特种设备事故调查处理

特种设备事故调查处理

(四）2010年3月第一部分：事故调查工作要求第六讲事故原因分析与责任认定

一、事故原因分析《规定》第29条,

《导则》第31条,第32条。（一）事故原因种类根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为直接原因和间接原因。根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度，事故的原因划分为主要原因和次要原因。《导则》附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。

一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因。2、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。

通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。3、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。

通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。4、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。

通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。

5、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。

如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。（二）事故原因的分析方法1、导致事故发生的途径一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图：特种设备事故管理失误设备不安全状态人的不安全行为人员伤害后果特种设备事故发生因果模型物＋人的因素设备损坏环境破坏

从图中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径：人的不安全行为设备的不安全状态人的不安全行为→设备的不安全状态设备的不安全状态→人的不安全行为人的不安全行为＋设备的不安全状态2、事故原因分析方法目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、事件树分析法、故障树分析法等。压力容器事故原因分析图（按环节）设计原因制造安装原因使用原因管理原因选用标准规范错误选用设计参数错误

选材不当设计强度、刚度不足

结构错误

其它原因执行标准规范错误用材错误结构或焊接结构错误

材料缺陷

铸造、锻造、热处理焊接缺陷检验把关不严工艺原因（超温、超压）违章作业、违章指挥、操作失误

充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化安全附件或安全保护装置失灵无证制造、安装、修理改造无证使用、无证上岗设备和安全附件超期未检安全规章制度不健全安全投入不足压力容器事故原因分析图（按致因要素）先天缺陷操作原因后天缺陷管理原因设计缺陷制造缺陷

