患者安全讲座

王华患者安全管理与医疗质量管理工具

huawang@什么是患者安全，理解系统复杂性管理临床之风险，汲取错误之教训高效团队合作者，改进有效之沟通运用人因工程学，掌控侵入性操作医院感染与防控，提高用药之安全质量工具勤运用，跨越安全之裂痕本节重点学习目标：

了解患者安全学科及其在减少不良事件发生率和影响上的作用，并将患者安全管理的成效最大化关键词：

患者安全系统理论复杂系统基本概念患者：接受卫生保健服务者。安全：将不必要伤害风险降低到可接受的水平。患者安全：将卫生保健相关的不必要伤害风险

降低到可以接受的最低水平。

“风险”与“危机”概念的产生风险：是特定条件和特定的时间内，各种可能结果与预期后果之间的差异。风险的要素：不确定性、损失危机：系指组织内因内、处环境因素所引起的一种对组织生存具有立即且严重威胁性的情景或事件。风险管理（RiskManagement）

是指经济单位对风险进行识别、衡量、分析，并在此基础上有效地处置风险，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。风险Vs.危机的主要区别风险是危机的诱因

危机是风险的显性化并非所有的风险都能引发危机

只有当风险释放所造成的危害达到一定程度、对组织的基本目标构成威胁时，风险才会演化为危机Caroline的故事卫生保保健系系统复杂性性涉及任任务的的多样样性卫生保保健服服务者者之间间的相相互依依赖患者、、临床床医师师和其其他医医务人人员的的多样样性；；患者、、患者者照顾顾者、、卫生生保健健服务务者、、辅助助人员员、管管理人人员、、家属属及社社区成成员间间存在在的大大量关关系；；患者的的脆弱弱性；；临床环环境物物理布布局的的多样样性；；规范的的多样样性或或缺乏乏规范范；新技术术的执执行；；照顾途途径及及涉及及机构构的多多样性性；卫生专专业人人员的的专业业化提提高-专业化化使得得患者者治疗疗和范范围的的范围围更广广，同同时出出现问问题，，发生生错误误的机机会也也增加加了。。MajorProblemsOveruse过度Underused不足Misuse/errors错误Waste浪费对医院组组织，我们们理解不到位位医院特特征是是责任任要公平平而非非平等等医疗要要合格格决策策分工是是根本本方法法目标务求求清晰化化医疗质量量与安全全特征责任–信任当责创造造卓越！！1.目标清晰晰2.程序完整整3.结果达标标认真真工作说明明书－谁谁工作工作流程程－怎样样工作工作标准准－工作作程度岗位评价价－岗位位价值科室制度度建设四四要素思考Dr.特鲁多有时，去去治愈常常常，，去帮助助

总是是，去安安慰一、依法法执业二、明确确管理职职责与决策执行行机制，实行管管理问责责制三、依据据医院的的功能任任务，确定医院的发展目标标和中长长期期发展规划划……例：第六章医医院管管理有效决策策的五大大要素问题界定定边界条件件替代可行行方案采取行动动反馈机制制IHMR医疗决策策TherapeuticOption医疗决策策Autonomy患者意愿愿/自主NonMaleficence安全/无害Beneficence有效/有益Social/IndividualJustice社会/个人公平平最佳决策策Judgmentofwhatisrighttodoonthe““BalanceofProbabilities”权衡利弊弊，判断断医疗决决策是否否正确合合理医院组织织的管理内容容计划管理流程管理组织管理战略管理文化管理什么是患患者安全全，理解解系统复复杂性管理临床床之风险险，汲取取错误之之教训高效团队队合作者者，改进进有效之之沟通运用人因因工程学学，掌控控侵入性性操作医院感染染与防控控，提高高用药之之安全质量工具具勤运用用，跨越越安全之之裂痕本节重点学习目标标：

