脑血管病的规范化与治疗课件

脑血管病的规范化治疗脑血管病的规范化治疗PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION卒中医疗的组织化管理(卒中单元)二级预防(缺血卒中)一级预防(缺血卒中)急性期治疗(ER/BP)康复PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPR卒中的急诊处置卒中的急诊处置急诊首诊医生应该想什么?即刻的诊断与评估:rapid是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?缺血--需要紧急溶栓治疗?缺血--血管分布区?出血—血肿扩大?再出血?出血—部位?是否存在急性的内科或神经科的并发症?可能的病因和病理生理?严重性?危及生命?预后初步判断急诊首诊医生应该想什么?即刻的诊断与评估:rapid急诊医生卒中诊断的正确率86.1%容易误诊为卒中：全脑受损而不是局灶症状容易误诊。癫痫发作意识障碍(中毒EG,代谢性疾病:低血糖EG)晕厥脑肿瘤硬膜下血肿；急诊医生卒中诊断的正确率86.1%起病时间判定(缺血/出血)对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；(EG)如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；EG起病时间判定(缺血/出血)对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分的患者该比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；脑血管病的急性期血压管理策略脑卒中急性期血压处理

高血压危象治疗对策研讨会,上海,2005.12脑血管病的急性期血压管理策略脑卒中急性期血压处理

高血压危象卒中-高血压：矛盾降压的好处减轻脑水肿。减少出血转换。减少血肿扩大和再出血预防卒中复发。降压的坏处减少缺血灌注，扩大梗死面积。增加血肿扩大的机会卒中-高血压：矛盾降压的好处降压的坏处目前对急性期血压控制范围,无一致意见.慎重,适度原则缺乏大规模,多中心研究脑卒中急性期血压处理目前对急性期血压控制范围,无一致意见.脑卒中急性期血压处理在脑组织缺血3小时,大多数患者表现出血压反射性升高早期血压受脑血流量自身调节的影响,通过Bayliss效应机体将血压升高以保证脑组织有足够的血液供应当病人血压>220/120或<90/60时,脑血管就失去了保护性效应。一但MAP降低至60以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍但当MAP>140时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平并应根据MAP进行合理调整Bayliss效应是指平均动脉压在60～140时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差).慢性高血压-调节曲线右移80-100/180-200急性脑卒中的血压管理—脑梗死在脑组织缺血3小时,大多数患者表现出血压反射性升高急性脑卒中脑出血急性期血压管理策略脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压CPP(>70)=MAP-ICPMAP>140或降颅压后SBP仍>180，DBP>120时，死亡率明显升高。随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益脑出血急性期血压管理策略国内专家意见:脑梗死:BP>220/120,溶栓前BP>180/105,脑出血>200/110,需要降压治疗低于上述水平,可以观察,不急于降压欧洲,美国,日本指南相似脑卒中急性期血压处理国内专家意见:脑卒中急性期血压处理不用扩张脑血管药物:缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹.扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内盗血降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管)脑卒中急性期血压处理不用扩张脑血管药物:脑卒中急性期血压处理脑血管病的规范化与治疗课件脑出血后血肿扩大脑出血后血肿扩大药物选择:美国:硝普钠/拉贝洛尔欧洲:乌拉地尔中国:3种.避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用.脑卒中急性期血压处理药物选择:脑卒中急性期血压处理卒中后高血压

病前存在高血压疼痛恶心呕吐充盈的膀胱颅内压增高意识模糊焦虑卒中后应激状态高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。急性脑卒中的血压管理卒中后高血压急性脑卒中的血压管理急性卒中需立即降压的指征急性心肌梗死急性肾功能衰竭主动脉夹层动脉瘤溶栓者血压的处理应较积极高血压脑病急性肺水肿由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。急性卒中需立即降压的指征降压前需要做的事你做了吗?保持环境安静膀胱排空疼痛控制休息良好处理焦虑恶心呕吐镇静处理增高的颅内压。处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15％。紧急情况下应使用非肠道给药。降压前需要做的事你做了吗?保持环境安静卒中后低血压处理急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；卒中后低血压处理急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90mmHg以下；而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的TIA发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。脑卒中急性期血压管理策略(sumup)对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压DerdeynCP,etal.Radiology2001;220:195-201

