心衰药物的合理使用课件

心血管药物分类抗心律失常药抗高血压药正性肌力药扩血管药利尿药1心血管药物分类抗心律失常药抗高血压药正性肌力药心血管系统常见疾病高血压冠心病风心病心肌病先天性心脏病心律失常心力衰竭2心血管系统常见疾病高血压2心力衰竭的发生机制

收缩力下降前负荷过重后负荷过重交感神经系统血管紧张素醛固酮系统血流动力学异常神经内分泌异常3心力衰竭的发生机制收缩力下降前负荷过重后负荷过重交心房肽？？4心房肽？？4

心力衰竭治疗药物的血流动力学作用动脉扩张剂正性肌力药动脉+静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂心室充盈压心搏血量正常充血性心力衰竭心力衰竭治疗药物的动脉扩张剂正性肌力药动脉+静脉扩张剂静

临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状ChronicCongestiveHeartFailure6临床演变的各阶段正常无症状性左心室代偿性充血性失代偿性充血心力衰竭的药物治疗

改善血流动力学纠正神经内分泌异常强心药利尿剂扩血管药转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂7心力衰竭的药物治疗改善血流动力学循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidencebasedmedicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念。循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化临床治疗的目的

延长寿命

提高生活质量9临床治疗的目的心力衰竭治疗药物

延长寿命中性（改善症状）缩短寿命转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂洋地黄肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂利尿剂

10心力衰竭治疗药物延长寿命中性

用于治疗心力衰竭的药物利尿剂

改善症状降低病死率预防充血性心衰是??血管扩张剂是??地高辛是=很小正性肌力药是病死率?β阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是11用于治疗心力衰竭的药物利尿剂改善症状降低病死率预防充血是

心力衰竭治疗策略

急性期缓解期改善症状延长寿命改变血流动力学纠正神经内分泌异常

强心利尿扩血管ACEIB醛固酮抑制剂12心力衰竭治疗策略心衰时利尿剂的应用

13心衰时利尿剂的应用

13利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；改善心功能、增加运动耐量；特点起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。14利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理14利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量：

▲剂量不足可引起体液潴留，▲剂量过大可导致血容量不足，血压下降。使用期限：

▲一般无需限期（应无限期使用），▲一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量

利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，

▲ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，▲而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，▲利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。长期维持，15利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量：长期维持，15利尿剂的应用和注意事项(1)◆

适应证

■

适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿，※但NYHAⅠ级HF※无症状性心衰，不必应用以免：●血容量降低●CO减少●神经内分泌激活

16利尿剂的应用和注意事项(1)◆适应证16利尿剂的应用和注意事项(2)心衰体液潴留、肾功能不全时

以襻利尿剂为合适

速尿20-40mg/d

逐渐增至尿量增加

体重下降0.5-1.0kg/d

直至浮肿消退

再继续使用小剂量利尿剂

保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。17利尿剂的应用和注意事项(2)心衰体液潴留、肾功能不全时17利尿剂的应用和注意事项(3)轻度心衰可用噻嗪类（双克）中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴必要时可合用，因二者有协同作用

18利尿剂的应用和注意事项(3)轻度心衰可用噻嗪类（双克）18利尿剂的应用和注意事项(4)出现电介质失衡，应积极处理；

○但利尿剂仍应继续使用；○小剂量保钾利尿剂

比补充钾/镁更为有效，更能耐受。19利尿剂的应用和注意事项(4)出现电介质失衡，应积极处理；19利尿剂的应用和注意事项(5)出现低血压/氮质血症时

☆应减慢利尿速度☆但仍应保持利尿

20利尿剂的应用和注意事项(5)出现低血压/氮质血症时20利尿剂的应用和注意事项(6)体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整；同时合用ACEI和阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；21利尿剂的应用和注意事项(6)体液潴留被控制，仍应维持，防止再利尿剂的应用和注意事项(7)利尿剂抵抗，可用下列方法克服：

口服者改为静脉途径；联合二种利尿剂；联合使用增加肾血流量的药物。22利尿剂的应用和注意事项(7)利尿剂抵抗，可用下列方法克服：2利尿剂治疗的副反应(1)电介质丢失：

利尿剂可引起●低钾和低镁可导致严重心律失常，●尤其是在应用洋地黄时；二种利尿剂合用，●电介质丢失的危险性增加；合并使用ACEI或保钾利尿剂，●可防止大多数心衰病人的电介质丢失。23利尿剂治疗的副反应(1)23利尿剂治疗的副反应(2)神经激素的激活：◎利尿剂可增加神经激素的活性，促使神经激素的激活：◎可增加电介质的丢失，

