营养评价医院膳食培训课件

营养评价医院膳食我国住院病人总的营养不良发生率约为10%。普外科患者营养不良的发生率为12.4%。不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率。病人营养状况评价的必要性2营养评价医院膳食对病人营养状况的客观反映可区分营养不良类型及原因为临床营养支持提供依据，评估营养治疗（支持）效果可对病人发生并发症危险性进行预测病人营养状况评价的临床意义3营养评价医院膳食病人营养状况的评价中医:望、闻、问、切，简称“四诊”。西医:以测定身高、体重、皮质褶的厚度、上臂肌围、生化检查等方法为主,以膳食调查为辅的方法。4营养评价医院膳食营养状况评价程序：需要评价营养状况的病人病人是否有体重减轻4.5kg淋巴细胞总数＜1.5×109∕L病期超过3周大面积创伤或灼伤血清白蛋白＜3.5g∕L全身消耗性表现有进行人体测量＜85%的标准值正常病人有否：CHI＜60%DH无反应TLC＜1.5×109∕L不需特殊饮食治疗或监护无5营养评价医院膳食

有无延缓手术、放疗和化疗 在治疗治疗期间监测氮平衡负氮平衡正氮平衡估计总热能消耗不需营养支持确定营养补给途径肠外营养肠内营养6营养评价医院膳食营养评价的概念营养评价（nutritionalassessment）是通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合评价方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。膳食调查人体测量实验室检查临床检查综合评价7营养评价医院膳食一、膳食调查8营养评价医院膳食膳食调查（一）调查内容：饮食结构、食物频率、每日摄入食物的品种和数量、饮食习惯等。（二）调查方法：询问法、称重法、查账法、食物频数法和化学分析法。（三）调查评价：接下页。9营养评价医院膳食

量：所摄入食物是否种类多样，主副食品搭配、荤素搭配是否合理；能量及各种营养素是否数量充足。比例：能量摄入比和各餐能量摄入比例是否恰当，蛋白质的来源分布、脂肪来源分布、维生素和矿物质来源等是否合理等。（三）膳食调查结果的整理和评价

10营养评价医院膳食二、人体测量11营养评价医院膳食人体测量数据可以较好的反映营养状况，通过人体测量可对患者营养状态进行一定程度的评价。常用指标：身（长）高、体重、围度、皮褶厚度、握力等。人体测量12营养评价医院膳食13营养评价医院膳食测量身高（长）常用工具14营养评价医院膳食结构：由一块底板、两块头板、一块可移动的滑动板、两块带刻度尺的围板组成。卧式量床或量板15营养评价医院膳食

身高（height）：为站立式测量人体的长度，常用于健康人群和能站立的病人。使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤测定时间：早上10点或同一固定时间测量步骤：①上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。②测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。③测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，精确至小数点后一位，即0.1cm。身长/身高（直接测量法）16营养评价医院膳食测量注意事项：身高坐高计应选择平坦靠墙的地方放置，立柱上的刻度尺应面向光源。测试前应常规检查身高坐高计：检查立柱是否垂直、连接处是否紧密、零件有无松脱等并及时加以纠正。对身高坐高计进行零点校准，误差<0.1cm

。严格掌握“三点靠立柱”、“两点呈水平”的测量姿势要求；读数时两眼一定要与压板等高。水平压板与头部接触时，松紧要适度。发辫发结要放开、饰物要取下。17营养评价医院膳食三点靠立柱、两点呈水平18营养评价医院膳食

身长：为仰卧式测量人体的长度；适用于3岁以下儿童、不能直立的患者和部分老年人。使用器材：卧式量板或量床（精确至0.1cm）测量步骤：①卧式量板/量床放在平坦地面或桌面；②脱去鞋帽和厚衣裤，使其仰卧于量板中线上；③固定被测者头部使其接触头板，面朝上，两耳在同一水平，两耳廓上缘与眼眶下缘的连线与量板垂直；④测量者立于被测者右测，左手固定被测者膝部，右手滑动滑板，使之紧贴足跟，然后读数至小数点后一位。身长/身高（直接测量法）19营养评价医院膳食身长/身高（间接测量法）20营养评价医院膳食上臂距：上臂向外侧伸出与身体呈90°，测量一侧至另一侧最长指间距离。因上臂距与成熟期身高有关，年龄对上臂影响较少，可作个体因年龄身高变化的评价指标。身体各部累积长度：用软尺测定腿、足跟、骨盆、脊柱和头颅的长度，各部分长度之和为身高估计值。

膝高：曲膝90°，测量从足跟底至膝部大腿表面的距离，用下述公式计算出身高。21营养评价医院膳食身长/身高（膝高推算法）国外参考公式：

男性身高(cm)=64.19-［0.04×年龄(岁)］÷［2.02×膝高(cm)］

女性身高(cm)=84.88-［0.24×年龄(岁)］÷［1.83×膝高(cm)国内推荐公式：

男性身高(cm)=62.59-［0.01×年龄(岁)］÷［2.09×膝高(cm)］

女性身高(cm)=69.28-［0.02×年龄(岁)］÷［1.50×膝高(cm)］22营养评价医院膳食身高（长）测量通常应用于正常人群营养状况评价。一般急性或短期疾病与营养波动不会明显影响身高。临床住院病人，可以通过身高等的测量，间接计算体表面积，从而估算基础代谢率。身长/身高的临床意义23营养评价医院膳食体重（bodyweight，BW）体重是营养评价中最简单、直接和常用的指标。尽管测量中影响因素较多但体重的测量值仍是反映机体营养状况的直接参数。青少年期它可反映生长发育与营养状况。临床意义：疾病情况下可反映机体合成代谢与分解代谢的状态。但需考虑机体水肿、肿瘤和肥胖的影响，这些病人体重值常不能反映真实体重和营养状态。24营养评价医院膳食测量体重常用工具25营养评价医院膳食病人体重测量要求清晨空腹排空大小便男性着短裤，女性着内衣（或固定衣着）立于称中央动态监测体重时，测量条件保持一致26营养评价医院膳食1.实际体重与理想体重比2.体重改变衡量体重的常用指标