识别别并知晓晓风险及及管理原原则，理理解错误误本质及及如何从从错误中中学习，，以提高高患者安安全水平平关键词：

临床床风险、、错误、、报告错错误、事事后聪明明偏向“错误”定义“计划的精精神与身身体的系系统活动动,未到预期期结果。。”图2-1：主要的的错误类类型如何处理理这位护护士？某医院，，某夜。。一名护护士误将将“胰岛素”输入一位位老年男男性患者者体内，，而他并并没有患患上“糖尿病”该护士立立即承认认其工作作出现失失误并将将之告知知其他工工作人员员，接着着科室将将情况告告知他本本人及其其家人立即将病病人转到到有关科科室进行行观察与与处置IHMRRootAnalysis……1.观念不对对2.努力不够够3.方法不对对4.反应太慢慢5.运气不够够√事故类型报告比例%a1跌倒292除跌倒以外的伤害(比如，烧伤、压力伤害、身体攻击、自伤)133用药错误(比如，疏于用药、药量过多、药量过少、路径错误、错误用药)124临床过程发生的问题(比如，错误诊断、不当治疗、照顾不周)105设备问题(比如，设备缺失、不当、设计不良、滥用、故障、失灵)86文件材料问题(比如，不足、不正确、不全面、过时、不清楚)87危险环境(比如，污染、清洁或消毒不充分)78资源不足(比如，人员缺乏、不到位、没经验、定位不当)59后勤问题(比如，入院、治疗、交通、应急问题)410行政管理问题(比如，监督不足、缺乏资源、决策不当)211输液问题(比如，疏于输液、速度错误)112基础设施问题(比如，停电、床位不足)113营养问题(比如，禁食时进食、误食食物、食品污染、订购时出现问题)114胶体或血液制品问题(比如，疏于使用、用量过少、用量过多、保存问题)115氧气问题(比如，疏于供氧、用量过多、用量过少、过早停止供氧、供给故障)1a某一事故故可能不不只属于于一种类类型。表通过事故故监控加加以识别别的各种种问题督导、巡巡查发现现的主要要问题1.依法执业业:不尽人意意2.制度建设设:不完善3.急诊:急救技术术堪忧4.临床实验验室：多多重检验验5.临检管理理：质控控不到位位6.医院感染染管理：：制度不不落实7.临床用药药:滥用抗生生素8.输血管理理:告知与记记录9.护理管理理:人手-三基-同酬10.财务管理理:11.物价收费费:12.沟通：主主动-真诚-有效四步过程程管理各各种临床床风险识别风险险评估风险险的发生生频率和和严重性性降低或消消除风险险评估因降降低风险险而节约约的成本本，拟或或

因没没有管理理风险而而造成的的成本Tool:HALT有许多的的助忆术术可以帮帮助学习习者对自自我状态态进行监监控。HALT就是其中中一种注意你是是否出现现了以下下状况：：H :Hungry饥饿A :Angry生气L :Lateor迟到或T :Tired疲劳Tool:I’MSAFE（我是安安全的））I Illness疾病M Medication(prescriptionandothers)药物（处处方或其其他药物物）S Stress压力A Alcohol酒精F Fatigue疲劳E Emotion情绪策略一：：把握环节节质量管管理医疗安全全与危机机管理强强调抓环节质量MedicalqualitycontrolandmanagementoflargegeneralhospitalsEmphasisonprocessquality基础－环环节－结结果凡事预则则立Foundation-Process-ResultPreparednessensuressuccess.从概率与与长期来来看是过程决决定结果果FromtheprobabilityandthelongtermTheprocessdeterminestheoutcome.从概率和和长期来来看，最最终还是是过程决决定结果果结果过程坏好好过程不好好，结果果好过程好，，结果好好过程不好好，结果果坏过程好，，结果坏坏医疗质量量管理与与控制指指标（卫办医医政函〔2011〕54号）MedicalqualitymanagementandcontrolindicatorsofClassIIIgeneralhospitals重返类指标

（PatientsReturnIndicators）医院感染类指标（HospitalInfectionIndicators）

手术并发症类指标（OperationComplicationIndicators）患者安全类指标（PatientSafetyIndicators）医疗机构合理用药指标（RationalUseofDrug）医院运行管理类指标（HospitalPerformanceIndicators）

指标分类IndicatorClassification建立医疗疗质量保保障体系系Qualityimprovement—Establishmentmedicalqualityassurancesystem住院死亡类指标（InpatientMortalityIndicators)策略二：：管理关键键者—医护临床医师师的授权权管理制制度Physiciansauthorizationmanagementsystem授权按医医师的不不同职称称级别Authorizedbyphysiciansatdifferentlevelsoftitles主任医师师（或学学科带头头人）ChiefPhysician(oracademicleaders)副主任医医师DeputyChiefPhysician主治医师师Physician住院医师师Resident进修医师师（含临临床实习习医师））Advancedtrainingphysician(includingclinicalinterns)授权按医师的的专业技能Authorizedbytheprofessionalskillsofphysicians医师专业技术术能力审核，，授予相应诊诊疗权限Reviewphysician’sprofessionalandtechnicalabilitybeforebeinggrantedpermissiontotheappropriatetreatment如手术分级管管理制度，实实施动态管理理Suchassurgeryhierarchicalmanagementsystem,andtheimplementationofdynamicmanagementIHMR例：医师授权权管理规程—3/3序号二级学科名称本人申请级别科主任批准级别医务部批准级别诊疗专业及权权限授权清单单序号医务部批准级别科主任批准级别本人申请级别诊疗操作项目名称授权操作审批批清单加强护理人员员分层次管理理，