安装缺陷修理缺陷

改造缺陷

其它先天缺陷安全检查不到位工艺装置不完善违章作业、违章指挥、操作失误

充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化安全附件或安全保护装置失灵使用无证制造安装、修理、改造设备操作人员技能不具备无证上岗无证使用设备和安全附件超期未检安全规章制度不健全安全管理机构不健全设备的不安全状态人的不安全行为隐患整治不力应急处置不当（三）分析原原则在分析事故时时，应采用技技术分析、论论证和鉴定等等手段，通过过对事故发生生的征兆、时时刻、位置、、状态、痕迹迹、音像等事事实证据进行行分析和确认认，找出与事事故有关的各各种因素之间间因果关系和和逻辑关系。。通常先从直接接原因入手，，逐步深入到到间接原因，，经过对事故故后果有影响响的重要因素素分析后，分分清其作用程程度的主次，，找出事故的的主要原因和和次要原因，，并且明确构构成事故直接接原因或者主主要原因的各各种因素。不同状态的爆爆炸能量比较较(1)压缩气体与压压缩液体爆炸炸能量比较压缩气体与压压缩液体爆炸炸能量相比，，相差较大数数百到数万倍倍。下表为在在不同压力下下的压缩空气气与压缩水的的爆破能量之之比。（2）液化气体与与压缩气体爆爆炸能量比较较以高温饱和水水为例，其爆爆破能量计算算式为:L=[(i1-－100)－(S1－0.3115)×373]G×427[Kgf.m]上表表明，在在同等体积、、同等压力条条件下，饱和和水的爆炸能能量为干饱和和蒸汽的10余倍。P（绝对大气压）251151151321L气/L水4.1×1041.32×1046.23×1031.56×1035.8×1022.88×102绝对压力（MPa×10-1）469142631L饱和水/L干饱和蒸汽2120180151010气瓶气密性试试验时爆炸残残骸液化石油气瓶瓶遇火灾导致致爆炸的残骸骸液化石油气瓶瓶残液处理不不完全气密性试验时时的化学爆炸炸残骸液氨气瓶曝晒晒造成爆炸的的残骸不同爆炸状态态的气瓶爆炸炸残骸二、事故责任任认定《规定》第30条，《导则》第33条、第34条。责任事故，是是指可以预见见、抵御和避避免的事故，，但是由于人人的原因，没没有采取预防防措施或者预预防措施不力力造成的事故故。非责任事故,是指不能预测测不可抵御的的自然灾害或或者由于当前前科学技术水水平限制、技技术条件无法法达到而造成成的无法预测测或者无法避避免的事故。。这里需要指指出的是，战战争、人为犯犯罪破坏引发发的特种设备备事故也属于于非责任事故故范畴。（一）事故责责任分类所谓事故责任任，是指与事事故的发生有有直接或者间间接的联系，，对事故的后后果起着影响响的行为和因因素。1、事故责任者者，系指因违违反法律规范范而必须承担担法律后果和和责任的自然然人或者组织织，即责任单单位或者责任任人员。2、在责任事故故中，根据责责任者的行为为与事故发生生后果的联系系和对事故后后果所起作用用的程度，事事故责任分为为全部责任、、主要责任和和次要责任。。主要责任责任者的行为为与事故后果果起主要作用用的人员或单单位。次要责任责任者的行为为与事故后果果起次要作用用的人员或单单位。共同点是责任任者的行为与与事故后果都都有联系。不同点在于对对事故后果的的作用程度。。区别在于主要责任和次次要责任是根根据责任者在在事故中所起起的作用，确确定时，一是从因果关关系看，在因因果关系链条条中起支配作作用的责任人人负有自主要要责任；二是从职责范范围看，职责责明确程度越越高，其承担担的责任越大大，职责规定定依据越多，，其承担的责责任越大；三是从动机看看，故意违章章要比过失违违章承担责任任要大。（二）责任认认定原则根据《条例》、《规定》的规定，认定定事故性质，，认定责任主主体或行为人人的责任：1、根据事故调调查的情况，，认定事故的的等级和性质质，确定是否否为责任事故故。2、根据事故的的直接原因和和间接原因，，确定责任者者的行为与事事故后果有无无关系，认定定事故中的责责任者。3、根据事故主主要原因和次次要原因，责责任者的行为为及其职责，，及其对事故故结果的作用用程度，认定定事故的主要要责任者和次次要责任者，，通常，主要要原因和次要要原因与主要要责任和次要要责任相对应应。4、故意破坏、、伪造事故现现场、毁灭证证据，或未及及时报告事故故等导致事故故原因不清，，责任无法认认定的，责任任主体或行为为人，应当承承担全部责任任。（三）责任追追究建议根据事故发生生过程当中，，责任主体和和行为人承担担的主要责任任、次要责任任，事故调查查组应当按照照《条例》、《规定》以及其他相关关的规定，提提出以下事故故责任追究建建议：2、行政处分：：被认定应当当承担行政责责任的，应当当依照法规、、规章等规定定提出行政处处分建议；1、刑事处罚：：被认定为负负有责任的人人员中，涉嫌嫌触犯刑律的的，移交司法法部门，依法法追究刑事责责任；4、其他责任追追究（党纪、、企业纪律））。3、行政处罚：：被认定应当当承担行政责责任的，应当当依照法规、、规章等规定定提出行政处处罚的建议；；三、责任追究究《规定》第36条，《导则》第35条。（一）特种设设备事故的责责任追究种类类事故责任追究究是依照有关关规定，追究究事故责任人人员的责任的的一种制度。。事故调查中中仅涉及事故故责任认定和和责任追究建建议。责任追究应当当由负有相对对权力的司法法机关、行政政机关负责进进行，涉及违违反党纪和社社团、单位内内部纪律的，，分别由纪律律检查机构、、相关单位，，依据党规、、党法，或者者单位内部规规章制度进行行。党纪处分：是指党组织和党员违反党章和其他党内法规，违反国家法律、法规，违反党和国家政策、危害党、国家和人民利益的行为，依照党法法规给予的党纪处分。