24利尿剂治疗的副反应(2)神经激素的激活：24利尿剂应用要点记录24h进出量：☆与测体重/d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。☆可用来调整利尿剂的用量。了解病人每日饮食中食盐的摄入量☆有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。及时补充钾盐、镁盐☆以预防低钾所导致的各种心律失常。25利尿剂应用要点记录24h进出量：25利尿剂应用要点应用利尿剂临床四要点

■所有有症状性心衰均应给予利尿剂；■利尿剂必需与ACEI合用；■利尿剂一般应无限期使用；

。摸索缓解症状的最小维持量26利尿剂应用要点应用利尿剂临床四要点。摸索缓解症状的最小维持量心衰的ACEI治疗

27心衰的ACEI治疗

27ACEI治疗HF概要全部有症状、无症状性HF（LVEF<35-40%）

●都应接受ACEI的治疗

●且需无限期、终身应用除非患者：

●不能耐受●有禁忌证

●急性心衰●低血压

28ACEI治疗HF概要全部有症状、无症状性HF（LVEF<ACEI治疗心衰的作用(1)

ACEI↓-ATⅠ→ATⅡ↓ATⅡ生成↓↓-

神经内分泌↓心脏的不利作用

29ACEI治疗心衰的作用(1)ACEI29ACEI治疗心衰的作用(2)

ACEI

激肽酶Ⅱ

激肽酶失活

缓激肽降解↓BK介导缓激肽生成↑

前列腺素的合成↑30ACEI治疗心衰的作用(2)ACEI的应用和注意事项（1）

从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。卡托普利6.25mg/d，依那普利2.5mg/d，以后每隔3-7d倍增，至最大耐受量或靶剂量。31ACEI的应用和注意事项（1）从小剂量开始，如能耐受，逐步ACEI的应用和注意事项（2）欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5-10mg，bid，培哚普利4mg/d，卡托普利25-50mgtid。32ACEI的应用和注意事项（2）欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：ACEI的应用和注意事项（3）ACEI在增量过程中如出现：低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状)

△应首先将利尿剂减量，△停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、等。轻度肾功能受损，仍可继续应用。

△尿素氮12mmol/L△肌酐200mol/L△血钾＜5.5mmol/L33ACEI的应用和注意事项（3）ACEI在增量过程中如出现：3

ACEI的应用和注意事项（4）治疗通常要1-2个月后才见到症状改善。治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。▲撒除ACEI可能会导致症状恶化。34ACEI的应用和注意事项（4）治疗通常要1-2个月ACEI的应用和注意事项（5）下列情况应审慎使用或不用：

SBP＜80mmHg，肌酐明显升高Cr＞3mg/dl，血钾增高K＞5.5mmol/L，

双侧肾动脉狭窄。35ACEI的应用和注意事项（5）下列情况应审慎使用或不用：35ACEI治疗的危险性（1）

由于ATⅡ抑制，可产生：

低血压，

肾功能恶化，

钾潴留；由于缓激肽降解受影响，可致使：

咳嗽，

血管性水肿。36ACEI治疗的危险性（1）36ACEI治疗的危险性（2）首剂低血压反应，重复给予同样剂量时不一定出现症状，谨慎的办法是：

●减少利尿剂量

●放宽对盐的限制早期出现症状性低血压的病人，

●只要病人没有明显的体液潴留，

多数仍适合于ACEI长期使用。37ACEI治疗的危险性（2）37ACEI治疗的危险性（3）□肾功能恶化、□补钾、□应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。钾潴留38ACEI治疗的危险性（3）钾潴留38ACEI治疗的危险性（4）

与缓激肽的积聚有关。发生率5-15%；特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现；如干咳不严重，应鼓励继续用药，持续咳嗽，影响生活，则改用ATⅡ-RA。咳嗽39ACEI治疗的危险性（4）与缓激肽心衰的β阻滞剂治疗

40心衰的β阻滞剂治疗

40两个试验Cibis-】降低MERIT-HF比索洛尔美托洛尔总死亡率降低３４％卒死降低４５％因心衰死亡降低４９％41两个试验Cibis-】降低41心衰病人β阻滞剂治疗【心衰】↓交感神经激活↓