提升临临床护理质量量Strengthennursingstaffgradingmanagement,andimprovethequalityofclinicalcare贯彻《中华人民共和和国护士管理理条例》（国务院令第第517号，2008.1.31发布）Implementationofthe"NursesRegulation"OrderoftheStateCouncilofthePeople’’sRepublicofChina(No.517)releasedonJanuary31,2008落实《卫生部关于加加强医院临床床护理工作的的通知》（卫医政发〔2010〕〕7号）Implementationofthe“Ministryofhealthpromulgatedtostrengthenhospitalsclinicalcare”No.7promulgatedbyDepartmentofMedicalAdministration,MinistryofHealth(2010)开展“优质护护理服务示范范工程”活动动（卫办医政发发〔2010〕〕13号）Carryout““high-qualityNursingServiceDemonstrationProject”No.13promulgatedbyDepartmentofMedicalAdministration,MinistryofHealth(2010)策略三：管理关键技术术—急救3、急诊管理方方面未取得执业医医师资格住院院医师、研究究生值一线班班急诊设备不完完备、未处于于备用状态－－抢救室无无呼吸机－－除颤器没有电池医务人员急救救知识掌握欠欠佳－－对心肺脑脑复苏等应急急处理程序和和技术操作不不熟练督导发现的主主要问题除颤＋心肺脑脑复苏术“除颤＋心肺脑脑复苏术”是关键性联合合，

从目击击SCA～除颤期间,CPR↑生存率增加2～3倍早期除颤对救救活SCA病人至关重要要，因为：SCA最常见和最初初见发生的心心律失常是心心室纤颤短时间VF既可恶化并导导致心脏停搏搏电除颤是终止止VF最有效的方法法除颤成功随时时间的推移迅迅速下降，每每过一分钟钟，VF至SCA病人的生存率率下降7%～10%就是符合要求求医疗工作六到到位门诊医疗工作作危重病人医疗疗危重病人护理理围手术期医疗疗什么是患者安安全，理解系系统复杂性管理临床之风风险，汲取错错误之教训高效团队合作作者，改进有有效之沟通运用人因工程程学，掌控侵侵入性操作医院感染与防防控，提高用用药之安全质量工具勤运运用，跨越安安全之裂痕本节重点学习目标：

理解团队队合作、有效效沟通的重要要性，知晓基基本沟通技巧巧、知情同意意，以及公开开披露的原则则关键词：

团队、患患者参与、公公开披露“团队”定义以动态、相互互依赖和相互互适应方式相相互作用，以以达到一个有有价值的共同同目标、目的的或使命的两两个或多个人人构成的可辨辨别集合，团团队成员被赋赋予特定的角角色或作用，，团队关系期期限是有限的的。Discusshowthedoctorandstudentnursemighthavefeltandhowtoassistthemthroughdebriefingwithoutplacingblame.讨论医师与护护士生的感受受，及如何通通过询问而而非指责方式式来帮助他们们讨论论急诊科的故事事IHMR督导发现的沟沟通问题医务及医患之之间缺乏良好好的沟通、交交流真诚性主动性有效性高效沟通的“三大要素”明确的目标交流信息、思思想、情感达成共识IHMR医患沟通的技技巧一个策略二个掌握三个留意四个避免IHMR1.GOAL:IdentifyPatientsCorrectly目标：正确识识别病人2.Goal:ImproveEffectiveCommunication目标：有效改改善沟通3.GOAL:ImprovetheSafetyofHigh-AlertMedications目标：改进高高风险药品的的用药安全4.GOAL:EliminateWrong-site,Wrong-patient,Wrong-procedureSurgery目标：防止手手术做错病人人,做错部位,做错手术5.GOAL:ReducetheRiskofHealthCare––acquiredInfections目标：降低医医院内获得性性感染6.GOAL:ReducetheRiskofPatientHarmResultingfromFalls目标：降低病病人跌倒风险险InternationalPatientSafetyGoals(IPSGs)国际病人安全全目标正确识别患者者制度优先关注门、急诊患者者使用姓名、、病案号（就就诊卡ID号）作为识别别标志急诊抢救室身身份不明的昏昏迷患者，由由接诊医护人人员临时命名名与病案号（（就诊卡ID号）共同作为为识别标志住院患者以姓姓名和腕带作作为识别标志志患者有效识别别标识（标注注在患者腕带带和床头卡上上）以下场合，正确的患者身身份标识至关重要血样送检给药影像申请单加加贴标签编写患者档案案编写患者药物物清单执行医疗程序序与有交流障碍碍的患者合作作与患者家属和和亲戚沟通转诊到其他医医务人员口头医嘱护士要重复！！

