制药企业风险管理培训

风险管理应用和案例分析第一页，共44页。一、制药企业和质量风险二、质量风险根本概念三、质量风险的应用四、案例分析目录第二页，共44页。制药企业在采用组织化的风险管理方法上已落后于相关工业领域，如：医疗器械采用ISO14971食品工业采用HACCP工程采用HAZOPICHQ9相关于质量风险管理‐不是平安或工程风险或保险风险，采用许多在其它风险管理领域中同样的概念和工具一、制药企业和质量风险第三页，共44页。质量风险管理是一个评估和管理风险的过程，以消费出符合质量标准的产品。GMP和质量风险管理的目的都是保证产品质量质量风险管理可为确保遵循GMP而提供解决方法一、制药企业和质量风险第四页，共44页。质量风险和GMP之间的关联GMP法规或指南在一些方面有详细的规定例如：在干净区不应佩戴手表和首饰，不可化装。因此不需进展质量风险管理以规定假如佩戴这些而对产品质量的风险。一、制药企业和质量风险第五页，共44页。质量风险和GMP之间的关联GMP法规或指南在一些方面的规定是笼统的使用受限进入屏障和隔离柜或许有益于保证所需要的条件并将人员对压盖操作的干扰降至最低。因此可根据对产品质量的风险而决定是否使用受限进入屏障或隔离柜。一、制药企业和质量风险第六页，共44页。质量风险和GMP之间的关联GMP法规或指南在一些方面对质量风险管理有详细的要求动态C级区和D级区的监测应按照质量风险管理的原则进展。一、制药企业和质量风险第七页，共44页。质量风险和GMP之间的关联使用质量风险管理定义如何符合GMP储存区域的设计应能确保良好的储存条件。尤其是该区域应清洁枯燥，并维持在可承受的温度范围内。如需要特别的储存条件〔如温湿度〕，应可以提供此条件，并对其进展检查和监测。但是，监测探头应放在哪个位置？检查和监测的频次如何？基于对病患的风险，质量风险管理为施行GMP提供了一个手段。一、制药企业和质量风险第八页，共44页。为什么要理解风险？优先考虑并解决高风险区域-将现有的人工温湿度监测系统交换成计算机监控的连续采样系统，则哪个位置是我们首先需要解决的决定我们需要采取的行动以降低风险-在一个多品种消费厂房正在消费一个高细胞活性产品，需要决定哪种措施对防止穿插污染最有效。一、制药企业和质量风险第九页，共44页。为什么要理解风险？决定是否可承受风险-纯化水系统超出了纠偏限，需要决定对于受影响的产品批次的质量，此风险是否可以承受。判断一个行动或行动是否缺少-我们希望减少D级区域的微生物监测频次，如何对其说明理由？一、制药企业和质量风险第十页，共44页。为什么要理解风险？测量降低险的措施是否有效-内部审计已发现我们的印刷包材储存区域有发生混淆的风险。我们需要评估我们所提议采取降低此风险的行动是否有效。一、制药企业和质量风险第十一页，共44页。产品〔药品〕的质量维护贯穿整个生命周期与药品质量相关的属性始终与临床试验所用样品相一致产品〔药品〕质量一、制药企业和质量风险第十二页，共44页。一、制药企业和质量风险药品生命周期中的风险管理研究临床前临床上市质量ICHQ9安全有效生产和销售GLPGCPGMPGDP/GSP生命周期中止第十三页，共44页。一、制药企业和质量风险药品GMP〔年修订〕第四节质量风险管理质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回忆的方式，对质量风险进展评估、控制、沟通、审核的系统过程。应根据科学知识及经历对质量风险进展评估，以保证产品质量。质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应与存在风险的级别相适应。质量风险管理(QRM)第十四页，共44页。二、质量风险根本概念风险定义：风险是危害发生的可能性及危害的严重性的集合体。可能性：危害的概率/频率。严重性：危害的后果的严重程度。注：风险必须具有0%以上的概率。它一定有发生的几率，否则就不是风险。它的概率必须小于100%。假如概率为100%，换言之它一定会发生这就成为了问题。问题和风险的管理是不同的。第十五页，共44页。Eg1：对无菌分装而言，下述条件的产品污染概率由小到大：A.