单位内部处分：是指企事业单位、社会团体，对所属的工作人员违反法律、行政法规或者内部规章制度而给予的内部纪律处分。责任追究的主主要形式法律责任追究究：是指行为为人（法人、、自然人）违违反法律所规规定的义务，，而引起不利利于行为人的的法律后果。。法律责任以以违法为前提提，以法律制制裁为后果。。法律责任具具有国家强制制性，由国家家专门机关或或者授权机构构，在法律规规定权限的范范围内对违法法行为人通过过国家强制力力迫使违法行行为人接受一一定法律后果果，从而保证证法律的执行行。（二）行政法法律责任追究究1、行政法律责责任追究的特特征第一，行政法法律责任是行行政相对主体体违反行政法法律义务的后后果，且这种种违法行为没没有超过行政政法律法规所所确定的违法法限度。第二，这种行行政制裁是由由经法律、法法规授权的特特定的国家机机关来负责行行使。第三，行政责责任追究具有有惩罚性和惩惩戒性。2、行政法律责责任的构成要要件第一，必须是是行为人有违违反行政法律律法规行为，，这种违法行行为包括不作作为和作为两两种形态。第二，这种违违法行为必须须是在不同程程度上侵犯了了行政法律法法规所要保护护的社会关系系（正常的社社会秩序、公公共安全、公公民的人身权权利、公私财财产权利等））。第三，行为人人存在过错，，包括主观故故意和过失。。第四，行为人人必须具有法法律责任能力力。3、行政法律责责任追究方式式一是行政处分分，。二是行政处罚罚，主要有五五种形式：第一，申戒罚罚，通常采取取警告方式；；第二，财产罚罚，主要包括括罚款、没收收违法所得、、没收非法财财物等；第三，行为罚罚，主要包括括责令停产停停业、暂扣或或吊销许可证证、暂停或取取消从业资格格等；第四，人身罚罚，主要包括括行政拘留、、劳动教养等等；第五，法律、、法规规定的的其他处罚，，如责令赔偿偿损失、责令令消除违法后后果等。4、行政法律责责任追究依据据的主要法律律、法规和规规章《中华人民共和和国安全生产产法》《中华人民共和和国产品质量量法》《中华人民共和和国劳动法》《中华人民共和和国行政处罚罚法》《中华人民共和和国行政诉讼讼法》《中华人民共和和国行政许可可法》《中华人民共和和国治安管理理处罚法》《中华人民共和和国消防法》《中华人民共和和国突发事件件应对法》《中华人民共和和国公务员法法》《生产安全事故故报告和调查查处理条例》《危险化学品安安全管理条例例》《特种设备安全全监察条例》《行政机关公务务员处分条例例》《中华人民共共和国政府府信息公开开条例》《国务院关于于进一步加加强安全生生产工作的的决定》《国务院关于于特大安全全事故行政政责任追究究的规定》中共中央办办公厅、国国务院办公公厅《关于实行党党政领导干干部问责的的暂行规定定》国务院《国家安全生生产事故灾灾难应急预预案》监察部《监察机关参参加特别重重大事故调调查处理的的暂行规定定》监察部、国国家安监总总局《安全生产领领域违法违违纪行为政政纪处分暂暂行规定》国家质检总总局《特种设备事事故报告和和调查处理理规定》国家质检总总局《质量监督检检验检疫行行政执法监监督与行政政执法过错错责任追究究办法》国家安监总总局《安全生产监监管监察职职责和行政政执法责任任追究的暂暂行规定》（三）刑事事法律责任任追究刑事责任，，是指具有有刑事责任任能力的人人实施了刑刑事法律规规范所禁止止的行为（（犯罪行为为）所承担担的刑事法法律后果1、刑事责任任特征第一，刑事事责任只能能由司法机机关追究。。（公安机机关调查，，检察机关关起诉，人人民法院判判决）第二，刑事事责任追究究具有更强强的强制性性。第三，刑事事责任是一一种最严厉厉的法律责责任。第四，刑事事责任追究究的形式主主要是人身身制裁，包包括限制或或剥夺犯罪罪者人身自自由甚至生生命。2、特种设备备事故责任任追究涉及及的犯罪行行为，主要要包括生产、销售伪劣产品罪玩忽职守罪中介组织人员提供虚假证明文件罪渎职罪重大责任事故罪非法经营罪滥用职权罪受贿罪中介组织人员出具证明文件重大失实罪妨碍公务罪3、刑事法律律责任追究究依据的主主要法律、、法规和规规章《中华人民共共和国刑法法》《中华人民共共和国刑法法修正案（（六）》《国务院行政政执法机关关移送涉嫌嫌犯罪案件件的规定》最高人民检检察院《关于渎职侵侵权犯罪案案件立案标标准规定》（四）民事事法律责任任追究民事责任是是指民事主主体违反民民事义务而而依法应承承担的民事事法律责任任后果。民事责任的的适用法律律主要有：：《中华人民共共和国民法法通则》、《中华人民共共和国侵权权责任法》、《中华人民共共和国民事事诉讼法》。在特种设备备事故的处处理中，涉涉及的民事事责任有以以下特点，，一是不告不不究，也就就是说，需需要由被侵侵害人提出出主张，在在法律的允允许下，双双方当事人人可以自行行协商解决决民事责任任问题。二是特种设设备事故调调查处理是是一种行政政行为，不不涉及民事事责任追究究问题，裁裁定民事责责任的主体体，应当是是司法机关关，按照《民事诉讼法法》