造影剂肾病专题知识讲座培训课件

造影剂肾病专题知识讲座远期预后造影剂肾病术后再狭窄PCI的应全面关注患者预后围手术期心梗2造影剂肾病专题知识讲座造影剂肾病(CIN)日益受到关注CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）CIN的发病率从3%到50%不等CIN是PCI患者发生事件和死亡的重要原因CIN定义（造影剂肾病中国专家共识）：在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)CIN可能的发病机制炎症机制、氧化应激、血流动力学、肾小管毒性NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-27793造影剂肾病专题知识讲座造影剂引起急性肾损伤的病理生理学造影剂进入肾脏血管内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）致密斑分泌腺苷（小管-小球反馈机制）分泌内皮素前列腺素失调造影剂在肾脏的停留时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长髓质缺氧急性肾损伤肾单位量减少，易受损伤相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它肾内血管持续收缩造影剂直接导致细胞损伤和死亡缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其他器官损伤过程4造影剂肾病专题知识讲座造影剂肾病，日益常见AmJCardiol.2010;105:624–628因ACS急诊PCI的患者(N=338)，CIN的发生率高达28%持续的肾功能损害5造影剂肾病专题知识讲座造影剂肾病常见诱因CIN常见高危因素肾功能受损

糖尿病CIN发生率有糖尿病无糖尿病Ccr＜10ml/min

85%50%10ml/min＜Ccr＜20ml/min

45%15%20ml/min＜CCr<30ml/min

15%3%30ml/min＜CCr＜40ml/min

3%06造影剂肾病专题知识讲座造影剂肾病常见诱因与造影剂相关影响因素造影剂渗透压在高危人群高渗造影剂组CIN发病率为27%，低渗造影剂组则为12%

造影剂用量造影剂最大用量的计算公式：[5mLX体重(kg)]/[Cr(mg/L)]

每增加100ml造影剂，CIN风险增高12%

7造影剂肾病专题知识讲座造影剂肾病与

肾脏远期预后密切相关JamesMT,etal.Circulation.2011;123:409-416.回顾性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者急性肾损伤（AKI）定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准评估AKI与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系AKI网络标准：AKI1期：血清肌酐绝对增长≥0.3mg/dL或增加1.5-2.0倍;AKI2期：血清肌酐增加>2-3倍;AKI3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL.6.4.200123时间（年）AKI2/3期AKI1期无AKI.4.200123时间（年）累积事件累积事件.6.4.200123时间（年）.6累积事件死亡终末期肾病与AKI相关的住院P<0.001P<0.001P=0.1378造影剂肾病专题知识讲座CIN患者

PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加Circulation.2002;105:2259-2264CINvs非CIN：手术成功率更低

72.8%vs94%（P<0.0001)死亡风险显著增高

22%vs1.4%（P<0.0001)心跳骤停风险显著增高

11.4%vs1.5%（P<0.0001)9造影剂肾病专题知识讲座CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子CathetCardiovascIntervent2003;59:338–343使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高≥50%：死亡风险：2.7(1.5-4.9)P<0.001MI风险：2.0(1.3-3.2)P=0.001

血管重建：1.6(1.1-2.3)P<0.0110造影剂肾病专题知识讲座如何预防造影剂肾病？11造影剂肾病专题知识讲座危险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.血压过低主动脉内球囊反搏充血性心衰年龄>75岁贫血糖尿病造影剂用量危险因素555433评分1/100cc3首先进行CIN危险评分，及早发现高危人群血清肌酐>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m240–60：220–40：4<20：6eGFR(ml/min/1.73m2)=175x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742女性)x(1.210黑人)计算OR2009CIN中国专家共识推荐：适合中国人的MDRD公式12造影剂肾病专题知识讲座防治措施高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽量减少造影剂用量,并避免短时间内重复造影。造影剂的合理选择及使用13造影剂肾病专题知识讲座防治措施术前24-48h停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素A、两性霉素B、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。2006年美国CIN专家共识则建议,使用造影剂时应停用双胍类药物停用肾毒性药物14造影剂肾病专题知识讲座防治措施水化疗法使用造影剂前后24h水化的液体量分别至少为500ml和2500ml低渗？等渗？生理盐水能扩容,而低渗盐水不能;等渗、低渗盐水对SCr

升高无明显不同。15造影剂肾病专题知识讲座药物及其他治疗

抗氧化剂

血管扩张剂

透析疗法N-乙酰半胱氨酸(NAC)、维生素C钙通道阻滞剂(CCB)

、非诺多泮16造影剂肾病专题知识讲座回顾性分析术前长期他汀治疗降低CIN发生率

回顾性分析29409名PCI术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组对比基线和术后的血清肌酐水平对比剂肾病定义为血清肌酐增加≥0.5mg/dL.TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,843–84918造影剂肾病专题知识讲座术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）*sCr增加≥0.5mg/dl回顾性分析术前长期他汀治疗降低CIN发生率TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,843–849P<0.0001CIN的发生率术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）需透析治疗的患者比例P=0.03%%19造影剂肾病专题知识讲座2009CIN中国专家共识基于本研究推荐：PCI术前他汀治疗减少CIN20造影剂肾病专题知识讲座ARMYDA-RENAL进一步探讨

PCI术前强化他汀治疗对CIN和远期预后的影响准备行PCI的患者N=434PCI术前他汀治疗组（n=260）术前无他汀治疗组（n=174）PCI术前测定血清肌酐PCI术后24小时测定血清肌酐造影剂肾病发生率随访4年终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）AmJCardiol2008;101:279–285前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间10个月21造影剂肾病专题知识讲座ARMYDA-RENAL：

PCI术前强化他汀治疗显著降低CIN发生率PCI术后CIN发生率P<0.0001CIN发生率（%）AmJCardiol2008;101:279–28522造影剂肾病专题知识讲座ARMYDA-RENAL：

PCI术前强化他汀治疗显著减少远期心血管事件AmJCardiol2008;101:279–285A.他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有CINC.无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）无主要心血管事件存活率随访4年，他汀治疗且无CIN的患者，主要心血管事件存活率显著提高23造影剂肾病专题知识讲座中国也在积累PCI患者他汀治疗与CIN关系的数据（北京阜外医院的研究）连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗InternationalJournalofCardiology126(2008)435–43624造影剂肾病专题知识讲座我国AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子InternationalJournalofCardiology126(2008)435–436术前他汀治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比%P<0.0125造影剂肾病专题知识讲座2011ESC最新公布ARMYDA-CIN：

进一步探讨术前1天他汀治疗能否降低CIN26造影剂肾病专题知识讲座主要终点：

PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率立普妥组安慰剂组立普妥组安慰剂组对比剂肾病发生率(%)03691215P=0.046513.2AmJCardiol,2011online27造影剂肾病专题知识讲座次要终点

术前后Scr水平升高，立普妥组显著低于安慰剂组围术期Scr水平Scr（mg/dl）P=0.96P=0.01术后Scr自基线变化百分比%P=0.024立普妥安慰剂AmJCardiol,2011online28造影剂肾病专题知识讲座ARMYDA-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是降低CIN风险的独立预测因子发生CIN的OR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年龄>65岁造影剂用量超过最大值造影剂负荷立普妥MultivariableAnalysisAmJCardiol,2011online29造影剂肾病专题知识讲座ARMYDA-CIN的临床意义PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险1立普妥组CIN风险显著降低66%，NNT=12

(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN)

该研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并肾功能不全)，故立普妥对CIN的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间