胃管置入术知情同意书_第1页
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文档简介

科室:姓名:性别:年龄:住院号:胃管置入术知情同意书尊敬的患者及家属:根据患者的病情,需要进行胃管置入术,特向你详细介绍和说明如下内容:胃管置入术目的、手术潜在风险和对策,帮助你了解相关知识,作出选择。胃管置入目的:以清除胃内毒物,减少毒物吸收。□鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物,为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。□胃肠减压:利用吸引的原理,帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出,从而降低胃肠道内的压力及张力手术潜在风险和对策:我理解在插胃管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症,尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者,风险性可能加大,严重者可危及患者生命。1、鼻腔出血。2、恶心、呕吐,甚至造成误吸或窒息,甚至死亡。3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停。4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤。5、可导致胃出血或胃穿孔。对于上述可能发生的风险和意外,医护人员会采取积极全面的预防措施;我理解根据我个人的病情,我可能出现上述所交待并发症以外的风险一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。经医务人员告知,我(我们)已经清楚了解该技术操作的必要性和可能发生的后果。接受该项技术操作。患者/委托人签字:与患者关系:同意书解释人:日期:科室:姓名:性别:年龄:住院号:高危压疮风险(已患压疮)知情同意书尊敬的患者及家属:患者,诊断:。压疮是一种由于局部组织长期受压,发生持续缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生,不但危及患者健康而且增加治疗成本,给患者及家庭带来新的伤害。压疮的发生重在预防,请患者家属及陪护人员理解、配合、支持护理工作。经评估,患者存在发生压疮的危险因素,属于压疮发生的高危患者,但由于患者病情原因,虽然积极采取相应的护理措施,但患者仍可发生不可避免的压疮。经评估,患者入院就已发生压疮,虽然积极采取相应的治疗和护理措施,但由于患者病情原因,有可能原有压疮加深、面积扩大和产生新的压疮。压疮的复杂性、难治性医护人员已经向我详细告知,对上述可能发生的后果明知,如果发生了上述情况表示理解。患者/委托人签字:与患者关系:执行护士:日期:科室:姓名:性别:年龄:住院号:跌倒/坠床高危知情同意书尊敬的患者及家属:患者,诊断:。入院后经自理能力及跌倒/坠床风险评估,有发生跌倒/坠床的高风险。如果发生跌倒/坠床,不但增加患者痛苦及治疗成本,也给患者及家庭带来新的伤害。跌倒/坠床的发生重在预防,请患者及陪护人员理解、配合、支持跌倒/坠床的预防工作,与医护人员共同努力预防跌倒/坠床发生。跌倒/坠床预防的重要性医护人员已经向我详细告知,对可能发生的后果已知晓,如果发生跌倒/坠床情况表示理解。患者/委托人签字:与患者关系:执行护士:

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