儿童流感重症救治课件

儿童流感重症救治首都医科大学附属北京儿童医院曾健生1儿童流感重症救治首都医科大学附属北京儿童医院1小儿流行性感冒流行特点小儿是流感的易感人群6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染本病6个月至3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，并发症的发生率较高。5岁至20岁儿童和青少年是流感高发年龄2小儿流行性感冒流行特点2小儿流行性感冒临床表现常因年龄不同而有差异年长儿症状与成人相似起病急骤发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力3小儿流行性感冒临床表现常因年龄不同而有差异3小儿流行性感冒临床表现婴幼儿症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状—胃肠型流感可见高热惊厥新生儿少见一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎4小儿流行性感冒临床表现婴幼儿4实验室检查外周血常规白细胞总数一般不高或降低血生化部分病例出现低钾血症少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高5实验室检查外周血常规5影像学表现多数患者无肺内受累发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变6影像学表现多数患者无肺内受累6病原学相关检查病毒分离-------金标准病毒抗原病毒核酸病毒抗体-------回顾性调查早期诊断7病原学相关检查病毒分离-------金标准早期诊断7确诊标准有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者流感病毒核酸检测阳性流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高8确诊标准有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性流感重症病例流感后并发重症肺炎、并发细菌感染呼吸窘迫综合症神经系统损伤休克、心力衰竭肌炎、横纹肌溶解综合征多器官功能不全弥漫性血管内凝血9流感重症病例流感后并发9重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者呼吸困难和/或呼吸频率加快新生儿-2月龄＞60次/min。2-12月龄＞50次/min1-5岁＞40次/min成人及5岁以上儿童＞30次/minPaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300mmHg10重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者10重症流感判断标准严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭11重症流感判断标准严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。11重症流感判断标准少尿成人尿量＜400ml/24hr小儿尿量＜0.8ml/kg/h婴幼儿＜200ml/m2/d学龄前儿

＜300ml/m2/d学龄儿

＜400ml/m2/d14岁以上儿童＜17ml/h12重症流感判断标准少尿12重症流感判断标准动脉血压降低

年龄

血压（mmHg）0~1月

<601月~1岁

<701岁-10岁

<70＋年龄×2

>10岁或成人<90/6013重症流感判断标准动脉血压降低13重症流感判断标准胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高14重症流感判断标准胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内高危因素高危人群年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》现有研究报道重症病例中年龄>5岁更多中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536MSWRMorbMortalWHyRep，2009，58(34)：941-947中华儿科杂志，2010,48（8）：571-57415高危因素高危人群中国小儿急救医学，2009，16(6)：53高危因素基础疾病慢性肺部疾病：哮喘神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚肾病肝病肥胖先天性心脏病糖尿病遗传代谢疾病免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染）19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）16高危因素基础疾病16重症流感识别观察患儿症状体征变化严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血压持续发热病程中突然咳嗽加重和呼吸急促（病程4-6d）精神状态变差毛细血管再充盈时间延长尿量减少17重症流感识别观察患儿症状体征变化17

化验检查血常规：WBC升高血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高动脉血气分析：低氧血症18化验检查18小儿流行性感冒治疗19小儿流行性感冒治疗19单纯性流感治疗居家隔离，充分休息，多饮水，密切观察病情变化对症治疗解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗20单纯性流感治疗居家隔离，充分休息，多饮水，20抗病毒治疗减轻症状和缩短病程1-2天防止流感严重并发症尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因素的患者尤为重要21抗病毒治疗减轻症状和缩短病程1-2天21抗流感病毒药物22抗流感病毒药物22抗流感病毒药物23抗流感病毒药物23住院治疗标准符合重症流感诊断标准基础疾病明显加重伴有器官功能障碍24住院治疗标准符合重症流感诊断标准24重症病例治疗治疗原则积极治疗原发病防治并发症进行有效的器官功能支持流感重症病例应收入重症监护室治疗25重症病例治疗治疗原则流感重症病例应收入重症监护室治疗25呼吸支持氧疗---脉搏氧饱和度＞90%无创通气持续气道正压–

CPAP双水平气道内正压通气--

BiPAP

有创通气常频机械通气高频振荡通气体外膜肺（ECMO）26呼吸支持氧疗---脉搏氧饱和度＞90%26持续气道正压--

CPAP指征面罩吸氧（流量＞5L/min）SpO2≤93%或PaO2≤65mmHgPaO2/FiO2＜300mmHg呼吸频率快（大于同年龄2标准差）呼吸费力（三凹征、呼吸音低）27持续气道正压--CPAP指征27持续气道正压--