NE↑外周血管收缩心肌细胞自律性心肌肥厚心肌缺血

BP↑诱发心律失常↑遏制/逆转β-RB↓-内源性神经激素所致的有害作用42心衰病人β阻滞剂治疗【心衰】42β阻滞剂治疗心衰的作用【β-RB】↓β1受体密度上调↓正性肌力作用↓

LVEF↑

◆β阻滞剂初期可能使心衰恶化，

◆用药后2-3个月可改善症状，◆这种

急性药理效应

与长期效果完全不同，

※是由于心室重塑改善的结果。43β阻滞剂治疗心衰的作用【β-RB】43β-RB治疗HF的适应证所有无症状性HF，LVEF＜35-40%；病情稳定的Ⅱ、Ⅲ级LHF患者；糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，44β-RB治疗HF的适应证所有无症状性HF，LVEF＜35-4β-RB治疗HF的禁忌证症状不稳定者症状性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞45β-RB治疗HF的禁忌证症状不稳定者45-RB的应用和注意事项应从极小剂量开始，如能耐受，每2-4周，剂量倍增，直至达到最大耐受量或靶剂量；

美多心安6.25mgqd

卡维地洛

3.125mgBid

比索洛尔3.125mgqd46-RB的应用和注意事项应从极小剂量开始，46-RB的应用和注意事项早期出现-RB的副作用一般不需中断治疗

85-90%的病人

均能耐受短期、长期治疗47-RB的应用和注意事项早期出现-RB的副作用47-RB的应用和注意事项药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显，对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗，应其能减少主要临床事件的危险性，减少对疾病进展的危险性。48-RB的应用和注意事项药物的临床效果通常要在2-3阻滞剂治疗的副反应尤其是同时阻断1受体的-RB症状出现在首剂或增量后24-48h内；将ACEI、-RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生；出现低血压反应，可临时减少ACEI、VD的剂量；在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。

1.低血压：49阻滞剂治疗的副反应尤-阻滞剂治疗的副反应2.体液潴留和心衰恶化：-RB在开始治疗后3-5d，可能有体重增加，如不予处理，1-2w可产生体液潴留，严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平；治疗前就有体液潴留者，-RB治疗期间产生水肿的可能性更大，因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；2.体液潴留和心衰恶化：50-阻滞剂治疗的副反应2.体液潴留和心衰恶化：2.体液潴阻滞剂治疗的副反应3.心动过缓和心脏阻滞：通常无症状，严重者可引起症状性低血压；小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞，但随剂量↑，副作用↑到5-10%，☆如心率＜50bpm，应减量，☆如出现Ⅱ、Ⅲ度AVB，应停用。3.心动过缓和心脏阻滞：51阻滞剂治疗的副反应3.心动过缓和心脏阻滞：3.心动过缓要点

所有病情稳定的

左心衰竭患者都必须除非应用-RB

不能耐受有禁忌证

52要点要点支气管哮喘SSS严重AVB者应禁用心室率＜60bpm者心室率＜50bpm者慎用

减量53要点支气管哮喘SSS严重要点治疗应从极小剂量开始逐渐增量病人能耐受不能耐受

85-90%10-15%54要点治疗54要点治疗初期可能有症状恶化

应首先调整剂量利尿剂ACEI能耐受者2-3月后效果才明显55要点治疗初期55

心衰的洋地黄治疗56

心衰的洋地黄治疗56洋地黄治疗心衰概要

洋地黄

正性肌力神经内分泌作用

降低增强

SNS和RAS迷走神经

活性张力洋地黄57洋地黄治疗心衰概要洋地黄5洋地黄治疗心衰的作用

洋地黄-

心肌细胞Na+-K+ATP酶活性减少

Na+K+外流内流导致

细胞内Na+增加肌浆网Ca2+释放由于Na+-Ca2+交换更多的Ca2+收缩蛋白收缩力洋地黄治疗心衰的作用58洋地黄治疗心衰的作用洋地黄-心肌细胞洋地黄治疗心衰的作用洋地黄