一个操作工工作在高速自动化的分装线上B.分装间有6个操作工并有屡次非方案干扰个人进出B级分装间D.一个操作工在分装线工作，分装量大且消费速度慢二、质量风险根本概念答案：A<D<C<B第十六页，共44页。Eg2：对包装材料储存区而言下述条件的混淆概率由小到大概率A.所有的印刷包材储存在一个隔离上锁的房间，并且在同一货架上存放不同的标签。B.所有的印刷包材储存在一个隔离上锁的房间，并且在不同的货架上存放不同的标签。C.标签的存放没有同其他一般包材隔离答案：B<A<C二、质量风险根本概念第十七页，共44页。质量风险管理流程图风险识别风险分析风险估计风险降低风险接受输出、风险管理流程的结果风险审核风险沟通不被接受剩余风险风险评估风险控制风险审核第十八页，共44页。二、质量风险根本概念风险评估风险识别风险分析风险评估预估已确认危害的风险系统的利用信息确认潜在的危害来源用定量或定性的方法，比较估计的风险与的风险标准，以确定风险的级别。风险评估第十九页，共44页。二、质量风险根本概念风险控制风险降低风险承受为降低危害发生的可能性和严重性所采取的措施承受风险的决定风险控制：执行风险管理决定的措施风险控制第二十页，共44页。二、质量风险根本概念风险沟通

决策者与其他相关方在风险和风险管理方面信息的共享。相关各方可在风险管理程序的任意阶段进行交流。第二十一页，共44页。二、质量风险根本概念风险回忆风险事件回忆并监控风险管理程序的输出/结果。总结关于风险的新的认知及经历。风险回忆第二十二页，共44页。当结果可能对病患有影响，但答案不明晰，且又没有法规可以告诉答案，而你又必须作决定时。三、风险管理的应用是否影响病患安康是否有公认的解决措施是否有法规要求的解决措施质量风险不适用使用质量风险YESNONONONOYES第二十三页，共44页。基于GMP要求，我们可以立即看出以下可以/必须应用风险管理方式:确定干净室和干净空气装置的监测位置确定干净区各级区域的监测数量设定药品消费的标准和工艺参数评估变更的影响决定偏向调查和纠正行动的程度评估工艺弱点或较高风险决定趋势追踪的频率三、风险管理的应用第二十四页，共44页。公司现行SOP规定：1.前验证、关键或重要的改变性再验证前〔详细内容详见验证管理规程6-00001〕，评估验证或确认的范围及程度2.重要变更申请前〔详细内容详见变更控制规程5-00066〕3.多品种共用消费线评估〔每2年至少一次〕，4.A\B级区人员干净操作程序有效性评估〔每2年至少一次〕5.与GMP相关的新建工程启动前，如新厂房立项、新产品立项6.消费线新增品种时(前)应及时开展7.物料重要性分类管理及审计周期评估(假设新增物料仍需开展)三、风险管理的应用第二十五页，共44页。8.中间待处理品的回收操作评估(假如认为可以回收,则应先进展评估)9.取样操作的穿插污染评估10.假设在干净区设立中间控制区，应评估其对药品消费的影响11.制剂返工评估12.原料药、中药提取物重新加工评估13.出现偏向、OOS后原因调查、措施制定的有效性14.发现CAPA调查深度、形式、措施制定的有效性评估15.退回药品调查、重新包装上市前评估16.自检或第三方审核发现问题采取的CAPA措施评估17.上述“1.-16.〞以外的特定事件引发的风险评估三、风险管理的应用第二十六页，共44页。风险评估由风险识别、风险分析、风险估计三部分组成，主要应用工具有：三、风险管理的应用根本的风险管理促进方法〔流程图、检查表、因果图等〕故障形式与影响分析(FMEA)故障形式、影响及严重性分析(FMECA)故障树分析(FTA)危害分析及关键控制点(HACCP)危害可操作性分析(HAZOP)初步危害分析(PHA)风险分级和过滤其他统计支持工具第二十七页，共44页。风险识别的目的：-充分识别出系统〔或过程〕的主要危害-鉴别产生危害的原因-在假设危害出现的情况下估计和鉴别危害产生的后果三、风险管理的应用第二十八页，共44页。风险识别的步骤1.在FMEA表中罗列出风险工程各个系统(或过程、步骤)及子系统〔或子过程、步骤〕。2.对应描绘出各个子〔或子过程〕具有哪些特性、功能或要求。3.