《妇产科学》妊娠合并内科疾病-课件

妊娠合并心脏病

HeartDiseaseinPregnancy1妊娠合并心脏病11妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展2妊娠对心脏的影响诊断22妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展3妊娠对心脏的影响诊断33妊娠引起的生理改变（1）

PhysiologicChangesinPregnancy

妊娠期血容量增加30%-45%

心排出量增加30%-50%

心率加快10-15次/分

心脏向左向上移位→出入心脏大血管扭曲

周围血管阻力下降

血液高凝状态分娩期全身循环血量增多

周围循环及肺循环阻力增加

回心血量急剧减少产褥期产后3日内血容量再次增加

4妊娠引起的生理改变（1）

PhysiologicChang4妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠合并心血管疾病5妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠合并心血管疾病55妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展6妊娠对心脏的影响诊断66妊娠合并心脏病的种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等妊娠合并心血管疾病7妊娠合并心脏病的种类先心病妊娠合并心血管疾病77流行病学(Epidemiology)

发生率1%-4%孕产妇死亡顺位中第2-3位非直接产科死因中第1位种类：先心病36%-50%

风心病28%围产性心肌病，心肌炎，缺血性心脏病，妊高症性心脏病等占一定比例

8流行病学(Epidemiology)

发生率1%-4%88先天性心脏病左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右→左分流性先心病妊娠合并心血管疾病9先天性心脏病左→右分流性先心病无分流性先心病妊娠合并心血管疾9风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病10风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvesten10风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)妊娠合并心血管疾病11风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvesten11妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF妊娠合并心血管疾病12妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病12易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要病因消除后多能恢复妊娠合并心血管疾病妊娠期高血压疾病性心脏病13易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要妊娠合并心血管疾病妊13围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常一部分因HF、PI、心律失常而死亡病因尚不十分清楚妊娠合并心血管疾病14围生期心肌病(peripartumcardiomyopa14妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展15妊娠对心脏的影响诊断1515妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性妊娠合并心血管疾病16妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育妊娠合16妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展17妊娠对心脏的影响诊断1717诊断病史症状体征辅助检查妊娠合并心血管疾病18诊断病史妊娠合并心血管疾病1818体征及辅助检查舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)X-ray：心界扩大ECG：心肌受累、心律失常UCG妊娠合并心血管疾病19体征及辅助检查舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM19心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分A～D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病20心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级根据20早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿啰音妊娠合并心血管疾病21早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短妊娠合并心血管疾21妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置

防治进展22妊娠对心脏的影响诊断2222处理（Management）妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题妊娠合并心血管疾病23处理（Management）妊娠前详细检查，确定是否可以妊23不宜妊娠或尽早终止者心功能Ⅲ～Ⅳ级者孕早期及时终止妊娠孕晚期心衰控制后行选择性剖宫产治疗心衰同时剖宫产以往有过HF者PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒张期奔马律紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠合并心血管疾病24不宜妊娠或尽早终止者心功能Ⅲ～Ⅳ级者妊娠合并心血管疾病2424妊娠期处理定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗妊娠合并心血管疾病25妊娠期处理定期产前检查妊娠合并心血管疾病2525左心衰的紧急处理一般治疗半卧位或坐位，高流量或加压给氧，强心剂

孕妇对洋地黄制剂耐受差，不主张长期预防给药，妊娠足月严密观察以防中毒；可通过胎盘，未见到胎儿有中毒现象利尿剂不宜长期使用，可致胎儿电解质紊乱，新生儿黄疸，血小板减少血管扩张剂酚妥拉明肼苯哒嗪心痛定镇静

吗啡,松弛支气管平滑肌，降低肺循环压力；10mg皮下注射；对咯血肺水肿早期应用效果尤佳手术单纯性二尖瓣狭窄可行经皮球囊导管二尖瓣成行术或二尖瓣闭式交界分离术

26左心衰的紧急处理2626妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展27妊娠对心脏的影响诊断2727心衰的预防

