2018临床医师实践技能知识考点(八十七)

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业X线小肠襻扩张呈梯形排列可见孤立、位置及形态不变的胀大肠襻，腹部局限性密度增加等表6-20肠梗阻按梗阻部位的分类鉴别梗阻部位症状体征X线所见高位小肠呕吐频繁、呕吐物主要为胃液、胆汁，腹胀、腹痛轻腹胀较轻、偶见胃型，易脱水上腹部有胀大的空肠襻，黏膜呈鱼刺状低位小肠腹胀明显，呕吐发生较晚，吐出物为有臭味的黄色糊状物（肠液），腹痛重有肠型及阵发性蠕动波，腹胀较明显全部小肠胀气，梯状平面布满全腹结肠腹胀重，呕吐较晚，吐出粪便状物腹胀重部分结肠充气，可见结肠波乙状结肠扭转腹胀重，呕吐少，腹痛明显下腹胀明显，可不对称可见胀大的肠襻，起始于左下腹部，钡灌肠呈“杯状”三、辅助检查（1）实验室检查可出现血液浓缩表现，电解质紊乱和酸碱失衡。（2）X线检查立位或侧卧位腹平片可见胀气肠襻和液平面。（3）钡剂灌肠或CT检查怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可作钡剂灌肠或CT检查以助诊断。四、鉴别诊断1.胃十二指肠穿孔多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。2.急性胰腺炎多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。3.胆石症、急性胆囊炎疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。4.急性阑尾炎多数患者有较为典型的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。五、治疗原则1.基础治疗（1）胃肠减压。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3）抗感染。（4）对症治疗。2.手术治疗解除梗阻，如肠管已坏死失活，应作肠切除术。【必备例题】病例摘要：女性，61岁，腹痛、呕吐、腹胀、停止排便及排气2天。患者于2天前无诱因感阵发性腹部绞痛，右下腹明显，并感腹胀，肛门排便、排气停止，恶心、呕吐7-8次，量约1000～2000ml，呕吐物最初为胃液及部分胆汁，后转为带粪臭味内容物。未诉发热，食欲差，睡眠差，尿量每日约500ml，至当以医院输液治疗，无明显好转。否认高血压、糖尿病、冠心病、消化性溃疡等病史，4年前患“急性阑尾炎”行阑尾切除术治疗。查体：T37.1℃，P98次／分，R20次／分，BP130／75mmHg。意识清晰，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹部膨隆，右下腹可见术后瘢痕，可见肠型及蠕动波，触诊全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。肛门指诊：腔内空虚，未触及肿物，指套无血迹。辅助检查：血常规示WBC11．9×109／L，Hb152g／L，血生化示K+3．2mmol／L，Na+136mmol／L，Cl-102mmol／L。立位腹平片：肠管内多个液气平面。解析：（一）诊断及诊断依据：诊断是：急性肠梗阻(机械性完全性单纯性低位小肠梗阻)，低钾血症。诊断依据：1.老年女性，急性起病，既往阑尾炎病史曾行阑尾切除术。2.主要表现腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气2天，为典型肠梗阻四大症状。3.患者呕吐物带粪臭味，查体示腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。4.血生化示水、电解质平衡紊乱，K+3．2mmol／L，低于正常。立位腹平片示有多个液气平面，提示肠梗阻。（二）鉴别诊断1.急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但排气排便不停止。2.输尿管结石：可有腹部或腰背部疼痛，但排气排便不停止，且尿常规检查尿中应有红细胞。3.消化道穿孔：可突发上腹部疼痛，但腹膜刺激征更为明显，立位腹平片检查应表现为肠管间液气平面。4.肠道肿瘤：可导致肠梗阻，出现痛、吐、胀、闭症状，但病程进展相对慢，与之不符。（三）进一步检查1.尿常规机大便常规检查，复查血生化及血常规。2.定期复查腹部B超、立位腹平片等，监测病情进展情况。（四）治疗原则1.禁食、胃肠减压。2.补液及纠正水、电解质失衡，适当补钾。3.必要时手术治疗解除梗阻。结肠癌一、病因病因未明，半数以上来自腺瘤癌变。相关的高危因素包括：饮食(过多的动物脂肪、动物蛋白，缺乏新鲜蔬菜)；缺乏体力活动；致癌物质的作用；炎性刺激和遗传易感性等。高危人群是凡40岁以上有以下任一表现者：①一级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史、肠道腺瘤或息肉史；③粪便隐血试验阳性者；④以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。二、病理1.肿瘤的大体形态：①肿块型，肿瘤向肠腔突出，好发于右侧结肠。②浸润型，沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。③溃疡型其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，肿瘤表面有深的溃疡，是结肠癌常见类型。2.组织学分类：①腺癌，占结肠癌的大多数。②黏液癌，预后较腺癌差。③未分化癌，预后最差。3.转移途径结肠癌主要为淋巴转移，其次为血行转移、直接浸润和腹膜种植。三、临床表现结肠癌早期常无特殊症状，发展后一般左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。1．排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2．腹痛早期症状之一，定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。3．腹部肿块多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。4．肠梗阻症状一般属结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘。腰部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5．全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。四、诊断1．病史可有肠道息或腺瘤病史，尤其是家族性结肠息肉病史。2．症状近期有大便习惯改变或间歇腹痛伴有黏液血便的表现。3．体征贫血外貌及腹部包块。4．辅助检查血红蛋白下降、大便潜血持续阳性及影像学检查和结肠镜所见。五、检查1．纤维结肠镜检查同时行病理活检，为确诊的主要方法。2．X线气钡灌肠造影可了解全结肠情况。3．B超、CT、检查观察病变周围情况和肝脏、腹腔淋巴结有无转移。六、鉴别诊断1．痢疾细菌性或阿米巴性，有进不洁饮食史，发热、白细胞增多，大便镜检及培养有阳性结果。2．炎性肠病主要是溃疡性结肠炎，有腹痛、脓血便、腹部包块等临床表现，易混淆，主要靠消化道造影和结肠镜鉴别。3．回盲部结核可有腹痛、便秘腹泻交替，甚至腹部包块的临床