一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论课件

一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论1一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论1

患者信息患者：吴某某性别：男年龄：60岁身高、体重不详入院日期：2018年5月2日出院日期：2018年5月9日2患者信息患者：吴某某2

病史简介主诉：发现乙肝后肝硬化15年，血便半天现病史：15年前，患者体检时发现“大三阳、乙肝后肝硬化”，长期服用恩替卡韦1片/天，未出现肤黄及尿黄，未出现厌油及恶性等不适。5年前因呕血及便血于重医附一院就诊，行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉曲张套扎术，于2014年行第二次食管静脉曲张套扎术。术后至今定期复查肝功、血常规等指标，未定期复查胃镜。半天前，患者无明显诱因出现血便，不伴心慌、乏力、头昏，不伴意识障碍及视物旋转，不伴呕血及气促等不适，不伴出汗，共排黑色糊状大便2次，量约250g，冲水后可见暗红色血液，未服用特殊药物及治疗。

3病史简介主诉：发现乙肝后肝硬化15年，血便半天3

病史简介过敏史：否认药物、食物过敏史婚育史、家族史：已婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦，现有1儿。父母已故，具体原因不详。无家族遗传倾向及传染性疾病。4病史简介过敏史：否认药物、食物过敏史4

辅助检查5月2日(1:47)血常规：WBC:1.51*109/LN%:66.4%、中性粒细胞数:1*109/L、RBC:3.74*1012/LHb:118g/L、HCT:0.359L/L、PLT:24*1012/L(9:55)血常规：WBC:1.11*109/LN%:60.7%、中性粒细胞数:0.67*109/L、RBC:3.53*1012/LHb:111g/L、HCT:0.337L/L、PLT:20*1012/L凝血象+D-二聚体：PT:21sAPTT:49.8sINR:1.8电解质检查：钾：3.45mmol/L血生化：PA:61mg/LALB:33.8g/LTP:57.9g/LTBil:43.3umol/LDBil:17.1umol/LIbil:26.2umol/LALP:313U/L感染性疾病血清标志物：乙肝表面抗原:2.44ng/ml、乙肝表面抗体:11.17mIU/ml、乙肝e抗体:大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗体:大于11.820PEIU/ml5辅助检查5月2日5

辅助检查5月2日尿液分析：尿葡萄糖：4+粪便常规+隐血：隐血：阳性颜色：黑色生化、糖化血红蛋白、贫血四项、甲胎蛋白未见异常6辅助检查5月2日6

辅助检查5月2日心脏超声：1、左房增大2、二、三尖瓣中度反流3、左室舒张功能减退无痛胃镜：1、食管静脉重度曲张第一次静脉曲张套扎术

2、食管癌

3、门脉高压性胃病

4、胃窦溃疡（A1期）内镜下见：35-40cm可见4条静脉曲张，并可见红色征，未见血栓及活动性出血。于镜头前方装上套扎器后进镜，进镜后于胃食管结合部起，密集结扎7个环，结扎轨迹呈螺旋状向上，手术顺利。术毕，术中病人无明显异常。7辅助检查5月2日7

诊断1.消化道出血原因待查：1）食管静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡？3）急性糜烂出血性胃炎？4）消化道肿瘤？2.乙肝肝硬化食管静脉曲张套扎术后1、食管胃底静脉曲张破裂出血第一次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期脾大腹腔积液腹膜炎低蛋白血症3、食管浸润性鳞状细胞癌4、乙肝病毒携带者5、2型糖尿病？入院诊断出院诊断8诊断1.消化道出血原因待查：1、食管胃底静脉曲张破裂出

初始治疗方案药物作用药物名称用法用量抑酸止血注射用生长抑素+0.9%氯化钠注射液250ug/h泵入注射用艾司奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液80mg静推8mg/h泵入抗感染注射用头孢唑肟钠+0.9%氯化钠注射液100ml2gq12hivgtt补液10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用复方维生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60mlqdivgtt葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用脂溶性维生素(Ⅱ)1wuqdivgtt钠钾镁钙葡萄糖注射液500mlqdivgtt9初始治疗方案药物作用药物名称用法用量抑酸止血注射用生长

问题讨论1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？10问题讨论1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志

该患者使用注射用生长抑素250ug/h降低门脉压力合理。11参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,中国医师协会医师分会

该患者使用注射用艾司奥美拉唑80mg静推8mg/h泵入，使用合理。12参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）,中华医学会外科学分会门静脉高压症学组,中国实用外科杂志13参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志

抗感染

该患者为肝硬化失代偿期，且肝功能Child-Pugh分级C级，存在高感染风险，预防使用注射用头孢唑肟合理。14参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