标准体重也称理想体重

（idealbodyweight，IBW）

Broca改良公式：标准体重(kg)=身高(cm)-105

平田公式：标准体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.927营养评价医院膳食实际体重与标准体重比临床意义：反映机体肌蛋白消耗的情况，提示疾病对病人营养状况的影响程度。

实际体重与标准体重比(%)＝

同身高标准体重

实际体重－标准体重×100%±l0%为营养正常；+（10%～20%）为过重；>20%为肥胖；-（10%～20%）为消瘦；<20%为严重消瘦。测量值的判断标准：28营养评价医院膳食实际体重与平时体重比临床意义：反映机体能量营养状况的改变。实际体重与平时体重比(%)＝

平时体重

实际体重×100%85%～95%为轻度能量营养不良75%～85%为中度能量营养不良<75%为严重能量营养不良

测量值的判断标准：29营养评价医院膳食体重改变临床意义：反映机体能量与蛋白质代谢情况，提示是否存在蛋白质能量营养不良。体重改变(%)＝

平时体重

平时体重－实际体重×100%体重改变的评价标准时间中度体重丧失重度体重丧失1周

1个月

3个月

6个月1%～2%

5%

7.5%

10%＞2%

＞5%

＞7.5%

＞10%30营养评价医院膳食每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果利尿剂会造成体重丧失的假象病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪组织和肌肉组织的丢失

体重改变的假象判别31营养评价医院膳食体质指数（bodymassindex）BMI=体重（kg）[身高（m）]2临床意义：反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。临床上体质指数的改变可提示疾病的转归。男性BMI＜10、女性BMI＜12者很少能够存活，BMI＜20可能高度提示临床转归不佳和死亡。32营养评价医院膳食WHO发布的成人BMI评定标准等级BMI值等级BMI值营养不良＜18.5正常18.5～24.9肥胖前状态25.0～29.9一级肥胖30.0～34.9二级肥胖35.0～39.9三级肥胖≥40.033营养评价医院膳食我国成人BMI判定标准等级BMI值等级BMI值重度蛋白质-能量营养不良＜16.0正常18.5～23.9中度蛋白质-能量营养不良16.0～16.9超重≥24.0轻度蛋白质-能量营养不良17.0～18.4肥胖≥28.018岁以下青少年BMI的参考值为：

11～13岁：BMI＜15.0时存在蛋白质-能量营养不良BMI＜13.0为重度营养不良

14～17岁：BMI＜16.5时存在蛋白质-能量营养不良BMI＜14.5为重度营养不良

34营养评价医院膳食

上臂围（mid-armcircumference,MAC）临床意义：MAC可反映营养状况，且与体重密切相关，可反映肌肉的发育状况。一般差值越大说明肌肉发育状况越好，反之越小说明脂肪发育状况良好。上臂围可反映肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标，也能反映能量代谢的情况。上臂围（cm）=上臂紧张围-上臂松弛围35营养评价医院膳食

上臂围（mid-armcircumference,MAC）上臂围测量示意图36营养评价医院膳食

使用器材：无伸缩性刻度卷尺上臂紧张围：指上臂肱二头肌最大限度收缩时的围度。测量步骤：(1)被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力屈肘。(2)测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二头肌最粗处绕一周并读数(精确至小数点后一位即0.1cm)。注意事项：(1)测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。(2)连续测量三次，每次测量误差<0.5cm，取均值。上臂紧张围37营养评价医院膳食

上臂松弛围：指上臂肱二头肌最大限度松弛时围度。测量步骤：上臂紧张围测量后，将卷尺保持原位置不动，令被测者上臂缓缓伸直，用卷尺在肱二头肌最粗处绕一周读数（精确至0.1cm）。注意事项：(1)上臂由紧张变换为松弛时，勿使卷尺移位。(2)测量误差≤0.5cm。上臂松弛围38营养评价医院膳食正常值：男性平均为27.5cm女性平均为25.8cm39营养评价医院膳食上臂肌围（mid-armmusclecircumstance,MAMC)

临床意义：上臂肌围是反映肌蛋白量变化的良好指标,也反映体内蛋白储存的情况，臂肌围和血清蛋白含量密切相关，在血清蛋白低于28g/L的病人中，87%病人臂肌围均缩小。臂肌围可作为病人营养状况好转或恶化的指标。上臂肌围（cm）=MAC（cm)-π×TSF(cm)判断标准：

我国男性上臂肌围平均为25.3cm，女性为23.2cm。日本男性为24.8cm，女性为21.0cm。

40营养评价医院膳食皮褶厚度：上臂肱三头肌部→代表肢体皮下脂肪堆积情况；肩胛下角部→代表躯干背面；腹部(脐部)→代表躯干腹面；髂嵴上部(髂部)→代表躯干侧面。临床意义：皮褶厚度可反映全身的脂肪含量，也反映人体皮下脂肪的分布情况。临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。