医师再再确认！紧急抢救医师护士下达口头医嘱准备好药品护士大声复述医嘱医师确认无误护士执行医嘱记录在抢救记录单上抢救结束，医生按照抢救用药时间补录医嘱，并在护士抢救记录单（药嘱）上签字TDH口头医嘱下达达、执行流程程科室-部门间电话沟通-记录流程电话铃响，接接听电通报科室、、工号、准备备记录记录通话内容容复述，确认拨出电话落实或通知相相关人员记录结果向接班者交班班接班者跟进记录需要交班？流程终止否患者应该知道道什么？诊断或主要问问题：包括试试验结果和程程序治疗或解决方方案所涉及的的风险拟进行的治疗疗;预期效果;治疗开始时间间;治疗时间长短短;所涉及的费用用;是否存在他们们可考虑的替替代治疗；疗效果;以及不接受治疗时时所带来的风风险。预期恢复时间间SPIKES：传达坏消息、、控制冲突沟沟通方法Setting（场景）：隐私、坐下来来、倾听Perception（感知）：了了解患方想法法Information（信息）：集集中关注患者者的信息需求求Knowledge（知情）：诊诊断、风险、、时间、费用用Empathy（同情）：了了解情绪（原原因）、理解解、安静Strategy&Summary（策略和总结结）公开披露的主主要原则公开、及时地地沟通承认事故的发发生表示遗憾/道歉承认患者及其其陪护人员的的合理期望支持工作人员员予以保密与媒体互动注注意点接待：礼仪、、归口、不卑卑不亢确认：介绍信信、记者证、电话预防：功夫在在诗外补救：正确对对待媒体监督督保保持进一步的的联络逆转：寻求更更大篇幅正面面报道善待媒体善善用媒体善善管媒体男女沟通—多说的半句话话说了Vs.听到听到Vs.理解理解Vs.同意同意Vs.行动行动Vs.多次行动把握当责什么是患者安安全，理解系系统复杂性管理临床之风风险，汲取错错误之教训高效团队合作作者，改进有有效之沟通运用人因工程程学，掌控侵侵入性操作医院感染与防防控，提高用用药之安全质量工具勤运运用，跨越安安全之裂痕本节重点学习目标：

理解人为为因素工程学学（简称人因因工程学）与与患者安全的的关系，知晓晓手术和侵入入性医疗操作作中不良事件件的主要原因因，并将相关关知识运用临临床实践中关键词：

人因工程程学、手术/操作错误、验验证流程“人因工程学”定义“研究所有能够够使正确工作作更加容易的的因素的科学学。”“研究人类、人人类在工作中中使用的工具具和设备以及及人类工作环环境之间相互互关系的学科科。”“人”的基本关关系人Vs.他人人Vs.自然Toerrishuman对待人为错误误的传统方式式被称为“完美性”模式，该模式式假设，如果果工作人员足足够认真，足足够努力，并并且得到充分分培训，那么么就可以避免免错误遗憾的是，这这一“认识”是事与愿违，，是人就会犯犯错小Vs.大Vs.恶性71使个人不易发生错误!有了错误可以以及时被发现现!发生错误之后后使影响降到最低低！安全的医疗服服务系统核心心降低人为错误误措施－1/31.避免依赖记忆忆流程图片图表降低人为错误误措施－2/32.让事情直观化化设备上挂“彩彩色卡片”标标签正面—绿色—正常运行反面—红色—处于故障设备上挂“维维修标识”牌牌设备名称编号检查人本次检查时间间下次检查时间间降低人为错误误措施－3/33.简化问题简化流程将一般流程和和操作标准化化经常使用核对对单左膝盖手术Vs.右膝盖布赖恩（Brian）在锻炼中伤伤了左膝盖由他的当地医医师转诊到骨骨科专科医师师处骨科医师征得得其同意，计计划在麻醉情情况下对其左左膝进行门诊诊当日手术作为术前过程程一部分，两两名注册护士士（RN）证实，患者者在同意书上上签名，同意意对其左膝进进行关节镜手手术手术或侵入性性医疗操作与与安全全球每年有超超过2.3亿台大型手术术有证据表明(调查案例中)有0.4-0.8％的比例，患患者死亡成为为外科手术的的直接后果有3-16％手术后，患患者遭遇并发发症这相当于全球球每年有100万人死亡，另另外600万人致残分析：这并不全是因因为外科医师师、手术操作作者和医务人人员