治疗日志5月3日（D2）查体：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp121/63mHg患者无腹痛、黑便、腹胀，无胸闷、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。辅助检查：乙肝DNA定量:乙肝病毒DNA定量:小于1.00×10^3IU/ml胸部CT平扫：：1、双肺下叶后份部分膨胀不全，双侧胸腔少量积液。2、右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶。3、食管下段壁增厚，考虑伴周围静脉曲张。上、下腹及盆腔CT平扫：1、肝硬化、脾大、腹腔积液；门脉高压-侧支循环开放；建议进一步增强检查。2、腹膜炎。3、胆囊壁水肿，腔内密度增高，胆汁淤积？建议进一步增强检查。4、肝内多发囊性病灶

15治疗日志5月3日（D2）15

治疗日志5月3日（D2）医嘱调整：停用：注射用艾司奥美拉唑注射用生长抑素钠钾镁钙葡萄糖注射液加用：注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml

q12hivgtt

20%人血白蛋白注射液50mlqdivgtt

呋塞米注射液20mg

注射用还原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液250mlqdivgtt注射用门冬氨酸鸟氨酸10g+5%葡萄糖注射液500mlqdivgtt

16治疗日志5月3日（D2）16

治疗日志5月3日（D2）新增诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血第一次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期脾大腹腔积液腹膜炎低蛋白血症3、胃溃疡（A1）期4、食管肿瘤病变？17治疗日志5月3日（D2）17

问题讨论2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？18问题讨论2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？18

参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？2016年意大利肝病学会和意大利输血医学及免疫血液学会立场声明：肝硬化患者白蛋白的合理使用19参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？201

参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南,中华医学会肝病学分会内科学,人民卫生出版社（第8版）

根据人卫版内科学（第8版）：低蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。

该患者入院血生化：总蛋白:57.9g/L、白蛋白:33.8g/L，低蛋白血症诊断？；患者CT提示：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。20参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？肝硬化

问题讨论3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？21问题讨论3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？21

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）22参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）23参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？抗病毒治疗适应症：慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）24参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？抗病毒

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性HBV感染者管理流程图：慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）25参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性H

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？26参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？26

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？该患者抗感染疾病血清学标志物：

HBsAg:(-)

抗-HBs:(+)

HBeAg:(-)

抗-HBe:(+)抗-HBC:(+)乙肝病毒DNA定量：＜1.0*103IU/ml患者电子胃镜提示：食管静脉重度曲张胸、腹部CT提示：腹腔积液肝硬化失代偿期抗病毒治疗27参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？该患者

治疗日志5月4日（D3）查体：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg患者无头昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。肝区无叩痛，脾区无叩痛，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢不肿。今日患者已食管静脉曲张套扎术后48小时，嘱其可进食冷流质，酌情减少液体入量。辅助检查：粪便常规未见明显异常。活检结果：食管病理:“食管”浸润性鳞状细胞癌医嘱调整：停用10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用复方维生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60ml葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用脂溶性维生素(Ⅱ)1wu28治疗日志5月4日（D3）28

5月4日（D3）

会诊记录：诊断：1.肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张脾大脾功能亢进腹腔积液；2.食管癌；2.目前Child-pugh评分10分，肝功能处于C级肝功，为手术禁忌，建议近期内优先改善肝功能；3.针对食管癌手术，有术中发生大出血，术后发生肝功能衰竭、吻合口瘘的风险，请胸外科会诊评估相关情况。

处理：患者食管活检结果提示食管鳞状细胞癌。结合肝胆科会诊意见，与患者沟通目前治疗方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手术风险，先维持目前治疗方案，待胸外科会诊结果回后再决定是否手术。

治疗日志295月4日（D3）治疗日志29

治疗日志5月6日（D5）查体：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg。患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜稍苍白。辅助检查：C13呼气试验:阴性胸外科会诊意见：诊断：食管癌建议：患者明确诊断食管癌，但乙肝后肝硬化失代偿，食管静脉重度曲张，存在手术禁忌。建议非手术治疗。

30治疗日志5月6日（D5）30

治疗日志5月7日（D6）查体：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg。患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜稍苍白。医嘱调整：停用注射用头孢唑肟

20%人血白蛋白注射液呋塞米注射液31治疗日志5月7日（D6）31

治疗日志5月9日（D8）查体：P80次/分Bp118/62mHg无进食哽咽感，无进行性吞咽困难，无呕血、便血，无腹痛、黑便等不适，精神、睡眠、食欲可，大小便未见明显异常。患者及家属要求出院，今日出院。出院带药：

奥美拉唑镁肠溶片20mg1/日铝碳酸镁片1g3/日卡维地洛片10mg1/日门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂3g3/日水飞蓟宾胶囊105mg3/日