皮褶厚度41营养评价医院膳食测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找到肩峰和尺骨鹰嘴部位，两点连线的中点位即为测定位，用油笔标记；(3)顺自然皮褶方向（即手臂长轴），用左手拇指和食、中指夹提起被测位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(5)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。肱三头肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness，TSF）42营养评价医院膳食测量注意事项：同一部位测量压力恰当（10g/cm2）卡尺固定3s后读数测三次，取平均值43营养评价医院膳食正常值成年男性8.3cm，成年女性15.3cm。正常值的90％为正常正常值的80％-90％为体脂轻度减少正常值的60％～80％为体脂中度减少正常值的60％以下为体脂重度减少肱三头肌皮褶厚度

TSF判断标准44营养评价医院膳食肩胛下角部皮褶厚度测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找到被测者的肩胛下角位置并标注；(3)在肩胛下角下方1cm处，顺自然皮褶方向(即皮褶走向与脊柱呈450)，用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(5)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。45营养评价医院膳食肩胛下皮褶厚度判断标准

肥胖男性>40mm，女性>50mm。

正常男性10-40mm，女性20-40mm。

消瘦男性<10mm，女性<20mm。46营养评价医院膳食髂(嵴上)部皮褶厚度测量步骤：被测者自然站立，被测部位充分裸露；在腋中线与髂嵴相交点上方（或脐水平线与腋中线相交点）垂直夹提起皮褶；在该提起点下方用皮褶计测量其厚度，并读数。连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。47营养评价医院膳食

测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)在受试者脐旁左方1cm处，顺自然皮褶方向（即水平位，与前正中线平行），用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(3)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(4)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差<5%。腹/脐部皮褶厚度48营养评价医院膳食

(1)皮褶厚度的变化是进行性的变化过程，短期内无论是否给予营养支持，变化不明显，营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶厚度测定值，应与其他指标综合评价。(2)皮褶厚度的正常值没有统一标准，是人群测定的平均值，只能作为参考。

临床应用应注意的问题49营养评价医院膳食三、临床检查50营养评价医院膳食临床检查1.病史采集（1）膳食史（2）已存在的病理与营养素影响因子（3）药物及治疗史（4）食物过敏史2.查体（1）恶液质（2）肌肉萎缩（3）毛发脱落（4）肝肿大（5）水肿与腹水（6）皮肤改变（7）维生素缺乏体征（8）必须氨基酸缺乏体征（9）微量元素缺乏体征WHO推荐查体头发面色眼嘴唇舌、牙齿、牙龈皮肤指甲CVSCNS消化系统51营养评价医院膳食营养素缺乏表现及原因临床表现可能的营养素缺乏头发：干燥、变细、易断、脱发、失去光泽鼻部：皮脂溢眼睛：眼干燥症、夜盲症、Bitot斑睑角炎舌：舌炎、舌裂、舌水肿牙：龋齿齿龋出血、肿大口腔：口味减退或改变、口角炎、干裂蛋白质–能量、必需脂肪酸、锌烟酸、维生素B2、维生素B6维生素A维生素B2、B6维生素B2、B12、B6、叶酸、烟酸氟维生素C锌、维生素B2、烟酸52营养评价医院膳食营养素缺乏表现及原因临床表现可能的营养素缺乏甲状腺：肿大指甲：舟状指、指甲变薄皮肤：干燥、粗糙、过度角化瘀斑伤口不愈合阴囊及外阴湿疹癞皮病皮疹骨骼：佝偻病体征、骨质疏松碘铁维生素A、必需脂肪酸维生素C、K锌、蛋白质、维生素C维生素B2、锌烟酸维生素D、钙53营养评价医院膳食营养素缺乏表现及原因临床表现可能的营养素缺乏神经：肢体感觉异常或丧失、运动无力腓肠肌触痛肌肉：萎缩心脏肥大心肌病体征生长发育：营养性矮小性腺功能减退维生素B1、B12维生素B12蛋白质-能量维生素B1硒蛋白质–能量锌54营养评价医院膳食四、实验室检查55营养评价医院膳食实验室检查应用范围：蛋白质、脂肪、维生素、微量元素的营养状况和免疫功能的测定。应用价值：发现早期营养不良，区别类型，提供客观指标，确定营养素缺乏/过量。56营养评价医院膳食检查指标1、测血液中营养成分浓度2、测尿中营养成分排出和速率3、测尿中营养成分代谢产物4、测尿或血液中来源于营养素摄取不足时出现的异常代谢产物5、测定与营养素摄取量有关的血液成分或酶活性的改变6、进行负荷、饱和及同位素实验

目前应用取样最多的是尿和血液，近来毛发和指甲也可用于测定某些营养素的营养状态。57营养评价医院膳食常见指标血浆（清）蛋白血浆氨基酸谱氮平衡肌酐身高指数免疫功能维生素、微量元素等58营养评价医院膳食(1)正常值：35～50g/L。(2)临床意义:1)持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。2)是判断蛋白质营养不良的可靠指标。

缺点:白蛋白的半衰期为20天，急性蛋白质丢失或短期内蛋白质摄入不足，白蛋白可以维持正常。临床观察营养治疗的效果，短期内也不能以血清白蛋白作为依据。

血清白蛋白（albumin，ALB）59营养评价医院膳食（3）血清ALB判断标准重度不足<21g/L中度不足21-27g/L轻度不足28-34g/L正常35-50g/L60营养评价医院膳食(1)正常值：0.2～0.4g/L。(2)临床意义:前白蛋白的半衰期为1.7天，比白蛋白能更加及时反映营养状况和能量状况。临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。血清前白蛋白（prealbumin，PA）中度不足0.10-0.15g/L轻度不足

