《内科学》复习-下集-课件

泌尿系统疾病泌尿1医学泌尿系统疾病泌1医学1.急性肾小球肾炎--1病因和机制：β-溶血性链球菌感染诱发的免疫反应病理：主要是内皮细胞及系膜细胞增生表现：急起、血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征诊断：链球菌感染后1-3周后有以上表现血清C3下降（8周内恢复正常）泌尿2医学1.急性肾小球肾炎--1病因和机制：泌2医学1.急性肾小球肾炎--2鉴别：以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

*其他感染后急性肾炎--自限、C3不降

*系膜毛细血管性肾小球肾炎--伴肾病综合征、无自愈、C3在8周内不恢复

*系膜增生性肾小球肾炎—无自愈、C3正常急进性肾小球肾炎—多有少尿/无尿、肾功↓泌尿3医学1.急性肾小球肾炎--2鉴别：泌3医学1.急性肾小球肾炎--3★治疗：一般：卧休、限盐等抗感染：青霉素等对症：利尿、降压等透析：有肾衰者泌尿4医学1.急性肾小球肾炎--3★治疗：泌4医学2.急进性肾小球肾炎--1病因和机制：有原发和继发，分3型，机制各异病理：肾小球囊腔内有大新月体形成表现：急起、急性肾炎综合征、少尿/无尿、肾功能恶化快诊断：急性肾炎综合征伴肾功能↓，肾活检泌尿5医学2.急进性肾小球肾炎--1病因和机制：泌5医学2.急进性肾小球肾炎--2鉴别：引起少尿性急性肾衰的非肾小球病急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎、梗阻性肾病引起急性肾炎综合征的其他肾小球病继发性急进性肾炎、原发性肾小球病泌尿6医学2.急进性肾小球肾炎--2鉴别：泌6医学2.急进性肾小球肾炎--3治疗：强化疗法：血浆置换＋糖皮质激素甲泼尼龙冲击＋细胞毒药物替代治疗—透析泌尿7医学2.急进性肾小球肾炎--3治疗：泌7医学3.慢性肾小球肾炎--1病因和机制：免疫介导因素等病理：病理类型有--系膜增生性、系膜毛细血管性、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化表现：慢性、隐袭性、以蛋白尿、诊断：肾活检泌尿8医学3.慢性肾小球肾炎--1病因和机制：免疫介导因素等泌8医学3.慢性肾小球肾炎--2鉴别：继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎等★治疗：目的-防止/延缓肾功能进行性恶化、改善/缓解症状、防止严重合并症积极控制高血压和尿蛋白糖皮质激素和细胞毒药物抗血小板凝聚药物其他-限蛋白、盐、水，避免感染、劳累、肾毒性药物等泌尿9医学3.慢性肾小球肾炎--2鉴别：继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎4.肾病综合征--1病因：原发、继发（青少年与中老年不同）病生：三高一低的形成机制病理：微小肾小球肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化并发症：感染、血栓和栓塞、急性肾衰、蛋白质及脂肪代谢紊乱泌尿10医学4.肾病综合征--1病因：原发、继发（青少年与中老年不同）泌4.肾病综合征--2诊断标准：三高一低（前2项必须）鉴别：与各种继发性NS的区别★治疗：一般：卧休、优质蛋白、低盐等对症：*利尿-注意血钾变化*减少蛋白尿--血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）泌尿11医学4.肾病综合征--2诊断标准：三高一低（前2项必须）泌11医4.肾病综合征—3治疗----抑制免疫与炎症反应：*糖皮质激素使用原则——-起始量足、缓慢减药、长期维持*细胞毒药物中医药治疗：雷公藤---并发症治疗：泌尿12医学4.肾病综合征—3治疗----泌12医学5.尿路感染--1病因和机制：病原微生物—单纯者75%为大肠杆菌感染途径—逆行感染占95%细菌的致病力—强机体的防御功能—弱基础疾病/易感因素（复杂性尿感）病理：急性膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎泌尿13医学5.尿路感染--1病因和机制：泌13医学5.尿路感染--2表现：按急、慢性和部位而表现有所不同并发症：肾乳突坏死、肾周围脓肿、败血症肾结石和尿路梗塞■辅检：尿常规—WBC增多等Addis计数（WBC＞30万/小时）细菌学检查--定性、定量、定位影像学检查-超声、造影、CT泌尿14医学5.尿路感染--2表现：按急、慢性和部位而表现有所不同泌145.尿路感染--3●诊断流程：感染的存在—细菌；定位—表现和辅检；急性/慢性—病程有无并发症—影像、血培养○鉴别：尿道综合征、结核、前列腺炎等泌尿15医学5.尿路感染--3●诊断流程：感染的存在—细菌；泌15医学5.尿路感染--4治疗：原则：多饮水、去易感、药敏指导抗感染、单下短程-上感长程、不随便停药、评估随访、无效换药、特殊用药选择（妊娠、分娩前、肾功↓等）▲预防：多饮水、勤排尿、保清洁、杜医源、慎用药泌尿16医学5.尿路感染--4治疗：泌16医学6.急性肾衰竭--1定义：各种原因、短期、氮质物滞留、尿量↓◆病因和分类：广义-肾前性、肾性、肾后性

