诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路培训课件

诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路问诊—病史、症状病历书写—书面体现临床诊断思维2诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路诊断临床资料分析评价整理判断符合临床思维逻辑反应了医生的能力、水平、素质3诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路搜集临床资料分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断临床经验医学知识4诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路病史-症状查体-体征实验室检查辅助检查诊断所需的临床资料5诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路临床思维方法6诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路诊断思维的基本原则实事求是常见病与多发病当地流行的传染病和地方病一元论首先考虑器质性疾病优先考虑可治性疾病紧急时抓重点、关键（急诊），病情稳定后补充7诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路确立及修正诊断初步诊断需要不断修正客观细致的观察病情必须的检查8诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路临床思维误区9诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路病人，40岁左右，是省农科院的，因“低热一月余”入院常规检查（包括骨穿）没有具有诊断意义的阳性结果。食欲差，上腹不适，查肝炎指标，为了方便就给他查输血前九项，结果：HIV(+)！——吓了我一大跳。后确诊追问病史，患者曾有外生殖器溃疡！教训：要提高对HIV的警惕性；同时，人不可貌相!10诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO250mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常后来查一下甲状腺功能，结果系甲减排除干扰11诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血！

想当然12诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路糖尿病合并尿路感染的女性患者畏寒高热，尿频，尿急，尿痛；血糖高。予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L，强制性静注高糖后，病人逐渐好转。

13诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆监护仪示呼吸频率４０次／分但病人感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常再目测呼吸频率只有２０多次！原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！

14诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院心电图示广泛T波倒置，有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40～50％，但后来排除急性心肌梗死→经过心绞痛治疗，仍胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，已排除急性胰腺炎→发作时心电图无动态变化，考虑不符合不稳定型心绞痛→集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好→突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来是带状疱疹15诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路病史-问诊16诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路问诊inquiry也叫病史采集(historytaking)，问病史医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程

要求：完整性fullness准确性accuracyAgoodhistoryisthekeytodiagnosis.17诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路问诊是诊治第一步是医患沟通、建立良好易患关系重要时机运用好问诊技巧18诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路问诊采集病史与诊断有关的线索和依据19诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路分析、评价、整理资料患者描述的病史往往是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、遗漏等对实验室和其他检查结果必须与病史资料于体检结果结合起来分析、评价，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。假阴性、假阳性；误差大小；20诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路最初信息进一步所需的信息丰富细节得出结论思维，判断可能诊断21诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路问诊的方法和技巧1.从礼节性的交谈开始：2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。7天6天5天4天3天2天1天咳嗽、咳痰发热咯血22诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路充分陈述、强调认为重要的情况、感受开放性提问：在问诊开始、现病史、既往史、个人史等的开始。以便获得大量的信息。主要怎么不舒服？腹部感觉怎么样？直接提问：针对细节、重点：

头痛吗？恶心吗？23诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路3.避免暗示性、诱导性的提问：

你心绞痛多少年了？4.避免重复提问5.避免连续提问，使患者应接不暇

你胸口疼吗？腹泻吗？肚子痛吗？6.避免使用有特定意义的医学术语。

小脑萎缩；梅毒（煤气中毒）7.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。24诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路详细询问细节青霉素过敏：怎么过敏？皮试？皮肤、过敏性休克？化疗药物：药名、剂量、用药疗程、最近一次是何时？有何不良反应？肺结核：何时？何地？怎么发现的？治疗过吗？如何治疗的？用的几种药？什么药？疗程？有何不良反应？复查结果如何？高血压：几年？最高血压？多数时间血压？用药了吗？是什么药？疗效如何？25诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路重点问诊针对就诊最主要的问题和现病史门急诊表现问题和紧急程度主要症状:发生、发展、性质、强度、频率、加重和缓解因素及相关症状等明确主要症状→形成诊断假设→加以验证26诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路27诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路特殊情况问诊一、缄默忧伤表情、目光、姿势尊重，理解，以期得到患者信任触及敏感处？未切题？批评性提问？直接提问使患者被动？28诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路二、焦虑抑郁鼓励，语言、非语言的线索29诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路三、多话唠叨提问限定在主要问题上，如与诊断不相关，可巧妙打断有无思维奔逸？告诉时间限制30诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路四、愤怒敌意坦然、理解、不卑不亢耐心询问、找到愤怒原因选择合适语言

绝不能针尖对麦芒！！31诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路六、说谎、对医生不信任无意、对医学知识不熟悉不必强行纠正待机而动32诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路七、文化程度低、语言障碍通俗易懂，减慢语速用当地的语言，找翻译

“呕吐”尤其注意语言障碍者，应试用反问、开放式提问33诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路危重、晚期患者高度浓缩病史。不应催促。先初步处理，赢得时间再次问。晚期：因治疗无望：拒绝、孤独、懊丧等真诚的关心34诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路老人视力、听力、反应缓慢、思维障碍简单清楚、通俗易懂；减慢进度；重复询问；观察是否听懂？向家人陪护询问儿童家长代述（间接）5岁以上可部分讲述35诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路针对某种症状，提问者应该养成打开电灯般的条件反射36诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路建立在坚实理论知识基础上的问诊37诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路38诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路39诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路40诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路41诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路42诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路43诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路44诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路45诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路46诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路47诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路问诊-内容系统问诊—住院患者重点问诊—急诊和门诊48诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路49诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路50诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第二节问诊的内容一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的内容52诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路问诊内容（一）一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯等53诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征。本次就诊最主要的原因及其持续时间。54诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路主诉：原则用1～2句话概括，注明自发生到就诊的时间。如咽痛、高热2天；活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周。用患者自己描述同时加以概括无症状，入院目的明确者：患白血病3年，检验复发10天；2周前超声检查发现胆囊结石。55诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路现病史包括内容

1.起病情况与患病时间2.病因与诱因3.主要症状特点4.病情的演变5.伴随症状6.与本病有鉴别意义的阴性症状7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。56诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路57诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路既往史既往疾病史传染病史药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等58诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。

注：<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。59诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路系统回顾1、呼吸2、循环3、消化4、泌尿5、造血6、内分泌代谢7、神经精神8、肌肉骨骼60诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路61诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。62诊疗学问诊、病历