-迷走传入神经Na+-K+ATP酶活性

+

压力感受器敏感性

-CNS-交感冲动的传出

-

心室率59洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗心衰的作用

洋地黄

-肾脏Na+-K+ATP酶活性肾脏对钠重吸收↓肾小管远端排钠↑

从而

肾素分泌利尿剂协同作用

利尿↑体液潴留↓60洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗的适应证地高辛

仅能缓解症状没有理由早期使用当应用ACEI-RB症状仍持续存在地高辛是最适合应用的药物地高辛61洋地黄治疗的适应证地高辛地高辛61洋地黄在治疗的适应证地高辛

不用于急性心衰通常是静脉用药除非病人有快速房颤可作为长期治疗策略的一部分62洋地黄在治疗的适应证地高辛6洋地黄的应用和注意事项

起始和维持剂量通常是

0.25mg/d，0.125mg/d-qod

也可能是合适的特别是年龄70岁肾功能减退者控制房颤患者心室率有时需增加剂量地高辛63洋地黄的应用和注意事项地高辛63洋地黄治疗的副反应主要毒性反应心律失常胃肠道症状神经毒性症状通常与血清地高辛浓度2ng/ml有关，浓度较低时也可发生低钾低镁甲功↓更易发生64洋地黄治疗的副反应主要毒性反应64洋地黄治疗的副反应合并使用奎尼丁维拉帕米安体舒通普罗帕酮胺碘酮可增加洋地黄中毒的可能性应用这些药物同时地高辛剂量应减少合并使用65洋地黄治疗的副反应合并使用合并使用65要点洋地黄通常在

ACEI、利尿剂、β阻滞剂之后应用

除非急性左心衰竭66要点洋地黄要点洋地黄最适用于房颤心室率快67要点67要点洋地黄【不提高生存率】【可改善症状】【对死亡率的影响中性】【缩短住院周期】

【减少住院次数】DIG实验？68要点68

心衰病人血管扩张剂应用6969血扩剂治疗心衰的概要心室心室瓣膜容积↓压力↓射血↑返流↓这种有利的血液动力学效应有助于心衰急性失代偿期治疗静脉扩张剂动脉扩张剂70血扩剂治疗心衰的概要静脉扩张剂70要点

病情

较轻者较重者选用口服制剂选用静脉制剂消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康酚妥拉明.硝普钠

VD性头痛可发生低血压反应

了解反应应及时监测血压71要点心衰病人ATⅡRA的应用72心衰病人ATⅡRA的应用72AT受体拮抗剂治疗心衰的概要血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂阻断RASACEI途径糜酶途径生成的ATⅡ但不抑制激肽酶可产生ACEI的各种有益作用而无ACEI的副作用73AT受体拮抗剂治疗心衰的概要血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂73ATⅡ受体拮抗剂治疗HF的适应证

◆未使用ACEI的心衰病人

◆只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时

不应当首先使用AT1-RA。

才有理由用AT1-RA来替代ACEI。

◆原来能耐受ACEI者，

◆心衰伴有高血压、高尿酸血症者，

也不应用AT1-RA来替代更适合AT1-RA。

ACEI。没有证据表明AT1-RA治疗心衰的效果与ACEI相同或优于ACEI74ATⅡ受体拮抗剂治疗HF的适应证ATⅡ受体拮抗剂治疗的副反应

AT1-RA与ACEI一样也可能产生低血压肾功能恶化高钾血症75ATⅡ受体拮抗剂治疗的副反应心衰病人醛固酮拮抗剂的应用

76心衰病人醛固酮拮抗剂的应用

76安体舒通治疗心衰的作用

抑制逆转

维持

延缓

醛固酮心脏重构

电介质平衡心衰进程

长期应使用ACEI醛固酮水平不能持续稳定地↓“醛固酮逃逸”现象合用醛固酮拮抗剂是一种很好的联合77安体舒通治疗心衰的作用长期应使用ACEI醛固酮水平不能持续稳安体舒通治疗的副反应男性乳房发育安体舒通+ACEI+钾盐

高钾血症小剂量安体舒通＜50mg/d+ACEI+襻利尿剂

高钾血症不引起78安体舒通治疗的副反应男性乳房发育不引起78要点

逆转延缓

适用于重度心衰患者与ＡＣＥＩ合用

应定期监测血钾水平安体舒通心脏重构心衰进程79要点逆转心衰病人钙拮抗剂的应用80心衰病人钙拮抗剂的应用80心衰病人应用钙拮抗剂概要

CaA

扩张体循环冠状循环阻力血管

可改善心功能缓解心肌缺血短效的CaA不但不改善症状不增加运动耐受性还引起不良的心血管反应81心衰病人应用钙拮抗剂概要CaA可改善心功能短效的CaA81要点短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活ＲＡＳ并有负性肌力作用。长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的波依定络活喜82要点短效心痛定不宜用于心衰患者，82非洋地黄类正性肌力药物83非洋地黄类正性肌力药物83概要正性肌力药物