CPAP压力维持合适的肺容量或功能残气量4－6cmH2O，逐渐升高，但一般不超过10cmH2O流量婴儿6－12L/min儿童8－20L/min28持续气道正压--CPAP压力28持续气道正压--

CPAP29持续气道正压--CPAP29双水平气道内正压通气--

BiPAP

初始参数吸气相压力7-9cmH2O呼气相压力3－５cmH2O呼吸频率20－40次/分吸气时间0.6－0.8秒吸氧浓度0.4-0.7在5－20分钟内逐步调节至合适的水平胸廓起伏适度经皮氧饱和度95%左右30双水平气道内正压通气--BiPAP初始参数30双水平气道内正压通气--

BiPAP

31双水平气道内正压通气--BiPAP31机械通气指征2-4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化FiO2≥60%PaO2不能改善，PaO2/FiO2≤200mmHg或进行性下降呼吸窘迫不能缓解32机械通气指征32机械通气策略：保护性通气策略小潮气量通气，≤6ml/kg根据脉搏/氧饱和度调节氧浓度PEEP：5-12cmH2O，一般≤15cmH2O平台压≤30cmH2O33机械通气策略：保护性通气策略33高频振荡通气34高频振荡通气34高频振荡通气呼吸机参数设置为FiO21.0MAP较常频通气时高2～6cmH2O偏置气流小婴儿15-25L/min儿童20-30L/min青少年30-40L/min吸气时间33％振荡频率小婴儿和新生儿10-15Hz儿童8-10Hz青少年5-8HzΔP<10kg20～30cmH2O11～30kg30～40cmH2O>30kg40-60cmH2O35高频振荡通气呼吸机参数设置为35机械通气中应注意的问题密切监测生命体征与参数变化充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤初始从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低氧浓度减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平防止呼吸机相关性肺炎的发生需高度重视液体管理36机械通气中应注意的问题密切监测生命体征与参数变化36恰当使用抗菌药物仅在继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等最常见病原菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌医院获得性肺炎可选用抗生素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸二代或三代头孢菌素糖肽类利奈唑胺37恰当使用抗菌药物仅在继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等可选用抗感染性休克治疗重视早期液体复苏血管活性药物：去甲肾上腺素正性肌力药物对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素38感染性休克治疗重视早期液体复苏38肾脏支持急性肾功能衰竭可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血液透析治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利39肾脏支持急性肾功能衰竭可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血糖皮质激素治疗指征重症流感患者血流动力学不稳定感染性休克需要血管加压药治疗剂量氢化可的松

5-10mg/kg.d

IV甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d

IV40糖皮质激素治疗指征40静脉丙种球蛋白无循证医学证据主要针对严重脓毒症剂量1.0g/(kg·d)，连用2天41静脉丙种球蛋白无循证医学证据41其他支持治疗纠正内环境紊乱营养支持降颅压镇静止痉中医治疗42其他支持治疗纠正内环境紊乱42谢谢43谢谢43儿童流感重症救治首都医科大学附属北京儿童医院曾健生44儿童流感重症救治首都医科大学附属北京儿童医院1小儿流行性感冒流行特点小儿是流感的易感人群6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染本病6个月至3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，并发症的发生率较高。5岁至20岁儿童和青少年是流感高发年龄45小儿流行性感冒流行特点2小儿流行性感冒临床表现常因年龄不同而有差异年长儿症状与成人相似起病急骤发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力46小儿流行性感冒临床表现常因年龄不同而有差异3小儿流行性感冒临床表现婴幼儿症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状—胃肠型流感可见高热惊厥新生儿少见一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎47小儿流行性感冒临床表现婴幼儿4实验室检查外周血常规白细胞总数一般不高或降低血生化部分病例出现低钾血症少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高48实验室检查外周血常规5影像学表现多数患者无肺内受累发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变49影像学表现多数患者无肺内受累6病原学相关检查病毒分离-------金标准病毒抗原病毒核酸病毒抗体-------回顾性调查早期诊断50病原学相关检查病毒分离-------金标准早期诊断7确诊标准有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者流感病毒核酸检测阳性流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高51确诊标准有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性流感重症病例流感后并发重症肺炎、并发细菌感染呼吸窘迫综合症神经系统损伤休克、心力衰竭肌炎、横纹肌溶解综合征多器官功能不全弥漫性血管内凝血52流感重症病例流感后并发9重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者呼吸困难和/或呼吸频率加快新生儿-2月龄＞60次/min。2-12月龄＞50次/min1-5岁＞40次/min成人及5岁以上儿童＞30次/minPaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300mmHg53重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者10重症流感判断标准严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭54重症流感判断标准严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。11重症流感判断标准少尿成人尿量＜400ml/24hr小儿尿量＜0.8ml/kg/h婴幼儿＜200ml/m2/d学龄前儿