0.16-0.20g/L正常0.2-0.4g/L重度不足<0.1g/L（3）血清PA的判断标准：61营养评价医院膳食(1)临床意义:

转铁蛋白的半衰期为7天，临床上常用来评价营养治疗后营养状态与免疫功能的恢复率。血清转铁蛋白（transferrin，TFN）中度不足1.0-1.5g/L轻度不足

1.5-2.0g/L正常2.0-4.0g/L重度不足<1.0g/L（2）血清TFN的判断标准：62营养评价医院膳食(1)临床意义:转铁蛋白的半衰期为12小时，是诊断早期营养不良的敏感指标。因RBP与血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间相关，较前白蛋白PA具有更高的敏感性。血清视黄醇结合蛋白（retinolbindingprotein，RBP）中度不足？轻度不足？正常40±70mg/L重度不足？（2）血清RBP的判断标准：63营养评价医院膳食(1)临床意义:

半衰期4-24小时，降低多见于多器官功能衰竭、严重营养不良、大面积烧伤等；升高多见于急性肝炎、早期和代偿性肝硬化。临床上主要用于诊断肝功能评价。血清纤维结合蛋白（fibronectin,FN）中度不足？轻度不足？正常185-277mg/L重度不足？（2）血清FN的判断标准：64营养评价医院膳食血浆氨基酸谱在重度蛋白质能量营养不良时，血浆氨基酸谱会发生明显改变。一般总氨基酸值下降，必需氨基酸EAA比非必需氨基酸NEAA下降更明显。

正常时必需：非必需>2.2

如果必需：非必需<1.8，说明存在中度以上营养不良65营养评价医院膳食氮平衡（nitrogenbalance，NB）（2）临床意义：NB可反映蛋白质摄入是否满足机体的需要，及机体内蛋白质合成和分解代谢的情况，是评价蛋白质营养状况最常用指标。（1）计算方法：B=I-（U+F+S）B指氮平衡、U指尿氮、F指粪氮、S指皮肤等氮损失。66营养评价医院膳食肌酐身高指数（creatinineheightindex，CHI）CHI=Ucr排出量（mmol/24h)相同性别身高标准体重Ucr（mmol/24h)×100（2）临床意义：CHI表示瘦体组织(LBM)亏空程度的灵敏指标

①成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为稳定；②运动和膳食的变化对尿中肌酐含量影响极小；③经K40计数，成人24h尿肌酐与瘦体组织量一致；④水肿等对CHI影响较小。（1）计算方法（3）判断标准：<60%LBM重度缺乏60-80%LBM轻度缺乏80-90%LBM轻度缺乏正常>90%67营养评价医院膳食68营养评价医院膳食迟发性皮肤过敏试验临床意义：评价蛋白质营养不良是否发生。测定方法：将抗原于前臂表明皮内注射，待24-48小时后测量接种出硬结直径，常用的致敏剂有链激酶/链道酶球菌、植物血凝素等。判断标准：若直径小于5mm时免疫功能下降，至少中度营养不良。69营养评价医院膳食五、综合评价70营养评价医院膳食综合评价结合人体测量、临床症状体征和实验室检查做出的综合评价主观全面评价和微型营养评定法的参数和临床应用71营养评价医院膳食常见指标预后营养指数（prognosticnutritionalindex，PNI）营养危险指数（nutritionalriskindex，NRI）营养评定指数（nutritionalassessmentindex，NAI）腹部创伤指数（abdomentraumaindex，ATI）等72营养评价医院膳食预后营养指数（PNI）临床意义：预后营养指数(PNl)是一个综合性营养评价指标，主要作为临床病人营养支持的指征，可用来评价外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生率及死亡率的高低。73营养评价医院膳食PNI计算公式：PNI=158－16.6ALB－0.78TSF－0.20TFN －5.8DCH其中，ALB：血清白蛋白(g/L)TSF：肱三头肌皮褶厚度(mm)TFN：血清转铁蛋白(mg/L)DCH：迟发性超敏皮试反应(规定无反应者=0；硬结直径小于5mm=1；大于5mm=2)预后营养指数（PNI）74营养评价医院膳食PNI的判断标准：PNI越高，表明病人发生手术并发症、术后感染及死亡率的机会就越大。因此，当临床病人的PNI>30%时应及时进行营养支持。具体如下：①PNI<30％，表明发生术后合并症及危险性小；②30％≤PNI<40％，表明存在轻度手术危险性；③40％≤PNI<50％，表明存在中度手术危险性；④PNI≥50％，表明术后并发症多死亡率高。预后营养指数（PNI）75营养评价医院膳食营养危险指数（nutritionalriskindex，NRI）临床意义：对外科患者术前3种营养评定参数的结果计算的术后营养危险指数。NRI计算公式：NRI=10.7ALB+0.0039TLC+0.11Zn-0.044Age判断标准：>60,表示危险性低；≤55，存在高危险性。76营养评价医院膳食主观全面评定（subjectiveglobalassessment,SGA）77营养评价医院膳食包含指标：1）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍4）主观评定：对健康和营养状况的自我监测判定方法：见书本。判断标准：MNA≥24：营养状况良好23.5≥MNA≥17：存在营养不良的风险MNA<17：营养不良微型营养评定（mininutritionalassessment,MNA）78营养评价医院膳食蛋白质-热能营养不良