32治疗日志5月9日（D8）32

问题讨论4、患者出院用药指导及注意事项？奥美拉唑钠肠溶胶囊该药为抑制胃酸保护胃黏膜药物，一日一次，一次一粒，应在早晨饭前半小时整粒服用，不宜打开或溶解后服用。常见的不良反应为：头痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，偶见头晕、嗜睡、乏力、皮疹、瘙痒等不适。若出现吞咽困难或疼痛、呕血、黑便或便血，出现烧心持续或加重症状，请勿使用并及时就医。患者电子胃镜提示胃窦溃疡，服用该药疗程为6-8周。铝碳酸镁片该药为抗酸药，于饭后1-2小时服用，一次1-2片，一日3次。该药偶见便秘、稀便、口感和食欲缺乏。

33问题讨论4、患者出院用药指导及注意事项？奥美拉唑钠肠溶

问题讨论4、患者出院用药指导及注意事项？卡维地洛片

该药用于降低门脉压力，预防食管静脉曲张出血，该药需长期服用，一天一次，一次10mg，服用该药期间需自己监测心率，静息心率降至50-55次/分。门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂该药用于保肝，一次3g,一天三次。水飞蓟宾胶囊该药用于保肝，一次3粒，一天三次。

UKguidelinesonthemanagementofvaricealhaemorrhageincirrhoticpatients,Guidelines,2015年34问题讨论4、患者出院用药指导及注意事项？卡维地洛片UK谢谢!35谢谢!35

一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论36一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论1

患者信息患者：吴某某性别：男年龄：60岁身高、体重不详入院日期：2018年5月2日出院日期：2018年5月9日37患者信息患者：吴某某2

病史简介主诉：发现乙肝后肝硬化15年，血便半天现病史：15年前，患者体检时发现“大三阳、乙肝后肝硬化”，长期服用恩替卡韦1片/天，未出现肤黄及尿黄，未出现厌油及恶性等不适。5年前因呕血及便血于重医附一院就诊，行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉曲张套扎术，于2014年行第二次食管静脉曲张套扎术。术后至今定期复查肝功、血常规等指标，未定期复查胃镜。半天前，患者无明显诱因出现血便，不伴心慌、乏力、头昏，不伴意识障碍及视物旋转，不伴呕血及气促等不适，不伴出汗，共排黑色糊状大便2次，量约250g，冲水后可见暗红色血液，未服用特殊药物及治疗。

38病史简介主诉：发现乙肝后肝硬化15年，血便半天3

病史简介过敏史：否认药物、食物过敏史婚育史、家族史：已婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦，现有1儿。父母已故，具体原因不详。无家族遗传倾向及传染性疾病。39病史简介过敏史：否认药物、食物过敏史4

辅助检查5月2日(1:47)血常规：WBC:1.51*109/LN%:66.4%、中性粒细胞数:1*109/L、RBC:3.74*1012/LHb:118g/L、HCT:0.359L/L、PLT:24*1012/L(9:55)血常规：WBC:1.11*109/LN%:60.7%、中性粒细胞数:0.67*109/L、RBC:3.53*1012/LHb:111g/L、HCT:0.337L/L、PLT:20*1012/L凝血象+D-二聚体：PT:21sAPTT:49.8sINR:1.8电解质检查：钾：3.45mmol/L血生化：PA:61mg/LALB:33.8g/LTP:57.9g/LTBil:43.3umol/LDBil:17.1umol/LIbil:26.2umol/LALP:313U/L感染性疾病血清标志物：乙肝表面抗原:2.44ng/ml、乙肝表面抗体:11.17mIU/ml、乙肝e抗体:大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗体:大于11.820PEIU/ml40辅助检查5月2日5

辅助检查5月2日尿液分析：尿葡萄糖：4+粪便常规+隐血：隐血：阳性颜色：黑色生化、糖化血红蛋白、贫血四项、甲胎蛋白未见异常41辅助检查5月2日6

辅助检查5月2日心脏超声：1、左房增大2、二、三尖瓣中度反流3、左室舒张功能减退无痛胃镜：1、食管静脉重度曲张第一次静脉曲张套扎术

2、食管癌

3、门脉高压性胃病

4、胃窦溃疡（A1期）内镜下见：35-40cm可见4条静脉曲张，并可见红色征，未见血栓及活动性出血。于镜头前方装上套扎器后进镜，进镜后于胃食管结合部起，密集结扎7个环，结扎轨迹呈螺旋状向上，手术顺利。术毕，术中病人无明显异常。42辅助检查5月2日7

诊断1.消化道出血原因待查：1）食管静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡？3）急性糜烂出血性胃炎？4）消化道肿瘤？2.乙肝肝硬化食管静脉曲张套扎术后1、食管胃底静脉曲张破裂出血第一次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期脾大腹腔积液腹膜炎低蛋白血症3、食管浸润性鳞状细胞癌4、乙肝病毒携带者5、2型糖尿病？入院诊断出院诊断43诊断1.消化道出血原因待查：1、食管胃底静脉曲张破裂出