DerdeynCP,etal.Radiology2DerdeynCP,etal.Radiology2001;220:195-201

CASE1DerdeynCP,etal.Radiology2缺血性卒中的一级&二级预防缺血性卒中的一级&二级预防一级预防一级预防维护心脑健康的十大食物国内125位专家评出十大功效食品2006.1蘑菇燕麦海鱼洋葱黄豆橄榄油/茶油葡萄酒番茄山楂胡萝卜维护心脑健康的十大食物国内125位专家评出十大功效食品200规范使用ASP美国HARVARDUNIV高危因素改善可以使全球卒中和CAD发病率下降85%/75%一级预防是关键,筛查出高危人群重要目前有6项/10万cases证实ASP益处CAD:75-160mg/d规范使用ASP美国HARVARDUNIV筛查高危简易评估法:>40M或>50F合并下列2个或2个以上,其10yCAD风险>10%,应服用小剂量ASP预防吸烟高血压糖尿病血脂异常肥胖缺乏运动家族史(M<55,F<65)规范使用ASP筛查高危简易评估法:规范使用ASP中国专家建议:ASP75-100mg/d一级预防CAD建议下列情况应用规范使用ASP中国专家建议:规范使用ASP高血压-BP控制满意<140/90+下列之一:>50y靶器官损害DM规范使用ASP高血压-BP控制满意<140/90+下列之一:规范使用ASPDM:+下列之一早发CAD家族史(M<55,F<65)吸烟高血压BMI>25蛋白尿血脂异常规范使用ASPDM:+下列之一规范使用ASP合并多种危险因素:血脂吸烟肥胖>50y早发CAD家族史缺乏运动规范使用ASP合并多种危险因素:规范使用ASP最佳剂量选择ASP100mg抑制血小板聚集作用最强剂量增加,血小板聚集作用无明显增强,副作用增多规范使用ASP最佳剂量选择规范使用ASP规范使用ASP

最佳剂型选择:肠溶缓释不良反应应对:胃肠道反应,换用PLAVIX,无证据支持.最近前瞻研究NEWENGLANDJ支持:+质子泵抑制剂比换PLAVIX好规范使用ASP