（protein-energymalnutrition，PEM）好发人群病因继发性原发性消耗排泄↑摄入不足ProE不足儿童79营养评价医院膳食一、病因（一）食物摄入不足1、食物缺乏2、长期低蛋白质、低能量（1）母乳不足，代乳品选择不恰当。（2）骤然断奶。（3）辅食添加不及时，不恰当。（4）不良的饮食习惯。80营养评价医院膳食（二）需要量增多1、生长发育快速阶段。2、急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。3、双胎、早产儿。（三）消耗增加1、胃肠道疾病2、其他疾病：肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻、呕吐等。病因81营养评价医院膳食消化吸收障碍

（1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。（2）消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。82营养评价医院膳食3．临床表现混合型消瘦型(Marasmus)E-Pro均不足E基本满足Pro严重不足浮肿型(Kwashiorkor)又称为恶性营养不良83营养评价医院膳食二、临床表现和分型（一）水肿型营养不良（kwashiorkor）84营养评价医院膳食1）多见于4个月-5岁的小儿。2）轻者仅有下肢水肿，重者上肢、腹部及颜面等水肿3）血清白蛋白低于30g/L。4）体重在标准体重60%-80%。5）腹泻，常伴突发性感染，生长迟缓、头发改变、表情冷漠或情绪不好，虚弱无力等。85营养评价医院膳食（二）干瘦型营养不良（marasmus）主要是能量严重摄入不足所致。86营养评价医院膳食主要表现1）病人体重低于标准体重的60%，体温低于正常；2）生长发育迟缓，消瘦无力，贫血，无水肿，抵抗力下降，容易感染其他疾病而死亡87营养评价医院膳食3）病人肌肉萎缩无力，皮肤黏膜干燥萎缩，皮下脂肪减少，近消失。

消失顺序：腹部躯干臀部四肢面部4）对外界刺激反应淡漠或易激惹，记忆力减退，注意力不集中，精神、神经发育落后。5）常见腹泻，如伴胃肠道感染，症状加重，腹壁薄，可见到肠蠕动或摸到大便包块。88营养评价医院膳食（三）混合型营养不良

marasmus-kwashiorkor临床表现介于二者之间。病人体重低于标准体重的60%，有水肿。主要表现：皮下脂肪消失、肌肉萎缩、明显消瘦。生长迟滞急噪不安、表情淡漠；伴有腹泻，腹壁变薄，肝脾肿大，常合并感染89营养评价医院膳食混合型90营养评价医院膳食住院病人的营养膳食

91营养评价医院膳食医院基本膳食普食软食半流食流食

医院膳食基本膳食治疗膳食试验膳食92营养评价医院膳食二、医院基本膳食医院基本膳食又称病人膳食，包括医院常规膳食（routinedietinhospital）、治疗膳食（therapeuticdiet）、试验膳食（pilotdiet）。医院常规膳食普通膳食（generaldiet）软食（softdiet）半流质膳食（semi-liquiddiet）流质膳食（liquiddiet）93营养评价医院膳食（一）普通膳食（generaldiet）普通膳食也称普食，与健康人平时所用膳食基本相同。普食的能量及各类营养素必须充足供应，膳食结构应符合平衡膳食原则。适应范围体温正常或接近正常，无咀嚼和消化吸收功能障碍，无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的病人。膳食原则和要求营养充足，其能量、蛋白质、无机盐、维生素、膳食纤维等必须满足正常营养需要，达到每日膳食供给量的标准。食物品种应多样化，运用科学的烹调方法，做到色、香、味、形俱全，以增进食欲并促进消化。94营养评价医院膳食（二）软食（softdiet）

软食比普食更容易消化，其质软、少渣、易咀嚼，是半流质膳食向普食过渡的中间膳食。适应范围轻度发热、消化不良、咀嚼困难而不能进食大块食物者，老年人以及3～4岁幼儿，也可用于痢疾、急性肠炎等恢复期病人，以及肛门、结肠及直肠术后恢复期病人等。膳食原则和要求平衡膳食：软食应符合平衡膳食原则，各类营养素应满足病人的要求。食物易消化：软食应细软、易咀嚼、易消化，少用含膳食纤维和动物肌纤维多的食物，或切碎、煮烂后食用。注意补充维生素和矿物质。95营养评价医院膳食（三）半流质膳食（semi-liquiddiet）半流质膳食是介于软食和流质膳食之间，外观呈半流质状态，细软、更易咀嚼和消化的膳食。适应范围发热或患有口腔、消化道疾患及咀嚼困难者。某些外科手术后可作为过渡期饮食。身体虚弱、缺乏食欲或暂时需食用稀软食物的患者也适用。膳食原则和要求能量供给适宜：术后早期或虚弱、高烧的病人，不宜接受过高的能量，半流质膳食所提供的全天总能量一般在6.28～7.53MJ（1500～1800kcal）。半流质食物：食物呈半流体状态，细软，膳食纤维很少，易咀嚼吞咽，易消化吸收。少量多餐：增加餐次（每隔2～3小时一餐，每日5～6餐），保证病人能量及营养素的需求，减轻消化道负担。96营养评价医院膳食（四）流质膳食（liquiddiet）