妊娠期：定期产检20周前2周1次,20周后1周1次心功能评估（妊娠早期心功能Ⅰ-Ⅱ级，40%发展为心衰

充分休息控制体重（小于10Kg）合理饮食：高蛋白，高维生素，低盐，低脂预防及早纠正各种妨碍心功能因素贫血，上呼吸道感染，心律失常，妊高症住院指征：出现任何合并症

早期心衰及心力衰竭者36-38周提前入院28心衰的预防妊娠期：定期产检20周前2周128有关分娩方式的选择阴式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产妊娠合并心血管疾病29有关分娩方式的选择阴式分娩：妊娠合并心血管疾病2929分娩中的处理第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；产程开始给抗生素至产后一周。妊娠合并心血管疾病30分娩中的处理第一产程：妊娠合并心血管疾病3030分娩中的处理第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压↑；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病31分娩中的处理第二产程：妊娠合并心血管疾病3131产褥期●产后3日是发生心衰的危险时期，大部分死亡病历在此期发生●广谱抗生素预防感染至少一周●心功能Ⅲ-Ⅳ级不能哺乳●预防产后出血，贫血，血栓形成●避孕指导，必要时产后绝育32产褥期●产后3日是发生心衰的危险时期，大部分死亡病历在此期32妊娠合并急性病毒性肝炎

PregnancywithAcuteViralHepatitis33妊娠合并急性病毒性肝炎

PregnancywithAc33心脏手术问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险妊娠合并心血管疾病34心脏手术问题一般不主张在孕期手术妊娠合并心血管疾病3434急性病毒性肝炎35急性病毒性肝炎3535病例：妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？妊娠合并急性病毒性肝炎36病例：妊娠合并急性病毒性肝炎3636急性病毒性肝炎种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断处置预防进展妊娠合并急性病毒性肝炎37急性病毒性肝炎种类处置妊娠合并急性病毒性肝炎3737肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎38肝炎种类甲肝己肝妊娠合并急性病毒性肝炎3838妊娠时肝功变化血清蛋白血清胆固醇及脂类血清总胆红素血清转氨酶凝血因子BSP试验妊娠合并急性病毒性肝炎39妊娠时肝功变化血清蛋白血清转氨酶妊娠合并急性病毒性肝炎3939妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎40妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性妊娠合并急40妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加产后出血的发生率较高妊娠合并急性病毒性肝炎41妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠晚期妊娠合并急41肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播产时传播产后传播父婴传播妊娠合并急性病毒性肝炎42肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播妊娠合并急性病毒42诊断流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型妊娠合并急性病毒性肝炎43诊断流行病学病史妊娠合并急性病毒性肝炎4343病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎44病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HBc-IgM(+)妊44妊娠合并肝炎的类型急性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎45妊娠合并肝炎的类型急性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎4545诊断（重肝诊断要点）黄疸加深鼓肠腹水肝性脑病肝功重创肾功衰竭凝血功能障碍实验室检查妊娠合并急性病毒性肝炎46诊断（重肝诊断要点）黄疸加深肾功衰竭妊娠合并急性病毒性肝炎446鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎47鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠合并急性病毒性肝炎4747处置原则休息营养保肝对症重肝处理要点保肝，预防脑病及DIC妊娠合并急性病毒性肝炎48处置原则妊娠合并急性病毒性肝炎4848产科处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理49产科处置产褥期分娩期妊娠期计划新生儿处理4949预防乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护易感人群妊娠合并急性病毒性肝炎50预防乙肝的预防丙肝的预防妊娠合并急性病毒性肝炎5050《妇产科学》妊娠合并内科疾病--课件51新生儿出生后足月儿12h内肌注HBIG，3针方案乙肝3针方案无需随访7-12月龄随访非乙肝新生儿出生后足月儿12h内肌注HBIG，3针方案乙肝3针方案52《妇产科学》妊娠合并内科疾病--课件53正规预防后新生儿保护率

“小三阳”98%-100%“大三阳”85%-95%正规预防后新生儿保护率

“小三阳”98%-100%54经过正规预防后

的新生儿

均可母乳喂养经过正规预防后

的新生儿

均可母乳喂养55最新进展...应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染...妊娠合并急性病毒性肝炎56最新进展...应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染...妊娠56妊娠合并糖尿病

PregnancywithDiabetesMellitus57妊娠合并糖尿病

PregnancywithDiabet57概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠合并糖尿病58概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠合并糖尿病5858妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学在美国的发生率为2%～5%我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视妊娠合并糖尿病59妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学在美国的发生率为2%～5%妊59妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%胎儿从母体获取葡萄胎增加孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用

妊娠合并糖尿病60妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空60妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM妊娠合并糖尿病61妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，61妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染妊娠合并糖尿病62妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产62妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%妊娠合并糖尿病63妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1063妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%~42%胎儿生长受限（FetalGrowthRestrictionFGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠合并糖尿病64妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%~42%妊64妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿易发生低血糖妊娠合并糖尿病65妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高妊65诊断诊断依据（1）病史（2）临床表现（3）实验室检查