β激动剂磷酸二酯酶抑制

多巴胺多巴酚丁胺米力农dopaminedobutaminemilrinone间断使用84概要正性肌力药物84正性肌力药物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农通过心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度↑使心肌收缩力↑85正性肌力药物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农85

正性肌力药物的作用途径

米力农

通过抑制

cAMP降解使细胞内cAMP↑

正性肌力药物的作用途径86

正性肌力药物的作用途径

正性肌力药物的作用途径86正性肌力药物的作用-多巴胺◆小剂量（2-5μg./kg-1.min-1）：

兴奋受多巴胺受体(DA1)，扩张肾血管，兴奋多巴胺受体(DA2)，抑制NE和ALD的释放，并且排钠利尿。◆中等量（6-15μg./kg-1.min-1）：

主要兴奋心脏β1受体，心肌收缩力↑，扩张冠脉，

CO↑30-40%。◆大剂量（＞20μg./kg-1.min-1）：

主要兴奋α受体，缩血管效应占优势，

SVR↑，CO↓，尿量↓。87正性肌力药物的作用-多巴胺87正性肌力药物的作用-多巴酚丁胺◆强烈兴奋β1受体，◆增快心率和增加外周阻力的作用较弱，◆正性肌力作用强于多巴胺。88正性肌力药物的作用-多巴酚丁胺88正性肌力药物的作用-米力农

◆首次25-50μg/kg（或2-8mg/次）缓慢静注，

然后以0.25-1.0μg/kg-1.min-1持续静滴。

◆10-15min达作用高峰，作用持续3h。◆强心作用是氨力农的２０倍，◆选择性松弛血管平滑肌，◆扩张动静脉血管床，◆降低冠脉和肺血管阻力，◆可改善症状，改善心功能。◆但死亡率增高。89正性肌力药物的作用-米力农◆首次25-50μg/kg正性肌力药物的适应证用于急性心衰心脏手术后心肌抑制性心衰心脏移植前短期支持治疗顽固性心衰对利尿剂、VD剂、地高辛等综合治疗无效时目前取得共识的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力药物，仅限于终末期心衰90正性肌力药物的适应证用于急性心衰90非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊部或临时输液室)。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。91非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担谢谢！92谢谢！92心血管药物分类抗心律失常药抗高血压药正性肌力药扩血管药利尿药93心血管药物分类抗心律失常药抗高血压药正性肌力药心血管系统常见疾病高血压冠心病风心病心肌病先天性心脏病心律失常心力衰竭94心血管系统常见疾病高血压2心力衰竭的发生机制

收缩力下降前负荷过重后负荷过重交感神经系统血管紧张素醛固酮系统血流动力学异常神经内分泌异常95心力衰竭的发生机制收缩力下降前负荷过重后负荷过重交心房肽？？96心房肽？？4

心力衰竭治疗药物的血流动力学作用动脉扩张剂正性肌力药动脉+静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂心室充盈压心搏血量正常充血性心力衰竭心力衰竭治疗药物的动脉扩张剂正性肌力药动脉+静脉扩张剂静

临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状ChronicCongestiveHeartFailure98临床演变的各阶段正常无症状性左心室代偿性充血性失代偿性充血心力衰竭的药物治疗

改善血流动力学纠正神经内分泌异常强心药利尿剂扩血管药转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂99心力衰竭的药物治疗改善血流动力学循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidencebasedmedicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念。循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化临床治疗的目的

延长寿命

提高生活质量101临床治疗的目的心力衰竭治疗药物

延长寿命中性（改善症状）缩短寿命转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂洋地黄肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂利尿剂

102心力衰竭治疗药物延长寿命中性

用于治疗心力衰竭的药物利尿剂

改善症状降低病死率预防充血性心衰是??血管扩张剂是??地高辛是=很小正性肌力药是病死率?β阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是103用于治疗心力衰竭的药物利尿剂改善症状降低病死率预防充血是

心力衰竭治疗策略

急性期缓解期改善症状延长寿命改变血流动力学纠正神经内分泌异常

强心利尿扩血管ACEIB醛固酮抑制剂104心力衰竭治疗策略心衰时利尿剂的应用

105心衰时利尿剂的应用

13利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；改善心功能、增加运动耐量；特点起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。106利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理14利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量：