流质膳食是极易消化、含渣很少、呈流体状态或在口腔内能融化为液体的膳食。流质膳食是不平衡膳食，不宜长期食用。医院常用流质膳食一般分5种形式，即流质、浓流质、清流质、冷流质和不胀气流质。适应范围极度虚弱、无力咀嚼者，高热、急性传染病病人，病情危重者，术后病人以及肠道手术术前准备等。消化道急性炎症、食管狭窄及食管癌患者也宜进流食。膳食原则和要求不平衡膳食：流质膳食所提供的能量和营养素均不足，每日总能量800～1000kcal。流质食物：所用食物为流体状态，或进入口腔后即溶化成液体，易吞咽，易消化，同时应甜、咸适宜，以增进食欲。少量多餐：每餐液体量以200～250ml为宜，每日6～7餐。特殊情况视遗嘱而定。97营养评价医院膳食三、医院治疗膳食治疗膳食（therapeuticdiet），也称调整成分膳食（modifieddiet），是指根据病人不同生理病理情况，调整膳食的成分和质地，从而起到治疗疾病和促进健康作用的膳食。治疗膳食的基本原则是以平衡膳食为基础，在允许的范围内，除必须限制的营养素外，其他均应供给齐全，配比合理。膳食的制备应适合病人的消化、吸收和耐受能力，并照顾病人的饮食习惯。98营养评价医院膳食（一）高能量膳食（highenergydiet）

高能量膳食是指其能量供给量高于正常人膳食供给标准，可迅速补充于机体，改善病人的营养不良状态，满足其疾病状态下的高代谢需要。适用对象分解代谢增强者，如甲状腺功能亢进症、癌症、严重烧伤和创伤、高热病人等。合成代谢不足者，如严重消瘦、营养不良和吸收障碍综合征者等。99营养评价医院膳食（一）高能量膳食（highenergydiet）

配膳原则尽可能增加进食量：高能量膳食主要通过主食量和调整膳食内容来增加能量的供给。增加摄入量应循序渐进，少量多餐，正餐后增加2～3餐点心。应根据病情调整供给量：病情不同对能量的需要量也不同。如成年烧伤病人每日约需16.80MJ（4000kcal）。一般病人以每日增加1.25MJ（300kcal）左右能量为宜。供给平衡膳食：为保证能量充足，膳食应有足量的碳水化合物、蛋白质、适量的脂肪，同时也需要相应增加矿物质和维生素的供给，尤其是与能量代谢密切相关的维生素B1、B2和烟酸。同时要增加钙，减少饱和脂肪酸、胆固醇和精制糖的摄入。100营养评价医院膳食（二）低能量膳食（lowenergydiet）

低能量膳食是指饮食中所提供的能量低于正常需要量，目的是减少体脂贮存，降低体重，或者减轻机体能量代谢负担，以控制病情。适用对象需要减轻体重的病人，如单纯性肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等患者。配膳原则：除了限制能量供给外，其他营养素应满足机体需要。减少膳食总能量：减少量视病人情况而定，但每日总能量摄入量不宜低于3.34～4.18MJ（800～1000kcal），以防体脂动员过快，引起酮症酸中毒。蛋白质供给量应充足：供能比为15％～20％，每日蛋白质供给量不少于1g/kg，优质蛋白质应占50％以上。101营养评价医院膳食（二）低能量膳食（lowenergydiet）