妊娠合并糖尿病66诊断诊断依据妊娠合并糖尿病6666病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠合并糖尿病67病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄67临床表现应警惕糖尿病的可能。

妊娠期有“三多”症状即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重>90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠合并糖尿病68临床表现应警惕糖尿病的可能。妊娠合并糖尿病6868实验室检查尿糖测定空腹血糖测定：空腹血糖≥5.1mmol/L者，可诊断为糖尿病妊娠合并糖尿病69实验室检查尿糖测定妊娠合并糖尿病6969实验室检查糖筛查试验：50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT：75g糖耐量试验任何一点血糖值达到或超过标准即诊断具有高危因素者，首次OGTT正常，必要时晚孕期重复妊娠合并糖尿病70实验室检查糖筛查试验：妊娠合并糖尿病7070OGTT诊断标准空腹血糖5.1mmol/L服糖后1小时血糖10.0mmol/L服糖后2小时血糖8.5mmol/L71OGTT诊断标准7171处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜间：4.4~6.7mmol/L尿酮体（－）妊娠合并糖尿病72处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：妊娠合并糖尿病7272基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗妊娠合并糖尿病73基本治疗方案糖尿病教育妊娠合并糖尿病7373饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗妊娠合并糖尿病74饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标74药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择妊娠合并糖尿病75药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最75妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量妊娠合并糖尿病76妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者76妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠32~36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠妊娠合并糖尿病77妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有77妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。每1~2小时监测血糖一次血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病78妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u78孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖每周检查一次直至妊娠第10周妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整妊娠合并糖尿病79孕期母儿监护妊娠早期：妊娠合并糖尿病7979孕期母儿监护妊娠32周以后应每周检查一次注意血压、水肿、尿蛋白情况注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院妊娠合并糖尿病80孕期母儿监护妊娠32周以后妊娠合并糖尿病8080分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理妊娠合并糖尿病81分娩期处理分娩时机的选择妊娠合并糖尿病8181分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38~39周）后终止妊娠提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫妊娠合并糖尿病82分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，82分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

妊娠合并糖尿病83分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征妊娠合并糖尿病83分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护妊娠合并糖尿病84分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静妊娠合并糖尿病8484阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素妊娠合并糖尿病85阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食妊娠合并糖尿病8585阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险妊娠合并糖尿病86阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐86剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注一般按3~4g葡萄糖：1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3~4h测血糖一次，使其维持在5.0~6.0mmol/L妊娠合并糖尿病87剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注87剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L妊娠合并糖尿病88剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手88产褥期胰岛素的使用产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周~12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者妊娠合并糖尿病89产褥期胰岛素的使用产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减89新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液妊娠合并糖尿病90新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素90谢谢聆听！91谢谢聆听！9191妊娠合并心脏病

HeartDiseaseinPregnancy92妊娠合并心脏病192妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展93妊娠对心脏的影响诊断293妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展94妊娠对心脏的影响诊断394妊娠引起的生理改变（1）

PhysiologicChangesinPregnancy

妊娠期血容量增加30%-45%

心排出量增加30%-50%

心率加快10-15次/分

心脏向左向上移位→出入心脏大血管扭曲

周围血管阻力下降

血液高凝状态分娩期全身循环血量增多

周围循环及肺循环阻力增加

回心血量急剧减少产褥期产后3日内血容量再次增加

95妊娠引起的生理改变（1）

PhysiologicChang95妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠合并心血管疾病96妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠合并心血管疾病596妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展97妊娠对心脏的影响诊断697妊娠合并心脏病的种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等妊娠合并心血管疾病98妊娠合并心脏病的种类先心病妊娠合并心血管疾病798流行病学(Epidemiology)

发生率1%-4%孕产妇死亡顺位中第2-3位非直接产科死因中第1位种类：先心病36%-50%

风心病28%围产性心肌病，心肌炎，缺血性心脏病，妊高症性心脏病等占一定比例

99流行病学(Epidemiology)