▲剂量不足可引起体液潴留，▲剂量过大可导致血容量不足，血压下降。使用期限：

▲一般无需限期（应无限期使用），▲一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量

利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，

▲ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，▲而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，▲利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。长期维持，107利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量：长期维持，15利尿剂的应用和注意事项(1)◆

适应证

■

适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿，※但NYHAⅠ级HF※无症状性心衰，不必应用以免：●血容量降低●CO减少●神经内分泌激活

108利尿剂的应用和注意事项(1)◆适应证16利尿剂的应用和注意事项(2)心衰体液潴留、肾功能不全时

以襻利尿剂为合适

速尿20-40mg/d

逐渐增至尿量增加

体重下降0.5-1.0kg/d

直至浮肿消退

再继续使用小剂量利尿剂

保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。109利尿剂的应用和注意事项(2)心衰体液潴留、肾功能不全时17利尿剂的应用和注意事项(3)轻度心衰可用噻嗪类（双克）中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴必要时可合用，因二者有协同作用

110利尿剂的应用和注意事项(3)轻度心衰可用噻嗪类（双克）18利尿剂的应用和注意事项(4)出现电介质失衡，应积极处理；

○但利尿剂仍应继续使用；○小剂量保钾利尿剂

比补充钾/镁更为有效，更能耐受。111利尿剂的应用和注意事项(4)出现电介质失衡，应积极处理；19利尿剂的应用和注意事项(5)出现低血压/氮质血症时

☆应减慢利尿速度☆但仍应保持利尿

112利尿剂的应用和注意事项(5)出现低血压/氮质血症时20利尿剂的应用和注意事项(6)体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整；同时合用ACEI和阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；113利尿剂的应用和注意事项(6)体液潴留被控制，仍应维持，防止再利尿剂的应用和注意事项(7)利尿剂抵抗，可用下列方法克服：

口服者改为静脉途径；联合二种利尿剂；联合使用增加肾血流量的药物。114利尿剂的应用和注意事项(7)利尿剂抵抗，可用下列方法克服：2利尿剂治疗的副反应(1)电介质丢失：

利尿剂可引起●低钾和低镁可导致严重心律失常，●尤其是在应用洋地黄时；二种利尿剂合用，●电介质丢失的危险性增加；合并使用ACEI或保钾利尿剂，●可防止大多数心衰病人的电介质丢失。115利尿剂治疗的副反应(1)23利尿剂治疗的副反应(2)神经激素的激活：◎利尿剂可增加神经激素的活性，促使神经激素的激活：◎可增加电介质的丢失，

116利尿剂治疗的副反应(2)神经激素的激活：24利尿剂应用要点记录24h进出量：☆与测体重/d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。☆可用来调整利尿剂的用量。了解病人每日饮食中食盐的摄入量☆有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。及时补充钾盐、镁盐☆以预防低钾所导致的各种心律失常。117利尿剂应用要点记录24h进出量：25利尿剂应用要点应用利尿剂临床四要点

■所有有症状性心衰均应给予利尿剂；■利尿剂必需与ACEI合用；■利尿剂一般应无限期使用；

。摸索缓解症状的最小维持量118利尿剂应用要点应用利尿剂临床四要点。摸索缓解症状的最小维持量心衰的ACEI治疗

119心衰的ACEI治疗

27ACEI治疗HF概要全部有症状、无症状性HF（LVEF<35-40%）

●都应接受ACEI的治疗

●且需无限期、终身应用除非患者：

●不能耐受●有禁忌证

●急性心衰●低血压

120ACEI治疗HF概要全部有症状、无症状性HF（LVEF<ACEI治疗心衰的作用(1)

ACEI↓-ATⅠ→ATⅡ↓ATⅡ生成↓↓-

神经内分泌↓心脏的不利作用

121ACEI治疗心衰的作用(1)ACEI29ACEI治疗心衰的作用(2)

ACEI

激肽酶Ⅱ

激肽酶失活

缓激肽降解↓BK介导缓激肽生成↑

前列腺素的合成↑122ACEI治疗心衰的作用(2)ACEI的应用和注意事项（1）

从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。卡托普利6.25mg/d，依那普利2.5mg/d，以后每隔3-7d倍增，至最大耐受量或靶剂量。123ACEI的应用和注意事项（1）从小剂量开始，如能耐受，逐步ACEI的应用和注意事项（2）欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5-10mg，bid，培哚普利4mg/d，卡托普利25-50mgtid。124ACEI的应用和注意事项（2）欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：ACEI的应用和注意事项（3）ACEI在增量过程中如出现：低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状)