不能胜胜任或粗心大大意因为在手术操操作涉及的诸诸多步骤中，，有许多机会会可能出错世卫组织：安安全的手术能能拯救生命手术安全检核表世界卫生组织患者安全安全医疗世界联盟麻醉诱导前皮肤切口前患者离开手术室前（至少有护士和麻醉师）（有护士、麻醉师和外科医师）（有护士、麻醉师和外科医师）患者是否已经确认过他/她的身份、手术部位、手术类型，并表示同意手术？□是□确认所有手术团队成员都已经介绍了自己的姓名和职责护士口头确认□手术名称□完成器具、海绵和针的计数手术部位有标记吗？□有□不适用□确认患者的姓名、手术类型和从哪里切口。□手术标本标识（大声读出标本的标签，包括患者的姓名）麻醉机和药物检查是否完成？□是最近60分钟内是否已给予抗菌药物疾病预防措施？□是□不适用□是否有任何设备问题需要解决世卫组织手术术安全核对表表－1/2注：1.2009年1月修订，2009年世卫版权所所有2.这份检核表也也并不是要做做到面面俱到到，鼓励进行行补充和修改改，以适应本本院实情。Source：WHOSafeSurgerySavesLives,2006手术安全检核表(续前－2/2)世界卫生组织患者安全安全医疗世界联盟麻醉诱导前皮肤切口前患者离开手术室前（至少有护士和麻醉师）（有护士、麻醉师和外科医师）（有护士、麻醉师和外科医师）脉动血氧计是否接在患者身上,并在运转中？□是预期的关键事件对外科医师：□哪些是关键或非常规的步骤？□情况会持续多久？□预期失血量是多少？对外科医师、麻醉师和护士□这名患者的恢复和管理的关键问题是什么？患者是否有已知过敏症状？□否□是对麻醉师：□是否有什么对患者特定的关切？有呼吸困难或吸气风险吗？□否□是，有设备/支援对照顾团队：□确认进行消毒（包括指示灯结果）了吗？□是否有设备问题或任何顾虑？是否有大于500毫升的失血风险（儿童按7毫升/公斤乘体重计算）？□否□是，准备了静脉/中央静脉两条通路和液体血液是否显示了基本成像？:□是□不适用什么是患者安安全，理解系系统复杂性管理临床之风风险，汲取错错误之教训高效团队合作作者，改进有有效之沟通运用人因工程程学，掌控侵侵入性操作医院感染与防防控，提高用用药之安全质量工具勤运运用，跨越安安全之裂痕本节重点学习目标：