狭义-急性肾小管坏死◆机制：小管因素、血管因素、炎症因子参与◆病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死，肾小管内有脱落细胞、管腔阻塞、管形，基底膜常被破坏泌尿17医学6.急性肾衰竭--1定义：各种原因、短期、氮质物滞留、尿量↓6.急性肾衰竭--2★表现：起始期：已知因素，未造成伤害，可预防维持期（少尿期）：7天-6周，少尿/非少尿，尿毒症表现，全身并发症，水、电解质、酸碱平衡紊乱恢复期：多尿（3500-5000ml/日），1-3周后逐渐恢复泌尿18医学6.急性肾衰竭--2★表现：泌18医学6.急性肾衰竭--3★辅检：血：Cr每日平均增加≥44.2μmol/LK＋升高≥5.5mmol/LpH＜7.35HCO3-＜20mmol/LBUN/Cr：肾前性可达20：1，ATN＜15：1泌尿19医学6.急性肾衰竭--3★辅检：泌19医学6.急性肾衰竭--4★辅检--

☆尿：镜下：蛋白，肾小管上皮、上皮细胞管型比重低而固定＜1.015，渗透浓度＜350mmol/L☆影像：对梗阻有帮助

☆肾活检：对无明确原因的ARF泌尿20医学6.急性肾衰竭--4★辅检--泌20医学6.急性肾衰竭--5★诊断：病因--Cr绝对值增加44.2/88.4μmol/L或在24-72小时内Cr增加25%-100%★鉴别：ATN与肾前性、肾后性、其他肾性ARF区别泌尿21医学6.急性肾衰竭--5★诊断：泌21医学6.急性肾衰竭--6★治疗：纠正病因、维持水电酸碱平衡、限制蛋白食物而补充营养、抗感染等透析：尿毒症综合征等多尿的治疗：维持水电酸碱平衡等恢复期的治疗：泌尿22医学6.急性肾衰竭--6★治疗：泌22医学7.慢性肾衰竭--1定义和分类◆病因及危险因素：

糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小球肾炎等

进展的危险因素—高血糖、高血压、低蛋白血症、吸烟等

急性加重的危险因素—累及肾的疾病复发/加重、血容量不足、肾毒性药物、严重感染等◆机制：

进展的发生机制—肾单位高滤过、高代谢、细胞表型转化等

尿毒症症状发生的机制—尿毒症毒素、体液因子、营养素缺乏等◆病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死，肾小管内有脱落细胞、管腔阻塞、管形，基底膜常被破坏泌尿23医学7.慢性肾衰竭--1定义和分类泌23医学7.慢性肾衰竭--2★表现：多种代谢紊乱、多系统病变★诊断：依据病史特点、体检、肾功等检查★鉴别：与肾前性氮质血症、急性肾衰等★防治：☆早中期：对策—治因、防危、保肾方法—控制血压、血糖、尿蛋白、饮食等泌尿24医学7.慢性肾衰竭--2★表现：多种代谢紊乱、多系统病变泌24医7.慢性肾衰竭--3☆CRF药物治疗：纠正酸中毒和水电紊乱治疗高血压：以ACEI及ARB为广泛贫血的治疗：重组人工红细胞生成素肾性骨病的治疗：碳酸钙口服等感染的防治高脂血症的治疗吸附与导泻泌尿25医学7.慢性肾衰竭--3☆CRF药物治疗：泌25医学7.慢性肾衰竭--4☆尿毒症的替代治疗透析适应证—GFR6~10ml或Cr＞707μmol/L肾移植泌尿26医学7.慢性肾衰竭--4☆尿毒症的替代治疗泌26医学27医学27医学1.缺铁性贫血--1病因：摄入不足、吸收障碍、丢失过多表现：贫血症状、体征、原发病表现辅检：