△应首先将利尿剂减量，△停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、等。轻度肾功能受损，仍可继续应用。

△尿素氮12mmol/L△肌酐200mol/L△血钾＜5.5mmol/L125ACEI的应用和注意事项（3）ACEI在增量过程中如出现：3

ACEI的应用和注意事项（4）治疗通常要1-2个月后才见到症状改善。治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。▲撒除ACEI可能会导致症状恶化。126ACEI的应用和注意事项（4）治疗通常要1-2个月ACEI的应用和注意事项（5）下列情况应审慎使用或不用：

SBP＜80mmHg，肌酐明显升高Cr＞3mg/dl，血钾增高K＞5.5mmol/L，

双侧肾动脉狭窄。127ACEI的应用和注意事项（5）下列情况应审慎使用或不用：35ACEI治疗的危险性（1）

由于ATⅡ抑制，可产生：

低血压，

肾功能恶化，

钾潴留；由于缓激肽降解受影响，可致使：

咳嗽，

血管性水肿。128ACEI治疗的危险性（1）36ACEI治疗的危险性（2）首剂低血压反应，重复给予同样剂量时不一定出现症状，谨慎的办法是：

●减少利尿剂量

●放宽对盐的限制早期出现症状性低血压的病人，

●只要病人没有明显的体液潴留，

多数仍适合于ACEI长期使用。129ACEI治疗的危险性（2）37ACEI治疗的危险性（3）□肾功能恶化、□补钾、□应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。钾潴留130ACEI治疗的危险性（3）钾潴留38ACEI治疗的危险性（4）

与缓激肽的积聚有关。发生率5-15%；特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现；如干咳不严重，应鼓励继续用药，持续咳嗽，影响生活，则改用ATⅡ-RA。咳嗽131ACEI治疗的危险性（4）与缓激肽心衰的β阻滞剂治疗

132心衰的β阻滞剂治疗

40两个试验Cibis-】降低MERIT-HF比索洛尔美托洛尔总死亡率降低３４％卒死降低４５％因心衰死亡降低４９％133两个试验Cibis-】降低41心衰病人β阻滞剂治疗【心衰】↓交感神经激活↓

NE↑外周血管收缩心肌细胞自律性心肌肥厚心肌缺血

BP↑诱发心律失常↑遏制/逆转β-RB↓-内源性神经激素所致的有害作用134心衰病人β阻滞剂治疗【心衰】42β阻滞剂治疗心衰的作用【β-RB】↓β1受体密度上调↓正性肌力作用↓

LVEF↑

◆β阻滞剂初期可能使心衰恶化，

◆用药后2-3个月可改善症状，◆这种

急性药理效应

与长期效果完全不同，

※是由于心室重塑改善的结果。135β阻滞剂治疗心衰的作用【β-RB】43β-RB治疗HF的适应证所有无症状性HF，LVEF＜35-40%；病情稳定的Ⅱ、Ⅲ级LHF患者；糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，136β-RB治疗HF的适应证所有无症状性HF，LVEF＜35-4β-RB治疗HF的禁忌证症状不稳定者症状性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞137β-RB治疗HF的禁忌证症状不稳定者45-RB的应用和注意事项应从极小剂量开始，如能耐受，每2-4周，剂量倍增，直至达到最大耐受量或靶剂量；

美多心安6.25mgqd

卡维地洛

3.125mgBid

比索洛尔3.125mgqd138-RB的应用和注意事项应从极小剂量开始，46-RB的应用和注意事项早期出现-RB的副作用一般不需中断治疗

85-90%的病人

均能耐受短期、长期治疗139-RB的应用和注意事项早期出现-RB的副作用47-RB的应用和注意事项药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显，对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗，应其能减少主要临床事件的危险性，减少对疾病进展的危险性。140-RB的应用和注意事项药物的临床效果通常要在2-3阻滞剂治疗的副反应尤其是同时阻断1受体的-RB症状出现在首剂或增量后24-48h内；将ACEI、-RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生；出现低血压反应，可临时减少ACEI、VD的剂量；在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。