配膳原则：除了限制能量供给外，其他营养素应满足机体需要。碳水化合物和脂肪相应减少：碳水化合物供能比为50％，一般为每日100～200g，减少精制糖的供给。限制脂肪的摄入，主要减少动物脂肪和含饱和脂肪酸高的油脂，但要保证必需脂肪酸的供给。膳食脂肪供能比为20％左右。适当减少食盐摄入量：病人体重减轻后可能出现水钠潴留，故应适当减少食盐的摄入量。矿物质和维生素充足：由于进食量减少，易出现矿物质和维生素的摄入不足，必要时可用制剂补充。满足饱腹感：可多采用富含膳食纤维的蔬菜和低糖的水果，必要时可选用琼脂类食品，以增加饱腹感。102营养评价医院膳食（三）高蛋白质膳食（highproteindiet）高蛋白质膳食是指蛋白质供给量高于正常的一种膳食。感染、创伤或其他原因引起机体蛋白质消耗增加，或机体处于康复期时蛋白质合成增加，需增加膳食蛋白质的供给量。适用对象明显消瘦、营养不良、肾病综合征、手术前后、烧伤、创伤病人。慢性消耗性疾病病人，如结核病、恶性肿瘤、贫血、溃疡性结肠炎等疾病，或其他消化系统炎症的恢复期。配膳原则蛋白质：成人每日摄入量为100～120g或1.5～2.0g/kg。供能营养素比例：碳水化合物宜适当增加，以保证蛋白质的充分利用，每日碳水化合物摄入量以400～500g为宜。脂肪适量，以防血脂升高，摄入量为每日60～80g。每日摄入总能量约12.54MJ（3000kcal）。103营养评价医院膳食（三）高蛋白质膳食（highproteindiet）配膳原则矿物质：高蛋白质膳食会增加尿钙的排出，长期摄入此类膳食，易出现负钙平衡。膳食中应增加钙的供给量，可选用富含钙质的乳类和豆类食物。维生素：长期高蛋白质膳食，维生素A的需要量也随之增加，且营养不良者一般肝脏中维生素A贮存量也下降，故应及时补充。维生素B1和维生素B2和烟酸与能量代谢关系密切，供给量应充足，贫血病人还应补充富含维生素C、维生素K、维生素B12、叶酸。与其他治疗膳食相结合：如高能量高蛋白质膳食。推荐的膳食能氮比为0.42～0.84MJ（100～200kcal）：1g，平均为0.63MJ（150kcal）：1g，以避免蛋白质用于供能，防止负氮平衡。104营养评价医院膳食（四）低蛋白质膳食（lowproteindiet）低蛋白质膳食是指蛋白质含量较正常膳食低的膳食，其目的是减少体内氮代谢废物，减轻肝、肾负担。适用对象急性肾炎、急/慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭及尿毒症病人。肝昏迷或肝昏迷前期病人。配膳原则蛋白质：每日蛋白质摄入量少于40g，多选用优质蛋白质，如蛋、乳、瘦肉类等，以保证必需氨基酸的供应，避免负氮平衡。能量：能量供给充足能节省蛋白质，减少机体组织的分解。可采用麦淀粉、马铃薯、甜薯、芋头等蛋白质含量低的食物，代替部分主食以减少植物性蛋白质的摄入。105营养评价医院膳食（四）低蛋白质膳食（lowproteindiet）配膳原则矿物质和维生素：供给充足的蔬菜和水果，以满足机体对矿物质和维生素的需要。矿物质的供给量应根据病情进行调整，如急性肾炎病人应限制钠的供给。适宜的烹调方法：低蛋白质膳食往往不易引起食欲，加之病人食欲普遍较差，更应注意烹调的色、香、味、形和食物的多样化，以促进食欲。106营养评价医院膳食（五）限脂肪膳食（fatrestricteddiet）限脂肪膳食，又称低脂膳食或少油膳食，此类膳食需限制膳食中各种类型脂肪的摄入量。适用对象Ⅰ型高脂蛋白血症者，急/慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等病人。脂肪消化吸收不良，如肠粘膜疾患、胃切除和短肠综合征等患者。肥胖患者。配膳原则减少膳食中脂肪的含量：根据脂肪限量程度分三种：严格限制：膳食脂肪供能比在10％以下。限制膳食中脂肪的总量每日不超过20g，必要时采用完全不含脂肪的纯碳水化合物膳食。中度限制：限制膳食中各种类型的脂肪，使之达总能量的20％以下，相当于成年人每日脂肪摄入总量不超过40g。轻度限制：限制膳食脂肪供能比少于25％，相当于每日摄入脂肪总量在50g以下。107营养评价医院膳食（五）限脂肪膳食（fatrestricteddiet）配膳原则其他营养素的供给量视病情而定：其他营养素应力求平衡，可适当增加豆类及豆制品、新鲜蔬菜和水果的摄入量。选择适宜的烹调方法：选择含脂肪少的食物外，还应减少烹调用油，禁用油煎、炸或爆炒食物，可选择蒸、煮、炖、煲、熬、烩等方法。108营养评价医院膳食（六）低饱和脂肪、低胆固醇膳食

（lowsaturatedfatandcholesteroldiet）低饱和脂肪低胆固醇膳食是限制饱和脂肪酸和胆固醇摄入量的膳食，目的是降低血清胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白的水平，以减少动脉粥样硬化的危险性。适用对象高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高脂蛋白血症、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症、胆石症等患者。配膳原则控制总能量：应控制膳食总能量摄入，使达到或维持理想体重。但成年人每日能量供给量不应少于4.18MJ（1000kcal），这是较长时间能坚持的最低水平。碳水化合物占总能量的60％～70％，并以复合碳水化合物为主。109营养评价医院膳食（六）低饱和脂肪、低胆固醇膳食

（lowsaturatedfatandcholesteroldiet）配膳原则限制脂肪摄入量和调整脂肪酸的构成：限制脂肪总量，使脂肪功能比不超过20％～25％，成年人每日脂肪摄入量约40g，不超过50g。饱和脂肪酸的摄入低于膳食总能量的10％。限制膳食中胆固醇含量：每日胆固醇摄入量应控制在200mg以下。可选择植物性蛋白质（如大豆极其制品）代替部分动物性蛋白质。充足的维生素、矿物质和膳食纤维：适当选用粗粮、杂粮、新鲜蔬菜和水果，以满足维生素、矿物质和膳食纤维的供给量。因膳食中多不饱和脂肪酸增加，故应相应增加维生素E、维生素C、胡萝卜素和硒抗氧化营养素的供给。110营养评价医院膳食（七）限钠（盐）膳食（sodiumrestricteddiet）

限钠膳食是指限制膳食中钠的含量，以减轻由于水、电解质代谢紊乱而出现的水、钠潴留。限盐是以限制食盐、酱油及味精的摄入量为主。临床上限钠膳食一般分为三种：低盐膳食：全日供钠2000mg左右。每日烹调用盐限制在2～4g或酱油10～20ml，如用味精，应少于1g。忌用一切咸食，如咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、腊肠等。无盐膳食：全日供钠1000mg左右。烹调时不加食盐或酱油，可用糖醋等调味，忌用一切咸食（同低盐膳食）。低钠膳食：全日供钠不超过500mg。除无盐膳食的要求外，忌用含钠高的食物，如油菜、蕹菜、芹菜等蔬菜及松花蛋、豆腐干、猪肾等。111营养评价医院膳食（七）限钠（盐）膳食（sodiumrestricteddiet）