最佳剂型选择:缺血性卒中二级预防药物抗血小板药物抗凝治疗降脂治疗降压治疗稳定斑块缺血性卒中二级预防药物抗血小板药物二级预防－－血压管理二级预防－－血压管理PROGRESS和欧洲高血压指南(ESH/ESC2003):卒中后无论有无高血压,降压治疗有益于预防卒中复发;无颈动脉狭窄的患者目标:＜140/90;一侧颈动脉狭窄≥70%,SBP130-150;重度颈动脉狭窄/双侧颈动脉狭窄≥70%,SBP150-170;卒中二级预防血压管理PROGRESS和欧洲高血压指南(ESH/ESC2003)AHA二级预防指南:高血压卒中恢复期:＜140/90;心衰或肾衰:＜130/80;糖尿病:＜130/80干预方法:迈开你的腿,管住你的嘴≥130/80病人要改变生活方式控制体重,体力活动适当限盐,水果蔬菜,低脂饮食.卒中二级预防AHA二级预防指南:卒中二级预防有效控制血压的关键-联合治疗第5届国际心肾治疗研讨会05-10GREECE欧洲,美国,前瞻性研究结果联合治疗控制血压的重要性血压达标可以降低心脑血管病危险全球HBP<1/3控制在<140/90有效控制血压的关键-联合治疗第5届国际心肾治疗研讨会05-1联合治疗大部分HBP需要2种或2种以上的降压药物<50%HBP—单药治疗达标30%HBP需要3种或更多种降压药物才达标单药不达标—应考虑联合治疗DM<130/80联合治疗—可作为一线治疗;重要的高血压治疗手段;显著改善高血压控制率联合治疗大部分HBP需要2种或2种以上的降压药物联合治疗β受体阻滞剂:动脉粥样硬化,高血压,MI后二级预防,AF,猝死,心衰抑制心理应激引起的动脉粥样硬化,降低斑块体积,减少内皮细胞的损伤HBP-交感神经张力增加,去甲肾上腺素释放增加老年人耐受好COPD耐受好+ACEI,ARB,利尿剂,钙拮抗剂合用,耐受性好β受体阻滞剂影响糖代谢,增加严重低血糖的危险,增加胰岛素用量,DM不推荐.联合治疗β受体阻滞剂:动脉粥样硬化,高血压,MI后二级预防,联合治疗HBP伴肾脏疾患选择:ACEI或ARB:初始用药,预防肾病进展这些患者>90%需要3种不同药物最小剂量联合治疗以达标推荐:利尿剂或钙拮抗剂+ACEI或ARBACEI+ARB-双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),减缓肾病进展联合治疗HBP伴肾脏疾患选择:脑血管病的规范化治疗脑血管病的规范化治疗PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION卒中医疗的组织化管理(卒中单元)二级预防(缺血卒中)一级预防(缺血卒中)急性期治疗(ER/BP)康复PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPR卒中的急诊处置卒中的急诊处置急诊首诊医生应该想什么?即刻的诊断与评估:rapid是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?缺血--需要紧急溶栓治疗?缺血--血管分布区?出血—血肿扩大?再出血?出血—部位?是否存在急性的内科或神经科的并发症?可能的病因和病理生理?严重性?危及生命?预后初步判断急诊首诊医生应该想什么?即刻的诊断与评估:rapid急诊医生卒中诊断的正确率86.1%容易误诊为卒中：全脑受损而不是局灶症状容易误诊。癫痫发作意识障碍(中毒EG,代谢性疾病:低血糖EG)晕厥脑肿瘤硬膜下血肿；急诊医生卒中诊断的正确率86.1%起病时间判定(缺血/出血)对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；(EG)如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；EG起病时间判定(缺血/出血)对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分的患者该比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；脑血管病的急性期血压管理策略脑卒中急性期血压处理

高血压危象治疗对策研讨会,上海,2005.12脑血管病的急性期血压管理策略脑卒中急性期血压处理

高血压危象卒中-高血压：矛盾降压的好处减轻脑水肿。减少出血转换。减少血肿扩大和再出血预防卒中复发。降压的坏处减少缺血灌注，扩大梗死面积。增加血肿扩大的机会卒中-高血压：矛盾降压的好处降压的坏处目前对急性期血压控制范围,无一致意见.慎重,适度原则缺乏大规模,多中心研究脑卒中急性期血压处理目前对急性期血压控制范围,无一致意见.脑卒中急性期血压处理在脑组织缺血3小时,大多数患者表现出血压反射性升高早期血压受脑血流量自身调节的影响,通过Bayliss效应机体将血压升高以保证脑组织有足够的血液供应当病人血压>220/120或<90/60时,脑血管就失去了保护性效应。一但MAP降低至60以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍但当MAP>140时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平并应根据MAP进行合理调整Bayliss效应是指平均动脉压在60～140时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差).慢性高血压-调节曲线右移80-100/180-200急性脑卒中的血压管理—脑梗死在脑组织缺血3小时,大多数患者表现出血压反射性升高急性脑卒中脑出血急性期血压管理策略脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压CPP(>70)=MAP-ICPMAP>140或降颅压后SBP仍>180，DBP>120时，死亡率明显升高。随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益脑出血急性期血压管理策略国内专家意见:脑梗死:BP>220/120,溶栓前BP>180/105,脑出血>200/110,需要降压治疗低于上述水平,可以观察,不急于降压欧洲,美国,日本指南相似脑卒中急性期血压处理国内专家意见:脑卒中急性期血压处理不用扩张脑血管药物:缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹.扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内盗血降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管)脑卒中急性期血压处理不用扩张脑血管药物:脑卒中急性期血压处理脑血管病的规范化与治疗课件脑出血后血肿扩大脑出血后血肿扩大药物选择:美国:硝普钠/拉贝洛尔欧洲:乌拉地尔中国:3种.避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用.脑卒中急性期血压处理药物选择:脑卒中急性期血压处理卒中后高血压