1.低血压：141阻滞剂治疗的副反应尤-阻滞剂治疗的副反应2.体液潴留和心衰恶化：-RB在开始治疗后3-5d，可能有体重增加，如不予处理，1-2w可产生体液潴留，严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平；治疗前就有体液潴留者，-RB治疗期间产生水肿的可能性更大，因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；2.体液潴留和心衰恶化：142-阻滞剂治疗的副反应2.体液潴留和心衰恶化：2.体液潴阻滞剂治疗的副反应3.心动过缓和心脏阻滞：通常无症状，严重者可引起症状性低血压；小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞，但随剂量↑，副作用↑到5-10%，☆如心率＜50bpm，应减量，☆如出现Ⅱ、Ⅲ度AVB，应停用。3.心动过缓和心脏阻滞：143阻滞剂治疗的副反应3.心动过缓和心脏阻滞：3.心动过缓要点

所有病情稳定的

左心衰竭患者都必须除非应用-RB

不能耐受有禁忌证

144要点要点支气管哮喘SSS严重AVB者应禁用心室率＜60bpm者心室率＜50bpm者慎用

减量145要点支气管哮喘SSS严重要点治疗应从极小剂量开始逐渐增量病人能耐受不能耐受

85-90%10-15%146要点治疗54要点治疗初期可能有症状恶化

应首先调整剂量利尿剂ACEI能耐受者2-3月后效果才明显147要点治疗初期55

心衰的洋地黄治疗148

心衰的洋地黄治疗56洋地黄治疗心衰概要

洋地黄

正性肌力神经内分泌作用

降低增强

SNS和RAS迷走神经

活性张力洋地黄149洋地黄治疗心衰概要洋地黄5洋地黄治疗心衰的作用

洋地黄-

心肌细胞Na+-K+ATP酶活性减少

Na+K+外流内流导致

细胞内Na+增加肌浆网Ca2+释放由于Na+-Ca2+交换更多的Ca2+收缩蛋白收缩力洋地黄治疗心衰的作用150洋地黄治疗心衰的作用洋地黄-心肌细胞洋地黄治疗心衰的作用洋地黄

-迷走传入神经Na+-K+ATP酶活性

+

压力感受器敏感性

-CNS-交感冲动的传出

-

心室率151洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗心衰的作用

洋地黄

-肾脏Na+-K+ATP酶活性肾脏对钠重吸收↓肾小管远端排钠↑

从而

肾素分泌利尿剂协同作用

利尿↑体液潴留↓152洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗的适应证地高辛

仅能缓解症状没有理由早期使用当应用ACEI-RB症状仍持续存在地高辛是最适合应用的药物地高辛153洋地黄治疗的适应证地高辛地高辛61洋地黄在治疗的适应证地高辛

不用于急性心衰通常是静脉用药除非病人有快速房颤可作为长期治疗策略的一部分154洋地黄在治疗的适应证地高辛6洋地黄的应用和注意事项

起始和维持剂量通常是

0.25mg/d，0.125mg/d-qod

也可能是合适的特别是年龄70岁肾功能减退者控制房颤患者心室率有时需增加剂量地高辛155洋地黄的应用和注意事项地高辛63洋地黄治疗的副反应主要毒性反应心律失常胃肠道症状神经毒性症状通常与血清地高辛浓度2ng/ml有关，浓度较低时也可发生低钾低镁甲功↓更易发生156洋地黄治疗的副反应主要毒性反应64洋地黄治疗的副反应合并使用奎尼丁维拉帕米安体舒通普罗帕酮胺碘酮可增加洋地黄中毒的可能性应用这些药物同时地高辛剂量应减少合并使用157洋地黄治疗的副反应合并使用合并使用65要点洋地黄通常在

ACEI、利尿剂、β阻滞剂之后应用

除非急性左心衰竭158要点洋地黄要点洋地黄最适用于房颤心室率快159要点67要点洋地黄【不提高生存率】【可改善症状】【对死亡率的影响中性】【缩短住院周期】

【减少住院次数】DIG实验？160要点68

心衰病人血管扩张剂应用16169血扩剂治疗心衰的概要心室心室瓣膜容积↓压力↓射血↑返流↓这种有利的血液动力学效应有助于心衰急性失代偿期治疗静脉扩张剂动脉扩张剂162血扩剂治疗心衰的概要静脉扩张剂70要点

病情

较轻者较重者选用口服制剂选用静脉制剂消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康酚妥拉明.硝普钠

VD性头痛可发生低血压反应

了解反应应及时监测血压163要点