论证医疗疗机构中感染染防控不足带带来的严重后后果，提高用用药安全关键词：

感染防控控、手部卫生生、医源性感感染（HCAI）、

药物不不良事件、用用药错误WHO将医源性感染染(又称“医院感染”)定义为：“患者因非感染染原因入院在在医院中遭受受感染，以及及在医院或其其他卫生保健健机构中的患患者，遭受到到的、住院期期间并未发生生或在潜伏期期的感染。这这包括在住院院期间发生的的但在出院后后才出现的感感染以及卫生生保健机构人人员之间的职职业感染。”“医源性感染”定义重复使用注射射器山姆(Sam)，男，42岁。在当地一一家诊所接受受内镜检查在检查之前，，他被注射镇镇静剂。然而而，数分钟之之后，护士注注意到山姆似似乎不舒服，，需要注射更更多镇静剂她使用同一注注射器，从开开着的镇静剂剂瓶中吸取镇镇静剂，重新新向其注射数月之后，山山姆出现肝脏脏肿大、胃痛痛、疲劳和黄黄疸症状，经经诊断，患上上“丙型肝炎”在发达国家,医源性感染波波及5-15%的住院患者，，影响9-37%的重症监护室室患者据估计，欧洲洲每年大约五五百万例医源源性感染发生生在急性病医医院，导致患患者住院时间间增加2,500万天英国每年超过过100,000例医源性感染染直接导致5,000多人死亡据估计，2002年美国的医源源性感染发生生率为4.5%;医源性感染导导致约100,000人死亡欧洲的数据显显示，每年医医源性感染带带来130–240亿欧元的经济济负担2004年医源性感染染给美国带来来约65亿美元的经济济成本医源性感染:规模和费用发展中国家没没有类似的综综合数据，发发展中国家的的医源性感染染风险增加根据从医院中中数量有限的的研究得到的的合并数据，，医源性感染染的流行率为为15.5%，成人重症监监护室内高达达47.9/1,000个病人日发展中国家的的手术部位感感染(SSI)风险明显高于于发达国家。。合并的手术术部位感染累累计发生率为为5.6/100例外科手术,这是医院的主主要感染方式式医源性感染:规模和费用手卫生遵循原则及指征洗手手与与手手卫卫生生消消毒毒应应遵遵循循原原则则当手手部部有有血血液液或或其其他他体体液液等等肉肉眼眼可可见见的的污污染染时时，，应应用用皂皂液液和和流流动动水水洗洗手手手部部没没有有肉肉眼眼可可见见污污染染时时，，宜宜使使用用速速干干消消毒毒剂剂消消毒毒双双手手代代替替洗洗手手洗手手指指征征接触触患患者者前前进行行无无菌菌操操作作前前体液液暴暴露露后后接触触患患者者后后接触触患患者者周周围围环环境境后后世界界卫卫生生组组织织手手套套使使用用指指引引无菌手套的用途任何外科手术、阴道分娩、侵入性放射过程、血管通路和过程（中心导管）、全胃肠外营养和化学治疗剂的制备清洁手套的用途可能接触血液、体液、分泌物和排泄物（汗水除外）以及明显受到体液沾染的物品直接接触患者：接触血液、黏膜和不完好的皮肤；可能存在高传染性和危险性微生物；流行病或紧急情况；静脉插管和去除；抽血；静脉导管中断；骨盆和阴道检查；气管内导管的非封闭式抽吸系统。间接接触患者：清空呕吐盆；处理/清洁仪器；处置废物；清洁溢出的体液未说明用途的手套(接触预防措施除外)直接接触患者:测血压、温度和脉搏；皮下和肌内注射；给患者沐浴和穿衣；移送患者；护理眼睛和耳朵（无分泌物）；无漏血情况下进行任何血管操作间接接触患者:打电话；填写患者图表；口服用药；分发或收集患者餐盘；清理和更换被单和枕套；放置非侵入性通风设备和氧气套管；移走患者家具；不可能接触血液或体液或被污染的环境。必须根据标准和接触预防措施戴上手套。在合适的情况都应搞好手卫生，而不管手套的用途如何。药物物负负性性事事件件（AdverseDrugEvent,ADEs）:由于于医医疗疗服服务务管管理理问问题题（（并并非非疾疾病病原原因因））引引起起的的非非故故意意损损伤伤或或者者伤伤害害，，从从而而导导致致入入院院治治疗疗、、住住院院时时间间延延长长、、出出院院时时的的病病态态问问题题以以及及死死亡亡。。“药物物负负性性事事件件”定义义药物物固固有有属属性性（Intrinsicnatureofmedications）是是服服药药后后应应该该出出现现的的作作用用，，包包括括希希望望出出现现的的治治疗疗作作用用（（treatmenteffects）和和预预料料出出现现的的不不良良反反应应（（adversedrugreactions,ADRs）表ADEs发生生频频率率－原因因－预防防概概率率药物类型或名称发生负性反应的原因肝素血栓形成非甾体类抗炎药消化道出血华法令因血栓导致中风/出血新药物的过敏事件过敏反应降压药低血压/晕厥抗肿瘤药相关不良反应降糖药血糖控制不稳定阿片类药物呼吸抑制/便秘抗生素腹泻利尿剂脱水/低钾血症地高辛中毒反应庆大霉素急性肾衰竭酚噻嗪类药物肌张力影响原因几率疏忽>40%药物剂量过大30%使用不正确药物14.7%药物剂量过小10.2%药物标签信息错误2.9%药物不良反应1.5%药物类型预防概率心血管类药物（不含降压药）74%抗凝药40%抗生素30%降压药16%抗肿瘤药9%门急急诊诊处处方方点点评评规规范范点评标准点评结果用药适宜书写规范处方标准有明确的临床诊断；适宜的用药适应证；选用适用的药品、剂量、间隔时间、疗程、适宜的药药途径与方法；无配伍禁忌；门诊处方不超过14日；急诊处方不超过3日用量处方修改签名并注明时间有一项不符合，即为不合理（合格）处方超常处方评价标准无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的处方中出现一项即为不合理（合格）处方Source:TDHospital住院院（（或或使使用用抗抗菌菌药药物物））医医嘱嘱/处方方点点评评规规范范点评标准点评结果治疗性使用抗菌药物点评标准：20分有使用抗菌药物指征（2分）；做出细菌感染诊断（2分）；经验治疗选药品种依据合理（2分）；联合用药依据品种合理（2分）；符合分级管理规定（1分）；进行了病原学检查（1分）；分析病原学检查结果（1分）；用药48～72小时评价疗效（2分）；更换抗菌药物依据合理、给药剂量、途径、间隔合理、静脉用抗菌药物溶媒选择合理（各1分）；用药疗程恰当（1分）；无配伍禁忌/相互作用（1分）注：不具备指征却使用抗菌药物得（0分）得分18分以上者为合格病例；18分以下者为不合格病例预防性使用抗菌药物点评标准：20分属于清洁手术抗菌药物应用在手术前0.5-2小时或麻醉开始时（5分）总预防时间未超过24小时或超过24小时有理由（10分）抗菌药物品种与剂量合理（5分）得分20分的为合格病例20分以下的为不合格病例Source:TDHospital什么么是是患患者者安安全全，，理理解解系系统统复复杂杂性性管理理临临床床之之风风险险，，汲汲取取错错误误之之教教训训高效效团团队队合合作作者者，，改改进进有有效效之之沟沟通通运用用人人因因工工程程学学，，掌掌控控侵侵入入性性操操作作医院院感感染染与与防防控控，，提提高高用用药药之之安安全全质量量工工具具勤勤运运用用，，跨跨越越安安全全之之裂裂痕痕本节节重点点学习习目目标标：理理解解质质量量持持续续改改进进原原则则，，以以及及为为患患者者安安全全改改进进而而采采用用的的基基本本工工具具与与手手段段关键键词词：质质量量持持续续改改进进、、PDCA、流流程程图图、、因因果果图图（（石石川川图图/鱼骨骨图图））、、帕帕累累托托图图、、趋趋势势图图、、制制度度“安全全科科学学”定义义伊曼曼纽纽尔尔(Emmanuel)等人人将将“安全全科科学学”描述述为为：：“旨在在通通过过获获取取和和应应用用安安全全知知识识创创建建高高度度可可靠靠的的系系统统而而采采取取的的各各种种方方法法。。”西京京分分院院因丈丈夫夫签签字字拒拒绝绝手手术术，，医院院无无法法作作为为，，孕胎胎（（母母子子））双双亡亡！！知情情权权与与告告知知义义务务的的主主要要法法规规及及其其依依据据-1/2《宪法法》第38条：：“中华华人人民民共共和和国国公公民民的的人人格格尊尊严严不不受受侵侵犯犯。。”《执业业医医师师法法》第26条：：“医师师应应当当如如实实向向患患者者或或其其家家属属介介绍绍病病情情，，但但应应注注意意避避免免对对患患者者产产生生不不利利后后果果。。医医师师进进行行实实验验性性临临床床医医疗疗，，应应当当经经医医院院批批准准并并征征得得患患者者本本人人或或者者其其家家属属同同意意。。”3.《医疗机构管理理条例》第33条：“医疗机构施行行手术、特殊殊检查或者特特殊治疗时，，必须征得得患者者同意，并应应当取得其家家属或者关系系人同意并签签