适用对象心功能不全，急/慢性肾炎，肝硬化腹水，高血压，水肿，先兆子痫等病人。配膳原则根据病情变化及时调整钠盐限量：如肝硬化腹水病人，开始时可用无盐或低钠膳食，然后逐渐改为低盐膳食，待腹水消失后，可恢复正常饮食；对有高血压或水肿的肾小球肾炎、肾病综合征，妊娠子痫的病人，使用利尿剂时用低盐膳食，不使用利尿剂而水肿严重者，用无盐或低钠膳食。根据病情及时调整钾摄入量：长期食用限钠膳食，血中Na+浓度降低，醛固酮分泌量增加，使钠在肾小管内的重吸收增加，而钾的排出量随之增加，如同时使用高效或中效利尿剂（排钾排钠），易出现低血钾；若长期使用低效利尿剂（排钠留钾），又易出现高血钾。因此，对使用限钠膳食的病人，应密切监测血钾浓度。112营养评价医院膳食（七）限钠（盐）膳食（sodiumrestricteddiet）

配膳原则根据食量合理选择食物：为了增加病人食欲或改善营养状况，对食量少者可适当放宽食物选择范围。改变烹调方法：合理烹调以提高病人食欲。对一些含钠高的食物用水煮或浸泡减少其钠含量；用番茄汁、芝麻酱、糖醋等调味。113营养评价医院膳食（八）低纤维膳食（lowfiberdiet）

低纤维膳食又称低渣膳食，是一种膳食纤维和肌肉、结缔组织含量极少，易消化的膳食，目的是减少膳食纤维对胃肠道的刺激和梗阻，减慢肠蠕动，减少粪便量。适用对象消化道狭窄并有梗阻危险的病人，如食管或肠狭窄、食管或胃底静脉曲张。肠憩室病、急/慢性肠炎、痢疾、伤寒、肠道肿瘤、肠道手术前后、痔瘘病人等。全流质膳食之后，软食或普食之间的过渡膳食。114营养评价医院膳食（八）低纤维膳食（lowfiberdiet）

配膳原则限制膳食纤维的含量：尽量少用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮、整粒豆、硬果，以及含结缔组织多的动物跟腱。选用的食物应细软、渣少、便于咀嚼和吞咽。脂肪含量不宜过多。烹调方法：将食物切碎煮烂，做成泥状，忌用油炸、油煎的烹调方法，禁用刺激性调味品。少量多餐，注意营养素的平衡。115营养评价医院膳食（九）高纤维膳食（highfiberdiet）

高纤维膳食又称多渣膳食，每日供给膳食纤维20～35g。适用对象单纯性（弛缓性）便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等病人，也可用于误吞异物者。配膳原则多食茎、叶类蔬菜，以增加膳食纤维的摄入量（每日可达40g以上），增加粪便的体积和重量，刺激肠蠕动，增强排便能力。适当增加植物油的用量，有利于排泄。保证每日饮水量（2500～3000ml或更多）。膳食中可添加有润肠通便作用的食物，如蜂蜜、芝麻、核桃、香蕉等。116营养评价医院膳食（十）低嘌呤膳食（lowpurinediet）嘌呤在体内代谢的最终产物是尿酸，若嘌呤代谢紊乱，血清中尿酸水平升高，或因肾脏排出量减少，引起高尿酸血症，严重时出现痛风症状，此类病人必须限制膳食中嘌呤的含量，以避免痛风症发生或减轻其症状。适用对象痛风病人及无症状高尿酸血症者。配膳原则限制嘌呤摄入量：选用嘌呤含量低于150mg/100g的食物。限制总能量摄入量：每日能量摄入量应较正常人减少10％～20％，肥胖症病人应逐渐递减，以免出现酮血症，促使尿酸的生成。适当限制蛋白质摄入量：每日蛋白质的摄入量约为50～70g，并以含嘌呤少的谷类、蔬菜类为主要来源，可用植物蛋白代替含嘌呤高的动物蛋白。或用含核蛋白很少的乳类、干酪、鸡蛋等动物蛋白。117营养评价医院膳食（十）低嘌呤膳食（lowpurinediet）配膳原则限制脂肪摄入量：痛风病人多伴有高脂血症和肥胖者，且脂肪可减少尿酸排出，故应适量限制。每日脂肪供能比为20％～25％，摄入量约为40～50g/d。合理提供碳水化合物：碳水化合物有抗生酮作用，可增加尿酸的排出量，每日碳水化合物的供能比为60％～65％。但果糖可促进核酸的分解，增加尿酸生成，应减少果糖食物的摄入，如蜂蜜等。保证蔬菜和水果的摄入量：尿酸及尿酸盐在碱性环境中易被中和、溶解，B族维生素和维生素C也可促进尿酸盐的溶解，因此应多食富含维生素的碱性食物，如蔬菜和水果。118营养评价医院膳食含嘌呤高的食品胰脏、沙丁鱼、肝脏、肾脏、脑、肉汁、肉汤（150~1000mg）牛肉、猪肉、鸡汤、鲤鱼、鸡、鹅、兔子、鸽子、扁豆（76~150mg）119营养评价医院膳食三、实验膳食与代谢膳食（一）潜血实验膳食

试验期间禁用食物：1、食肉类（鱼、肉、禽）2、动物血3、绿色蔬菜4、含铁丰富的食物和药物，

120营养评价医院膳食（二）内生肌酐清除率试验膳适用于检查肾功能、重症肌无力。

膳食原则及方法：

1、试验期间：低蛋白（<40g）、低热能

2、禁用高蛋白食物肉类、豆类，适量牛奶及蛋类

3、多用蔬菜、淀粉、糖类以使病人饱腹。

121营养评价医院膳食（三）胆囊造影检