发生率1%-4%899先天性心脏病左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右→左分流性先心病妊娠合并心血管疾病100先天性心脏病左→右分流性先心病无分流性先心病妊娠合并心血管疾100风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病101风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvesten101风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)妊娠合并心血管疾病102风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvesten102妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF妊娠合并心血管疾病103妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病103易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要病因消除后多能恢复妊娠合并心血管疾病妊娠期高血压疾病性心脏病104易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要妊娠合并心血管疾病妊104围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常一部分因HF、PI、心律失常而死亡病因尚不十分清楚妊娠合并心血管疾病105围生期心肌病(peripartumcardiomyopa105妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展106妊娠对心脏的影响诊断15106妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性妊娠合并心血管疾病107妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育妊娠合107妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展108妊娠对心脏的影响诊断17108诊断病史症状体征辅助检查妊娠合并心血管疾病109诊断病史妊娠合并心血管疾病18109体征及辅助检查舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)X-ray：心界扩大ECG：心肌受累、心律失常UCG妊娠合并心血管疾病110体征及辅助检查舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM110心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分A～D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病111心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级根据111早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿啰音妊娠合并心血管疾病112早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短妊娠合并心血管疾112妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置

防治进展113妊娠对心脏的影响诊断22113处理（Management）妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题妊娠合并心血管疾病114处理（Management）妊娠前详细检查，确定是否可以妊114不宜妊娠或尽早终止者心功能Ⅲ～Ⅳ级者孕早期及时终止妊娠孕晚期心衰控制后行选择性剖宫产治疗心衰同时剖宫产以往有过HF者PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒张期奔马律紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠合并心血管疾病115不宜妊娠或尽早终止者心功能Ⅲ～Ⅳ级者妊娠合并心血管疾病24115妊娠期处理定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗妊娠合并心血管疾病116妊娠期处理定期产前检查妊娠合并心血管疾病25116左心衰的紧急处理一般治疗半卧位或坐位，高流量或加压给氧，强心剂

孕妇对洋地黄制剂耐受差，不主张长期预防给药，妊娠足月严密观察以防中毒；可通过胎盘，未见到胎儿有中毒现象利尿剂不宜长期使用，可致胎儿电解质紊乱，新生儿黄疸，血小板减少血管扩张剂酚妥拉明肼苯哒嗪心痛定镇静

吗啡,松弛支气管平滑肌，降低肺循环压力；10mg皮下注射；对咯血肺水肿早期应用效果尤佳手术单纯性二尖瓣狭窄可行经皮球囊导管二尖瓣成行术或二尖瓣闭式交界分离术

117左心衰的紧急处理26117妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置防治进展118妊娠对心脏的影响诊断27118心衰的预防

妊娠期：定期产检20周前2周1次,20周后1周1次心功能评估（妊娠早期心功能Ⅰ-Ⅱ级，40%发展为心衰

充分休息控制体重（小于10Kg）合理饮食：高蛋白，高维生素，低盐，低脂预防及早纠正各种妨碍心功能因素贫血，上呼吸道感染，心律失常，妊高症住院指征：出现任何合并症

早期心衰及心力衰竭者36-38周提前入院119心衰的预防妊娠期：定期产检20周前2周1119有关分娩方式的选择阴式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产妊娠合并心血管疾病120有关分娩方式的选择阴式分娩：妊娠合并心血管疾病29120分娩中的处理第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；产程开始给抗生素至产后一周。妊娠合并心血管疾病121分娩中的处理第一产程：妊娠合并心血管疾病30121分娩中的处理第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压↑；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病122分娩中的处理第二产程：妊娠合并心血管疾病31122产褥期●产后3日是发生心衰的危险时期，大部分死亡病历在此期发生●广谱抗生素预防感染至少一周●心功能Ⅲ-Ⅳ级不能哺乳●预防产后出血，贫血，血栓形成●避孕指导，必要时产后绝育123产褥期●产后3日是发生心衰的危险时期，大部分死亡病历在此期123妊娠合并急性病毒性肝炎

