全膝关节置换术后康复与护理殷晓阳

KAT-人工膝关节置换术康复护理关节骨科殷晓阳第一页，共九十四页。

膝关节的解剖

膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。第二页，共九十四页。膝关节解剖膝关节：最大两个关节组成髌股关节胫股关节第三页，共九十四页。髌股关节第四页，共九十四页。胫股关节第五页，共九十四页。膝关节的解剖膝关节：最复杂前、后交叉韧带内、外侧半月板胫、腓侧韧带横韧带第六页，共九十四页。前、后交叉韧带第七页，共九十四页。ACL/PCL的作用ACL防止胫骨过度前移PCL防止胫骨过度后移第八页，共九十四页。内、外侧半月板第九页，共九十四页。半月板的作用润滑作用适合关节面吸收震荡稳定膝关节第十页，共九十四页。胫、腓侧韧带第十一页，共九十四页。胫、腓侧韧带MCL防止胫骨过度外翻LCL防止胫骨多度内翻第十二页，共九十四页。作用膝关节肌肉解剖前群——股四头肌是人体最大的肌肉起点：骨直肌—髂前下棘骨中肌—股骨体前面骨内侧肌—股骨粗线内侧唇骨外侧肌—股骨粗线外侧唇止点：胫骨粗隆作用：屈髋、伸膝第十三页，共九十四页。作用膝关节肌肉解剖后群：股二头肌起点：长头—坐骨结节短头—股骨粗线外侧唇上半部止点：腓骨头功能：屈膝第十四页，共九十四页。膝关节周围的肌肉阔筋膜张肌鹅足半腱肌骨薄肌缝降肌第十五页，共九十四页。膝关节的生物力学-1膝关节的负荷静态的受力（双足着地）—0.43倍单足—2倍行走—3.02倍上楼则达—4.25倍冠状位一足站立的重心膝关节内侧第十六页，共九十四页。膝关节的生物力学-2动态多轴心—“J”多面运动第十七页，共九十四页。胫骨关节活动范围第十八页，共九十四页。膝关节主要作屈伸运动，在半屈位时还可作轻度的旋内和旋外运动。第十九页，共九十四页。屈膝过程中，转动轴心在改变

第二十页，共九十四页。膝关节的生物力学-3胫股关节的生物力学髌股关节的生物力学第二十一页，共九十四页。膝关节的力学稳定正常：骨性结构、半月板、韧带等置换后：缺如：半月板、韧带、滑囊等第二十二页，共九十四页。膝关节置换？将已经损坏的膝关节的致痛部分用设计好的人工关节组件取代，就称之为膝关节置换，此关节的代用品称之为假体。第二十三页，共九十四页。膝关节置换术已成为临床上解决膝关节病变的常见手术，主要用于严重膝关节疼痛、活动受限，伴有或不伴有明显畸形，经过保守治疗无效，或效果不明显。仅仅将构成膝关节的关节面更换，构成膝关节的大部分骨质和关节周围的韧带必须正常，主要是解决膝关节的关节面的破坏。因为人工膝关节有个寿命问题第二十四页，共九十四页。人工膝关节的构造第二十五页，共九十四页。手术过程膝关节置换入路--前正中入路将髌骨向外翻以显露整个膝关节第二十六页，共九十四页。手术过程

清除增生滑膜、骨刺充分松解软组织，纠正各种膝关节畸形第二十七页，共九十四页。手术过程股骨截骨第二十八页，共九十四页。骨水泥第二十九页，共九十四页。安装假体第三十页，共九十四页。术后第三十一页，共九十四页。手术特定的假体安装系统膝关节前切口第三十二页，共九十四页。手术第三十三页，共九十四页。手术第三十四页，共九十四页。人工关节非水泥第三十五页，共九十四页。人工关节水泥第三十六页，共九十四页。手术适应症退行性骨关节炎（OA）1类风湿性关节炎（RA）2强直性脊柱炎（AS）3创伤性关节炎4膝关节结核强直后5骨肿瘤切除术后6第三十七页，共九十四页。手术适应症A.屈曲挛缩畸形第三十八页，共九十四页。手术适应症

B.膝内翻畸形第三十九页，共九十四页。手术适应症

C.膝外翻畸形第四十页，共九十四页。手术适应症

D.屈曲挛缩内翻畸形第四十一页，共九十四页。手术适应症E.屈曲挛缩外翻畸形第四十二页，共九十四页。手术适应症类风湿性关节炎（RA）第四十三页，共九十四页。手术适应症强直性脊柱炎（AS）第四十四页，共九十四页。手术适应症创伤性关节炎第四十五页，共九十四页。手术适应症膝关节结核强直后第四十六页，共九十四页。手术适应症骨肿瘤切除术后第四十七页，共九十四页。禁忌症关节周围有活动性感染或全身感染相对由于各种原因行TKA术后可能引起关节不稳的疾病相对第四十八页，共九十四页。TKA的禁忌症感染膝关节周围肌肉瘫痪膝关节长时间骨融合者绝对相对肥胖、骨质疏松患者关节不稳、严重的肌力减退严重的屈曲挛缩畸形（>60）手术耐受性差、精神不正常者第四十九页，共九十四页。TKA的目的缓解膝关节疼痛纠正膝关节畸形改善膝关节功能第五十页，共九十四页。全膝关节置换术后的护理第五十一页，共九十四页。一般护理护理要点并发症的护理功能锻炼第五十二页，共九十四页。术后护理（一）一般护理：（1）卧位术后6小时去枕平卧膝下禁垫软枕以防关节痉挛第五十三页，共九十四页。（2）严密观察生命体征及引流管是否通畅，引流液性质、量及颜色，及早发现出血征兆（3）严密监测肢体温度、感觉、颜色、是否肿胀给予患肢抬高15-30，保持膝关节近伸直位，以促进血液回流减轻肿胀。