＜300ml/m2/d学龄儿

＜400ml/m2/d14岁以上儿童＜17ml/h55重症流感判断标准少尿12重症流感判断标准动脉血压降低

年龄

血压（mmHg）0~1月

<601月~1岁

<701岁-10岁

<70＋年龄×2

>10岁或成人<90/6056重症流感判断标准动脉血压降低13重症流感判断标准胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高57重症流感判断标准胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内高危因素高危人群年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》现有研究报道重症病例中年龄>5岁更多中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536MSWRMorbMortalWHyRep，2009，58(34)：941-947中华儿科杂志，2010,48（8）：571-57458高危因素高危人群中国小儿急救医学，2009，16(6)：53高危因素基础疾病慢性肺部疾病：哮喘神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚肾病肝病肥胖先天性心脏病糖尿病遗传代谢疾病免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染）19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）59高危因素基础疾病16重症流感识别观察患儿症状体征变化严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血压持续发热病程中突然咳嗽加重和呼吸急促（病程4-6d）精神状态变差毛细血管再充盈时间延长尿量减少60重症流感识别观察患儿症状体征变化17

化验检查血常规：WBC升高血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高动脉血气分析：低氧血症61化验检查18小儿流行性感冒治疗62小儿流行性感冒治疗19单纯性流感治疗居家隔离，充分休息，多饮水，密切观察病情变化对症治疗解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗63单纯性流感治疗居家隔离，充分休息，多饮水，20抗病毒治疗减轻症状和缩短病程1-2天防止流感严重并发症尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因素的患者尤为重要64抗病毒治疗减轻症状和缩短病程1-2天21抗流感病毒药物65抗流感病毒药物22抗流感病毒药物66抗流感病毒药物23住院治疗标准符合重症流感诊断标准基础疾病明显加重伴有器官功能障碍67住院治疗标准符合重症流感诊断标准24重症病例治疗治疗原则积极治疗原发病防治并发症进行有效的器官功能支持流感重症病例应收入重症监护室治疗68重症病例治疗治疗原则流感重症病例应收入重症监护室治疗25呼吸支持氧疗---脉搏氧饱和度＞90%无创通气持续气道正压–

CPAP双水平气道内正压通气--

BiPAP

有创通气常频机械通气高频振荡通气体外膜肺（ECMO）69呼吸支持氧疗---脉搏氧饱和度＞90%26持续气道正压--

CPAP指征面罩吸氧（流量＞5L/min）SpO2≤93%或PaO2≤65mmHgPaO2/FiO2＜300mmHg呼吸频率快（大于同年龄2标准差）呼吸费力（三凹征、呼吸音低）70持续气道正压--CPAP指征27持续气道正压--

CPAP压力维持合适的肺容量或功能残气量4－6cmH2O，逐渐升高，但一般不超过10cmH2O流量婴儿6－12L/min儿童8－20L/min71持续气道正压--CPAP压力28持续气道正压--

CPAP72持续气道正压--CPAP29双水平气道内正压通气--

BiPAP

初始参数吸气相压力7-9cmH2O呼气相压力3－５cmH2O呼吸频率20－40次/分吸气时间0.6－0.8秒吸氧浓度0.4-0.7在5－20分钟内逐步调节至合适的水平胸廓起伏适度经皮氧饱和度95%左右73双水平气道内正压通气--BiPAP初始参数30双水平气道内正压通气--

BiPAP

74双水平气道内正压通气--BiPAP31机械通气指征2-4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化FiO2≥60%PaO2不能改善，PaO2/FiO2≤200mmHg或进行性下降呼吸窘迫不能缓解75机械通气指征32机械通气策略：保护性通气策略小潮气量通气，≤6ml/kg根据脉搏/氧饱和度调节氧浓度PEEP：5-12cmH2O，一般≤15cmH2O平台压≤30cmH2O76机械通气策略：保护性通气策略33高频振荡通气77高频振荡通气34高频振荡通气呼吸机参数设置为FiO21.0MAP较常频通气时高2～6cmH2O