初始治疗方案药物作用药物名称用法用量抑酸止血注射用生长抑素+0.9%氯化钠注射液250ug/h泵入注射用艾司奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液80mg静推8mg/h泵入抗感染注射用头孢唑肟钠+0.9%氯化钠注射液100ml2gq12hivgtt补液10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用复方维生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60mlqdivgtt葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用脂溶性维生素(Ⅱ)1wuqdivgtt钠钾镁钙葡萄糖注射液500mlqdivgtt44初始治疗方案药物作用药物名称用法用量抑酸止血注射用生长

问题讨论1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？45问题讨论1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志

该患者使用注射用生长抑素250ug/h降低门脉压力合理。46参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,中国医师协会医师分会

该患者使用注射用艾司奥美拉唑80mg静推8mg/h泵入，使用合理。47参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）,中华医学会外科学分会门静脉高压症学组,中国实用外科杂志48参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志

抗感染

该患者为肝硬化失代偿期，且肝功能Child-Pugh分级C级，存在高感染风险，预防使用注射用头孢唑肟合理。49参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理

治疗日志5月3日（D2）查体：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp121/63mHg患者无腹痛、黑便、腹胀，无胸闷、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。辅助检查：乙肝DNA定量:乙肝病毒DNA定量:小于1.00×10^3IU/ml胸部CT平扫：：1、双肺下叶后份部分膨胀不全，双侧胸腔少量积液。2、右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶。3、食管下段壁增厚，考虑伴周围静脉曲张。上、下腹及盆腔CT平扫：1、肝硬化、脾大、腹腔积液；门脉高压-侧支循环开放；建议进一步增强检查。2、腹膜炎。3、胆囊壁水肿，腔内密度增高，胆汁淤积？建议进一步增强检查。4、肝内多发囊性病灶

50治疗日志5月3日（D2）15

治疗日志5月3日（D2）医嘱调整：停用：注射用艾司奥美拉唑注射用生长抑素钠钾镁钙葡萄糖注射液加用：注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml

q12hivgtt

20%人血白蛋白注射液50mlqdivgtt

呋塞米注射液20mg

注射用还原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液250mlqdivgtt注射用门冬氨酸鸟氨酸10g+5%葡萄糖注射液500mlqdivgtt

51治疗日志5月3日（D2）16

治疗日志5月3日（D2）新增诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血第一次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期脾大腹腔积液腹膜炎低蛋白血症3、胃溃疡（A1）期4、食管肿瘤病变？52治疗日志5月3日（D2）17

问题讨论2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？53问题讨论2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？18

参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？2016年意大利肝病学会和意大利输血医学及免疫血液学会立场声明：肝硬化患者白蛋白的合理使用54参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？201

参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南,中华医学会肝病学分会内科学,人民卫生出版社（第8版）

根据人卫版内科学（第8版）：低蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。

该患者入院血生化：总蛋白:57.9g/L、白蛋白:33.8g/L，低蛋白血症诊断？；患者CT提示：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。55参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？肝硬化

问题讨论3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？56问题讨论3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？21

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）57参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）58参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？抗病毒治疗适应症：慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）59参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？抗病毒

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性HBV感染者管理流程图：慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）60参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性H

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？61参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？26

参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？该患者抗感染疾病血清学标志物：

HBsAg:(-)

抗-HBs:(+)

HBeAg:(-)

抗-HBe:(+)抗-HBC:(+)乙肝病毒DNA定量：＜1.0*103IU/ml患者电子胃镜提示：食管静脉重度曲张胸、腹部CT提示：腹腔积液肝硬化失代偿期抗病毒治疗62参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？该患者

治疗日志5月4日（D3）查体：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg患者无头昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。肝区无叩痛，脾区无叩痛，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢不肿。今日患者已食管静脉曲张套扎术后48小时，嘱其可进食冷流质，酌情减少液体入量。辅助检查：粪便常规未见明显异常。活检结果：食管病理:“食管”浸润性鳞状细胞癌医嘱调整：停用10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用复方维生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60ml葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用脂溶性维生素(Ⅱ)1wu63治疗日志5月4日（D3）28

5月4日（D3）

会诊记录：诊断：1.肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张脾大脾功能亢进腹腔积液；2.食管癌；2.目前Child-pugh评分10分，肝功能处于C级肝功，为手术禁忌，建议近期内优先改善肝功能；3.针对食管癌手术，有术中发生大出血，术后发生肝功能衰竭、吻合口瘘的风险，请胸外科会诊评估相关情况。

处理：患者食管活检结果提示食管鳞状细胞癌。结合肝胆科会诊意见，与患者沟通目前治疗方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手术风险，先维持目前治疗方案，待胸外科会诊结果回后再决定是否手术。

治疗日志645月4日（D3）治疗