字……”4. 《医疗事故处理理条例》第11条：“在医疗活动中中，医疗机构构及其医务人人员应当将患患者的病情情、医疗疗措施、医疗疗风险等如实实告知患者，，及时解答其其

咨询询；但是，应应当避免对患患者产生不利利后果。”《医疗机构管理理条例实施细细则》第61条《医务人员医德德规范及实施施办法》（88/12/15）第3条《病历书写基本本规范》《艾滋病监测管管理的若干规规定》（88/01/14）第21条《疫苗流通和预预防接种管理理条例》（05/03/24）第25条《乡村医生从业业管理条例》（03/08/05）第27条《医疗美容服务务管理办法》（02/12/02）第20条、第21条知情权与告知知义务的主要要法规及其依依据-2/21.知情2.理解3.同意知情同意权三三要素真正的困惑与与倡导的观念念医务人员明确确告知，病人人与家属拒不不签字增进告知的规规范性AdvancedDirective《JCI国际医院评审审标准》对知情同意相相关要求与应应用-1/2PFR.9患者有知情同同意权，医疗疗机构要制定定有关程序并并由受过培训训的人员执行行PFR.9衡量要素1.医疗机构要在在制度和程序序中明确规定定知情同意的的过程2.为实施这些制制度和程序，，要对指定的的员工进行培培训3.患者给予知情情同意要符合合制度和程序序PFR.9.1患者及其家属属要获知有关关疾病、治疗疗计划和医疗疗护理人员的的充分信息，，以便他们对对治疗护理做做出决定衡量要素：要告知患者他他们的情况要告知患者治治疗计划要告知患者治治疗计划可能能的治疗效果果(潜在的好处)和缺点要告知患者治治疗计划可供供选择的方案案要告知患者治治疗获得成功功的可能性要告知患者有有关恢复期可可能的结果要告知者者不不治疗可能的的结果患者知道指定定的负责其治治疗的内科医医师或其他医医师的名字患者知道谁主主管该程序或或治疗的实施施《JCI国际医院认证证标准》对知情同意相相关要求与应应用-2/2质量多好才叫叫足够好？承诺—“零缺陷”运用—质量工具建设—安全文化IHMR质量(Quality)：一组固有特特性满足要求的程度。Degreetowhichasetofinherentcharacteristicsfulfilsrequirements.－结果（符合合医疗服务接接受者、法律律法规、行业业标准、规章章制度度；最大大努力；最佳佳方案；最好好效果）－体系（体体现在“以病人为中中心”和持续改进进原则）－过程（得得到了有效效的管理和和控制）－最本质的的定义：就是符合要要求。策略一：““质量”——就是符合要要求IHMR医疗风险管管理的核心心在于预防防－评估与与检验都是是马后炮－预防：：是指我们们事先了解解工作过程程而知道如如何去做－强调环环节质量，，检查过程程，找出每每个可能产产生错误的的机会策略二：运运用质量管管理方法PDCA失效模式与与效应分分析法(FMEA)根本原因分分析法(RCA)五常法管管理Tracer