(4）疼痛护理：观察并评估术后患者的疼痛程度，并适当给予止痛药物.第五十四页，共九十四页。(3)做好管道护理和预防褥疮。（4）防止呼吸道感染。（5）心理护理。第五十五页，共九十四页。护理要点切口处的护理引流管护理末梢血运的观察疼痛的护理第五十六页，共九十四页。术后并发症防治人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。第五十七页，共九十四页。常见并发症术后感染血肿出血疼痛脱位下肢静脉血栓形成其他第五十八页，共九十四页。术后感染术后感染是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。第五十九页，共九十四页。

感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周～3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。第六十页，共九十四页。预防感染的方法

1、尿管的护理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，鼓励患者多饮水。

第六十一页，共九十四页。2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。第六十二页，共九十四页。3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。第六十三页，共九十四页。血肿

血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人第六十四页，共九十四页。血肿的治疗较小者保守治疗血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎第六十五页，共九十四页。出血人工膝关节置换术中出血量400ml-2000ml左右。第六十六页，共九十四页。预防及治疗术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。第六十七页，共九十四页。疼痛疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后膝关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。第六十八页，共九十四页。预防及治疗评估疼痛的性质。术后镇痛的应用。对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。镇痛药的应用病人自控镇痛泵(PCA)麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵第六十九页，共九十四页。下肢静脉血栓形成深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。第七十页，共九十四页。临床表现及观察下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色、温度改变Homman征阳性（迫使足背曲时腓肠肌不适或疼痛）压痛第七十一页，共九十四页。下肢静脉血栓形成的预防术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45％-50％下降到10％-20％.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢术中不用止血带第七十二页，共九十四页。护理措施（1）加强床旁宣教，向患者及家属讲解该疾病相关知识，术后注意事项。（2）告知患者术后早期加强患肢功能锻炼的重要性，争取患者及家属的配合。以避免废用综合征发生。（3）术后早期并发症的观察及预防：aDVT和肺栓塞：术后早期活动及预防性用药，加强巡视，观察患肢有无肿胀、血运情况。第七十三页，共九十四页。b感染：观察病人体温变化情况，加强巡视观察伤口敷料渗血情况，负压引流是否通畅，及时更换敷料，预防性应用抗生素。C假体松动：加强健康教育，告知病人术后两月避免坐矮椅，肥胖者劝其减肥，避免跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承受过度应力。d骨折：术后可发生胫骨干、股骨干骨折，摔倒等外伤是引发骨折的原因，因此要预防骨质疏松、防止发生坠床、滑到等意外。第七十四页，共九十四页。康复训练康复锻炼被动为主主动为辅持续CPM理疗

第七十五页，共九十四页。主动训练踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次2～3分钟，每小时2～3次。

第七十六页，共九十四页。主动训练足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。第七十七页，共九十四页。主动训练伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持5～10秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持5～10秒

第七十八页，共九十四页。主动训练坐位辅助屈膝练习：下地后开始,坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止第七十九页，共九十四页。被动训练

压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。第八十页，共九十四页。被动训练术后3～6天：有条件者介入下肢CPM活动，早期10°～40°，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90°。

第八十一页，共九十四页。后期康复□术后第2周，重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围。可由他人搀扶下站立，重心放在健侧10s，再将重心放在患侧10s。步行训练在站立训练基础上，患者不感到疲劳的情况下，逐渐扶拐下地行走10步左右。第八十二页，共九十四页。□术后第3周，继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。出院时教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的方法，在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。第八十三页，共九十四页。假体的保护①不可蹲跪及过度扭曲膝关节②避免剧烈运动③选择比较适合的运动，如步行等。④有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。⑤避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。第八十四页，共九十四页。康复训练的原则和禁忌症

（1）原则：个体差异原则：根据自身情况进行训练。全面训练原则：兼顾身体其他部位。循序渐进原则：不畏难、不冒进。（2）训练活动度要把握以下几点：不要进行剧烈的竞赛性体育活动，如爬山、快跑等。所有练习以不过度疲劳为度。既不能害怕疼痛，也不要暴力运动。任何时候出现剧烈疼痛或异常响声，均应立即停止练习，并及时告知我们并来医院拍片检查。第八十五页，共九十四页。康复禁忌高热，体温大于38°以上时。当安静时心率大于100次/分钟。当血压明显增高或降低时。合并心肺肝肾脑等重要器官功能障碍时，或从内科治疗角度要求安静休息时。膝关节部位禁止做任何理疗、按摩等，防止加重局部损伤。身体任何部位发生感染。第八十六页，共九十四页。出院指导伤口护理：1.如伤口出现不正常情况，应及时到医院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤，减少摩擦。第八十七页，共九十四页。预防关节感染如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项：1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。3.保持均衡营养

出院指导第八十八页，共九十四页。出院后注意事项

1.保持适量步行运动2.避免扭转膝关节。3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加，请到医院检查。4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损。5.定时到医院复诊6.以后如身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素，以减低膝关节受到病菌感染的机会第八十九页，共九十四页。教会患者及家属训练方法，同时配合全身关节的运动