PregnancywithAcuteViralHepatitis124妊娠合并急性病毒性肝炎

PregnancywithAc124心脏手术问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险妊娠合并心血管疾病125心脏手术问题一般不主张在孕期手术妊娠合并心血管疾病34125急性病毒性肝炎126急性病毒性肝炎35126病例：妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？妊娠合并急性病毒性肝炎127病例：妊娠合并急性病毒性肝炎36127急性病毒性肝炎种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断处置预防进展妊娠合并急性病毒性肝炎128急性病毒性肝炎种类处置妊娠合并急性病毒性肝炎37128肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎129肝炎种类甲肝己肝妊娠合并急性病毒性肝炎38129妊娠时肝功变化血清蛋白血清胆固醇及脂类血清总胆红素血清转氨酶凝血因子BSP试验妊娠合并急性病毒性肝炎130妊娠时肝功变化血清蛋白血清转氨酶妊娠合并急性病毒性肝炎39130妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎131妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性妊娠合并急131妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加产后出血的发生率较高妊娠合并急性病毒性肝炎132妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠晚期妊娠合并急132肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播产时传播产后传播父婴传播妊娠合并急性病毒性肝炎133肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播妊娠合并急性病毒133诊断流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型妊娠合并急性病毒性肝炎134诊断流行病学病史妊娠合并急性病毒性肝炎43134病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎135病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HBc-IgM(+)妊135妊娠合并肝炎的类型急性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎136妊娠合并肝炎的类型急性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎45136诊断（重肝诊断要点）黄疸加深鼓肠腹水肝性脑病肝功重创肾功衰竭凝血功能障碍实验室检查妊娠合并急性病毒性肝炎137诊断（重肝诊断要点）黄疸加深肾功衰竭妊娠合并急性病毒性肝炎4137鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎138鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠合并急性病毒性肝炎47138处置原则休息营养保肝对症重肝处理要点保肝，预防脑病及DIC妊娠合并急性病毒性肝炎139处置原则妊娠合并急性病毒性肝炎48139产科处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理140产科处置产褥期分娩期妊娠期计划新生儿处理49140预防乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护易感人群妊娠合并急性病毒性肝炎141预防乙肝的预防丙肝的预防妊娠合并急性病毒性肝炎50141《妇产科学》妊娠合并内科疾病--课件142新生儿出生后足月儿12h内肌注HBIG，3针方案乙肝3针方案无需随访7-12月龄随访非乙肝新生儿出生后足月儿12h内肌注HBIG，3针方案乙肝3针方案143《妇产科学》妊娠合并内科疾病--课件144正规预防后新生儿保护率

“小三阳”98%-100%“大三阳”85%-95%正规预防后新生儿保护率

“小三阳”98%-100%145经过正规预防后

的新生儿

均可母乳喂养经过正规预防后

的新生儿

均可母乳喂养146最新进展...应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染...妊娠合并急性病毒性肝炎147最新进展...应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染...妊娠147妊娠合并糖尿病

PregnancywithDiabetesMellitus148妊娠合并糖尿病

PregnancywithDiabet148概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠合并糖尿病149概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠合并糖尿病58149妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学在美国的发生率为2%～5%我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视妊娠合并糖尿病150妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学在美国的发生率为2%～5%妊150妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%胎儿从母体获取葡萄胎增加孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用

妊娠合并糖尿病151妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空151妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM妊娠合并糖尿病152妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，152妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染妊娠合并糖尿病153妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产153妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%妊娠合并糖尿病154妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10154妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%~42%胎儿生长受限（FetalGrowthRestrictionFGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠合并糖尿病155妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%~42%妊155妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿易发生低血糖妊娠合并糖尿病156妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高妊156诊断诊断依据（1）病史（2）临床表现（3）实验室检查

妊娠合并糖尿病157诊断诊断依据妊娠合并糖尿病66157病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠合并糖尿病158病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄158临床表现应警惕糖尿病的可能。

妊娠期有“三多”症状即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重>90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠合并糖尿病159临床表现应警惕糖尿病的可能。妊娠合并糖尿病68159实验室检查尿糖测定空腹血糖测定：空腹血糖≥5.1mmol/L者，可诊断为糖尿病妊娠合并糖尿病160实验室检查尿糖测定妊娠合并糖尿病69160实验室检查糖筛查试验：50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT：75g糖耐量试验任何一点血糖值达到或超过标准即诊断具有高危因素者，首次OGTT正常，必要时晚孕期重复妊娠合并糖尿病161实验室检查糖筛查试验：妊娠合并糖尿病70161OGTT诊断标准空腹血糖5.1mmol/L服糖后1小时血糖10.0mmol/L服糖后2小时血糖8.5mmol/L162OGTT诊断标准71162处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜间：4.4~6.7mmol/L尿酮体（－）妊娠合并糖尿病163处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：妊娠合并糖尿病72163基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗妊娠合并糖尿病164基本治疗方案糖尿病教育妊娠合并糖尿病73164饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗妊娠合并糖尿病165饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标165药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择妊娠合并糖尿病166药物治疗胰岛素是大