*血象—小细胞低色素贫血

*骨髓—增生活跃

*铁代谢—血清铁蛋白＜12μg/L血液28医学1.缺铁性贫血--1病因：摄入不足、吸收障碍、丢失过多血液21.缺铁性贫血--2诊断：

*贫血为小细胞低色素性—Hb、MCV、MCH、MCHC低

*缺铁依据--血清铁蛋白＜12μg/L等

*缺铁病因血液29医学1.缺铁性贫血--2诊断：血液29医学1.缺铁性贫血--3鉴别：与其他贫血区别等治疗与预防：

*病因治疗预防—改善饮食、治疗原发病等

*补铁治疗—首选口服琥珀酸亚铁，注意！

#影响/促进吸收的因素---谷乳茶/鱼肉C

#有效的标志---网织红细胞↑、Hb↑

#停药时间---Hb正常后至少4~6个月血液30医学1.缺铁性贫血--3鉴别：与其他贫血区别等血液30医学2.巨幼细胞贫血病因：叶酸及维生素B12缺乏—摄入不足、需要增加、吸收和利用障碍、排出过多表现：贫血、感染、出血，消化系统表现，神经精神表现辅检：

*血象—大细胞性贫血

*骨髓—增生活跃

*维生素B12＜74pmol/L，叶酸＜6.8nmol/L，红细胞叶酸＜227nmol/L血液31医学2.巨幼细胞贫血病因：叶酸及维生素B12缺乏—血液31医学泌尿系统疾病泌尿32医学泌尿系统疾病泌1医学1.急性肾小球肾炎--1病因和机制：β-溶血性链球菌感染诱发的免疫反应病理：主要是内皮细胞及系膜细胞增生表现：急起、血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征诊断：链球菌感染后1-3周后有以上表现血清C3下降（8周内恢复正常）泌尿33医学1.急性肾小球肾炎--1病因和机制：泌2医学1.急性肾小球肾炎--2鉴别：以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

*其他感染后急性肾炎--自限、C3不降

*系膜毛细血管性肾小球肾炎--伴肾病综合征、无自愈、C3在8周内不恢复

*系膜增生性肾小球肾炎—无自愈、C3正常急进性肾小球肾炎—多有少尿/无尿、肾功↓泌尿34医学1.急性肾小球肾炎--2鉴别：泌3医学1.急性肾小球肾炎--3★治疗：一般：卧休、限盐等抗感染：青霉素等对症：利尿、降压等透析：有肾衰者泌尿35医学1.急性肾小球肾炎--3★治疗：泌4医学2.急进性肾小球肾炎--1病因和机制：有原发和继发，分3型，机制各异病理：肾小球囊腔内有大新月体形成表现：急起、急性肾炎综合征、少尿/无尿、肾功能恶化快诊断：急性肾炎综合征伴肾功能↓，肾活检泌尿36医学2.急进性肾小球肾炎--1病因和机制：泌5医学2.急进性肾小球肾炎--2鉴别：引起少尿性急性肾衰的非肾小球病急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎、梗阻性肾病引起急性肾炎综合征的其他肾小球病继发性急进性肾炎、原发性肾小球病泌尿37医学2.急进性肾小球肾炎--2鉴别：泌6医学2.急进性肾小球肾炎--3治疗：强化疗法：血浆置换＋糖皮质激素甲泼尼龙冲击＋细胞毒药物替代治疗—透析泌尿38医学2.急进性肾小球肾炎--3治疗：泌7医学3.慢性肾小球肾炎--1病因和机制：免疫介导因素等病理：病理类型有--系膜增生性、系膜毛细血管性、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化表现：慢性、隐袭性、以蛋白尿、诊断：肾活检泌尿39医学3.慢性肾小球肾炎--1病因和机制：免疫介导因素等泌8医学3.慢性肾小球肾炎--2鉴别：继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎等★治疗：目的-防止/延缓肾功能进行性恶化、改善/缓解症状、防止严重合并症积极控制高血压和尿蛋白糖皮质激素和细胞毒药物抗血小板凝聚药物其他-限蛋白、盐、水，避免感染、劳累、肾毒性药物等泌尿40医学3.慢性肾小球肾炎--2鉴别：继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎4.肾病综合征--1病因：原发、继发（青少年与中老年不同）病生：三高一低的形成机制病理：微小肾小球肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化并发症：感染、血栓和栓塞、急性肾衰、蛋白质及脂肪代谢紊乱泌尿41医学4.肾病综合征--1病因：原发、继发（青少年与中老年不同）泌4.肾病综合征--2诊断标准：三高一低（前2项必须）鉴别：与各种继发性NS的区别★治疗：一般：卧休、优质蛋白、低盐等对症：*利尿-注意血钾变化*减少蛋白尿--血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）泌尿42医学4.肾病综合征--2诊断标准：三高一低（前2项必须）泌11医4.肾病综合征—3治疗----抑制免疫与炎症反应：*糖皮质激素使用原则——-起始量足、缓慢减药、长期维持*细胞毒药物中医药治疗：雷公藤---并发症治疗：泌尿43医学4.肾病综合征—3治疗----泌12医学5.尿路感染--1病因和机制：病原微生物—单纯者75%为大肠杆菌感染途径—逆行感染占95%细菌的致病力—强机体的防御功能—弱基础疾病/易感因素（复杂性尿感）病理：急性膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎泌尿44医学5.尿路感染--1病因和机制：泌13医学5.尿路感染--2表现：按急、慢性和部位而表现有所不同并发症：肾乳突坏死、肾周围脓肿、败血症肾结石和尿路梗塞■辅检：尿常规—WBC增多等Addis计数（WBC＞30万/小时）细菌学检查--定性、定量、定位影像学检查-超声、造影、CT泌尿45医学5.尿路感染--2表现：按急、慢性和部位而表现有所不同泌145.尿路感染--3●诊断流程：感染的存在—细菌；定位—表现和辅检；急性/慢性—病程有无并发症—影像、血培养○鉴别：尿道综合征、结核、前列腺炎等泌尿46医学5.尿路感染--3●诊断流程：感染的存在—细菌；泌15医学5.尿路感染--4治疗：原则：多饮水、去易感、药敏指导抗感染、单下短程-上感长程、不随便停药、评估随访、无效换药、特殊用药选择（妊娠、分娩前、肾功↓等）▲预防：多饮水、勤排尿、保清洁、杜医源、慎用药泌尿47医学5.尿路感染--4治疗：泌16医学6.急性肾衰竭--1定义：各种原因、短期、氮质物滞留、尿量↓◆病因和分类：广义-肾前性、肾性、肾后性