Methodology…原有水平识别顺序和相互互作用的准则和方法法(a、b、c)策划的实施施(d)监视、测量量和分析(e)持续改进的的实施(f)ACTDOCHECKPLANPDCA－戴明环过程分析过程：将输输入转化为为输出的一一组彼此相相关的资源源和活动资源：包括括人员、资资金、设施施、设备、、技术和方方法经营追求效效益，每一一项具体工工作都应是是增值的转转化过程的概念念具有以下下特点：所有的工作作都是由过过程组成的的所有的过程程都是动态态连续的所有的过程程中都具有有物质流和和信息流所有的过程程都应加以以控制医院是通过过过程网络来创造、改改进和提供供稳定的医医疗质量任何使用资资源将输入入转化为输输出的活动动可视为一一个过程。。因此，输输入、活动动、资源、、输出就成成为一个过过程必不可可少的四个个要素。活动资源输入输出每项具体工工作都是增增值的转化化沟通：能否否正确鉴别别患者？治治疗小组成成员能够及及时分享患患者评估信信息？环境：工作作环境是否否针对这一一功能而设设计?是否已经进进行环境风风险评估?设备：设备备是否根据据预期目的的进行设计计?是否已经对对设备进行行了安全检检查并予以以书面记录录?屏障：本次次事故涉及及哪些屏障障和控制环环节?他们是否旨旨在保护患患者、工作作人员、设设备或环境境?“根本原因分分析指南””规则、政策策和程序:是否已经制制定综合管管理计划以以应对风险险和针对风风险分配责责任?是否曾经对对类似事故故进行检查查？假如是是，那么发发现事出原原因在哪以以及是否及及时实施有有效干预？？疲劳/时间安排:振动、噪音音水平和其其它环境条条件是否合合适？工作作人员是否否睡眠充足足？所有建议都都应针对问问题的根本本原因而加加以提出。。建建议应做到到具体、易易懂且符合合实际；应应清清楚界定建建议的实施施职责和时时间表。“根本原因分分析指南””失效模式与与效应分析析（FMEA）是旨在找出出系统中可可能存在的的故障并实实施各种策策略预防故故障再次发发生的一种种方法。FMEA通常是涉及及三步过程程：1.风险评估(a)危害识别——考虑表明所所述过程带带来危害的的证据(b)系统分析–用图解全面面表示现有有照顾过程程，评估任任何相关潜潜在危害风风险。在这这一步进行行失效模式式与效应分分析。(c)风险表征——将最初两部部的调查结结果加以整整合。在这这一步提出出各种假设设、不确定定性和判断断。然后，，根据批准准情况制定定旨在减少少风险的行行动清单。。2.实施3.评价FMEA组成部分和和功能流程图示例例因果图示例例帕累托图趋势图IHMR质量评价的的新方法：：追踪法WhatisTracerMethodology?Anevaluationmethodthatisaneffectivewaytoassessahealthcareorganization’sperformanceofcareandtheservicesprovidedasviewedorexperiencedbythepatient.通过对病人人就诊过程程的系统观观察与了解解，以评价价医疗机构构现状的一一种有效的的评估技术术方法。IHMR追踪法运用用心得BenefitsofTracers1.对巡查员:ForSurveyor获取真实信信息Informationisessentialformakingcorrectdecision2.对病人：ForPatients促进质量、、安全、流流程改进ImprovesSafetyandQualityofcare,Improvespatientflow3.对员工：ForStaff鼓励团队建建设，建立立系统思维维，促进相相互理解Encouragesteambuilding,Createssystemsthinkers,Createsabetterunderstandingofeachother’sroles4.对机构：ForOrganizations降低病人危危害，提升升病人满意意度，强化化系统改进进Reducesrisktopatients,Increasespatientsatisfaction,Fosterssystemsimprovement医疗安全与与危机管理理

强调质量文化建设MedicalqualitycontrolandmanagementEmphasisonqualityculture质量文化QualityCulture质量意识Qualityawareness价值取向Valueorientation思维方式Thinkingmethod道德规范EthicsCode行为准则ConductCode制度建设，执行力保障障！“制度”对应的是效效率水平“制度”对应的是效效率水平制度会影响响效率：一一种制度对对应一种效效率水平，，另一种制制度对应应另一一种效率水水平2从效效益益较较低低的的制制度度到到效效益益较较高高制制度度的的转转变变－－－－“制度度变变迁迁”3没有有任任何何一一种种制制度度安安排排是是完完美美无无缺缺的的制度度建建设设坚持持好好制制度度避免免““路路径径依依赖赖””落实实制制度度医疗疗失失误误发发生生的的模模式式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作作性性质质工作作环环境境个人人因因素素病人人因因素素医疗疗体体系系医院院管管理理工作作环环境境团队队因因素素人为为错错误误设备备失失常常品质质监监控控情境境因因素素潜在在失失误误诱发发失失误误规则则构构建建管理理规规则则驾驭驭规规则则规则则应应用用Thanks!9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。13:35:0013:35:0013:3512/29/20221:35:0