病前存在高血压疼痛恶心呕吐充盈的膀胱颅内压增高意识模糊焦虑卒中后应激状态高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。急性脑卒中的血压管理卒中后高血压急性脑卒中的血压管理急性卒中需立即降压的指征急性心肌梗死急性肾功能衰竭主动脉夹层动脉瘤溶栓者血压的处理应较积极高血压脑病急性肺水肿由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。急性卒中需立即降压的指征降压前需要做的事你做了吗?保持环境安静膀胱排空疼痛控制休息良好处理焦虑恶心呕吐镇静处理增高的颅内压。处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15％。紧急情况下应使用非肠道给药。降压前需要做的事你做了吗?保持环境安静卒中后低血压处理急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；卒中后低血压处理急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90mmHg以下；而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的TIA发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。脑卒中急性期血压管理策略(sumup)对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压DerdeynCP,etal.Radiology2001;220:195-201

DerdeynCP,etal.Radiology2DerdeynCP,etal.Radiology2001;220:195-201

CASE1DerdeynCP,etal.Radiology2缺血性卒中的一级&二级预防缺血性卒中的一级&二级预防一级预防一级预防维护心脑健康的十大食物国内125位专家评出十大功效食品2006.1蘑菇燕麦海鱼洋葱黄豆橄榄油/茶油葡萄酒番茄山楂胡萝卜维护心脑健康的十大食物国内125位专家评出十大功效食品200规范使用ASP美国HARVARDUNIV高危因素改善可以使全球卒中和CAD发病率下降85%/75%一级预防是关键,筛查出高危人群重要目前有6项/10万cases证实ASP益处CAD:75-160mg/d规范使用ASP美国HARVARDUNIV筛查高危简易评估法:>40M或>50F合并下列2个或2个以上,其10yCAD风险>10%,应服用小剂量ASP预防吸烟高血压糖尿病血脂异常肥胖缺乏运动家族史(M<55,F<65)规范使用ASP筛查高危简易评估法:规范使用ASP中国专家建议:ASP75-100mg/d一级预防CAD建议下列情况应用规范使用ASP中国专家建议:规范使用ASP高血压-BP控制满意<140/90+下列之一:>50y靶器官损害DM规范使用ASP高血压-BP控制满意<140/90+下列之一:规范使用ASPDM:+下列之一早发CAD家族史(M<55,F<65)吸烟高血压BMI>25蛋白尿血脂异常规范使用ASPDM:+下列之一规范使用ASP合并多种危险因素:血脂吸烟肥胖>50y早发CAD家族史缺乏运动规范使用ASP合并多种危险因素:规范使用ASP最佳剂量选择ASP100mg抑制血小板聚集作用最强剂量增加,血小板聚集作用无明显增强,副作用增多规范使用ASP最佳剂量选择规范使用ASP规范使用ASP

最佳剂型选择:肠溶缓释不良反应应对:胃肠道反应,换用PLAVIX,无证据支持.最近前瞻研究NEWENGLANDJ支持:+质子泵抑制剂比换PLAVIX好规范使用ASP

最佳剂型选择:缺血性卒中二级预防药物抗血小板药物抗凝治疗降脂治疗降压治疗稳定斑块缺血性卒中二级预防