狭义-急性肾小管坏死◆机制：小管因素、血管因素、炎症因子参与◆病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死，肾小管内有脱落细胞、管腔阻塞、管形，基底膜常被破坏泌尿48医学6.急性肾衰竭--1定义：各种原因、短期、氮质物滞留、尿量↓6.急性肾衰竭--2★表现：起始期：已知因素，未造成伤害，可预防维持期（少尿期）：7天-6周，少尿/非少尿，尿毒症表现，全身并发症，水、电解质、酸碱平衡紊乱恢复期：多尿（3500-5000ml/日），1-3周后逐渐恢复泌尿49医学6.急性肾衰竭--2★表现：泌18医学6.急性肾衰竭--3★辅检：血：Cr每日平均增加≥44.2μmol/LK＋升高≥5.5mmol/LpH＜7.35HCO3-＜20mmol/LBUN/Cr：肾前性可达20：1，ATN＜15：1泌尿50医学6.急性肾衰竭--3★辅检：泌19医学6.急性肾衰竭--4★辅检--

☆尿：镜下：蛋白，肾小管上皮、上皮细胞管型比重低而固定＜1.015，渗透浓度＜350mmol/L☆影像：对梗阻有帮助

☆肾活检：对无明确原因的ARF泌尿51医学6.急性肾衰竭--4★辅检--泌20医学6.急性肾衰竭--5★诊断：病因--Cr绝对值增加44.2/88.4μmol/L或在24-72小时内Cr增加25%-100%★鉴别：ATN与肾前性、肾后性、其他肾性ARF区别泌尿52医学6.急性肾衰竭--5★诊断：泌21医学6.急性肾衰竭--6★治疗：纠正病因、维持水电酸碱平衡、限制蛋白食物而补充营养、抗感染等透析：尿毒症综合征等多尿的治疗：维持水电酸碱平衡等恢复期的治疗：泌尿53医学6.急性肾衰竭--6★治疗：泌22医学7.慢性肾衰竭--1定义和分类◆病因及危险因素：

糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小球肾炎等

进展的危险因素—高血糖、高血压、低蛋白血症、吸烟等

急性加重的危险因素—累及肾的疾病复发/加重、血容量不足、肾毒性药物、严重感染等◆机制：

进展的发生机制—肾单位高滤过、高代谢、细胞表型转化等

尿毒症症状发生的机制—尿毒症毒素、体液因子、营养素缺乏等◆病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死，肾小管内有脱落细胞、管腔阻塞、管形，基底膜常被破坏泌尿54医学7.慢性肾衰竭--1定义和分类泌23医学7.慢性肾衰竭--2★表现：多种代谢紊乱、多系统病变★诊断：依据病史特点、体检、肾功等检查★鉴别：与肾前性氮质血症、急性肾衰等★防治：☆早中期：对策—治因、防危、保肾方法—控制血压、血糖、尿蛋白、饮食等泌尿55医学7.慢性肾衰竭--2★表现：多种代谢紊乱、多系统病变泌24医7.慢性肾衰竭--3☆CRF药物治疗：纠正酸中毒和水电紊乱