离防护措施。3.4.消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存，5.抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。6.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。8.医院感染监测（20分）1.2.医院感染发生率＜8％。3.医院感染漏报率＜10％。4.感染病人临床标本送检率≥50％。5.消毒灭菌效果监测合格率95％。6.散发院感病例应于24小时上报。医疗废物管理（20分）1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。2.医疗废物分类收集，标识清楚。3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。传染病管理（20分）1.一旦发现病人疑似传染病时，应按传染病防治法规定的时限（甲类2小时、乙类6小时、丙类24小时）及时上报防保科，不得漏报、迟报。2.传染病报告卡、传染病登记本及出入