对应描绘出各个子系统存在哪些潜在的失效形式：-整体特性〔功能或要求〕失效、降低-特定特性〔功能或要求〕丧失，或影响后续活动-产生非预期结果4.针对各个子系统失效形式，描绘其失效后产生的后果，应基于药品的符合性、平安性、有效性以及对终端患者产生或可能产生的影响来考虑。三、风险管理的应用第二十九页，共44页。三、风险管理的应用风险分析的目的基于不同的风险评估工程，风险分析是对已经被识别的初始危害进一步分析，进而确认：-危害的严重性有多大；-将可能会出现问题的概率或频率有多大；-危害被检测〔或探测〕到的频率有多大。第三十页，共44页。三、风险管理的应用严重性分析-按照权重标准，在FMEA表“潜在失效后果〞中描绘出危害严重性的程度；-应对药品质量或〔和〕患者的平安造成的损害或伤害进展评估；对患者的用药平安应由新品部课题组临床专业人员评估，或者采用临床试验资料、相关文献予以证实，假设不能对患者用药平安进展评估，则应开展产品质量的评估。第三十一页，共44页。三、风险管理的应用可能性分析-损害事件发生的可能性，应采用历史统计数据或工程组专业人员给出明确的意见进展评分；-评估发生概率时，应结合是否已有适宜的控制措施，如SOP、培训等；-假设无足够的历史数据、经历或科学根据，且风险发生的原因为人为过失，则权重不能低于“5〞；第三十二页，共44页。三、风险管理的应用可检测性分析-应根据工程相关程序中规定的检测频次、采取的定性或定量的检测方法、检测工具、采用的监控方法、控制手段来确认可检测性权重，利用统计学根底上的抽样也是一种表达可检测权重确实认因素；-可检测性是可以检测到的可能性由低到高，权重系数逐级递减的；-同样的，假设无足够的历史数据、经历或科学根据，则可检测性权重不能低于“5〞。第三十三页，共44页。Ref工艺步骤/操作单元潜在失效模式潜在失效后果S失效模式的可能原因O现行的控制DRPR风险水平建议采取的措施采取措施后的等级SODRPR三、风险管理的应用FEMA表头设计第三十四页，共44页。三、风险管理的应用风险估计根据RPN(风险优先顺序数)值决定采取相应措施：4.3.1.RPN=严重性(S)×发生可能性(O)×可检测性(D)。第三十五页，共44页。三、风险管理的应用风险估计-根据RPN值大小，参照以下范围确定后续是否采取降低风险的措施：-当RPN值落在高风险区，即125≤RPN≤1000时，必须立即采取措施。-当RPN值落在中风险区，即27≤RPN＜125时，必须采取措施，在合理的前提下将风险降低到尽可能低的范围。-当RPN值落在低风险区，即RPN＜27时，说明风险在可承受的范围内，当前的措施能有效控制风险。-当RPN＜27，但严重性(S)×发生可能性〔O〕为10×2或9×2，仍需按中等以上风险进展后续控制。第三十六页，共44页。三、风险管理的应用风险控制-风险降低根据风险原因的不同，由组长提出风险降低的措施，启动包括如变更、CAPA、验证、稳定性考察、供给商评估等程序，假设无相关程序支持，如采取挑战性试验、市场调研等，可以书面报告的形式提出。第三十七页，共44页。三、风险管理的应用风险降低采取的控制措施到达的效果按有效性从高到低分别有：—排除：消除风险。—交换：当风险无法消除时，采取另一种方法交换来降低风险。—降低：通过降低风险严重性、发生可能性或可检测性降低风险程度。—隔离：将与风险相关的涉险人、活动与风险隔分开的方法。—程序控制：针对风险制定或完善相关程序，使相关活动按照经批准的程序执行。—保护：对涉险人进展保护。—纪律申诫：加强劳动纪律管理，对违规违纪的人员进展必要的处理。第三十八页，共44页。三、风险管理的应用风险控制-风险承受待风险措施执行完毕后，或施行了降低风险的措施后,应重新对该质量风险工程进展风险评估，评估所有识别风险是否在风险可承受标准范围内，同时确认是否会产生新的风险。假设不能承受或产生了剩余风险，则仍需按程序重新执行风险评估和风险控制，并有详细记录。第三十九页，共44页。三、风险管理的应用在最终无法采取措施消除或降低风险时怎么办？可采取风险回避、风险自留、后备措施后承受风险。风险回避：当已确认风险的危害后果严重、潜在危害发生可能性非常高且无其它躲避策略时，主动放