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精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业1.水和钠的代谢紊乱※水和钠的代谢紊乱概念病因临床表现处理原则辅助检查等渗性缺水(急性缺水/混合性缺水)=1\*GB3①水钠比例丧失,血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围;=2\*GB3②细胞外液量迅速减少外科病人最常见的缺水类型=1\*GB3①消化液急性丧失:大量呕吐、肠瘘等;=2\*GB3②体液丧失于第三腔隙:肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染、大面积烧伤等=1\*GB2⑴缺水:少尿、恶心、厌食、口干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低,但不口渴;=2\*GB2⑵缺钠:心率加快,脉搏减弱,血压不稳定或降低;肢端湿冷;体液丧失达体重的6%~7%时,休克表现明显=1\*GB2⑴及时消除原发病因;=2\*GB2⑵补液:首选平衡盐液(乳酸钠、林格氏液)=3\*GB2⑶大量补充等渗盐水易致高氯性酸中毒尿比重增高,尿少或无尿;血清钠、氯等含量一般无明显降低低渗性缺水(慢性缺水/继发性缺水)=1\*GB3①失水少于失钠;=2\*GB3②血清钠低于135mmol/L;=3\*GB3③细胞外液呈低渗状态=1\*GB3①消化液持续性丧失:长期胃肠减压、反复呕吐、慢性肠瘘;=2\*GB3②大面积创面的慢性渗液;=3\*GB3③排钠过多:使用利尿剂;=4\*GB3④钠补充不足=1\*GB2⑴轻度缺钠:血清钠130~135mmol/L,感觉疲乏、头晕、软弱无力,口渴不明显;=2\*GB2⑵中度缺钠:血清钠120~130mmol/L,除上述外,伴恶心、呕吐、浅静脉瘪陷、站立性晕厥;=3\*GB2⑶重度缺钠:血清钠低于110mmol/L,常伴休克、神志不清、木僵,神经系统阳性病理特征补充高渗盐水和含盐溶液:轻中度:5%葡萄糖盐溶液;重度:先输晶体溶液,后胶体溶液(右旋糖酐溶液、血浆),再静注高渗盐水尿比重<1.010,尿钠、氯含量明显减少;血清钠<135mmol/L高渗性缺水(原发性缺水)=1\*GB3①失水多于失钠;=2\*GB3②血清钠高于正常范围;=3\*GB3③细胞外液呈高渗状态=1\*GB3①摄入水分不足:食道癌;=2\*GB3②水分丧失过多=1\*GB2⑴轻度:缺水量占体重的2%~4%,口渴;=2\*GB2⑵中度:4%~6%,烦躁、乏力、尿少、尿比重增高、眼窝凹陷;=3\*GB2⑶重度:>6%,躁狂、幻觉、谵妄以补充水分为主5%葡萄糖溶液;0.45%低渗盐水血清钠>150mmol/L钾代谢异常钾代谢异常病因临床表现处理原则※辅助检查※低钾血症=1\*GB3①摄入不足:长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足;=2\*GB3②丧失增加:呕吐、腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、肾小管性酸中毒;=3\*GB3③K+向细胞内转移:合成代谢增加或代谢性碱中毒=1\*GB3①肌无力:最早的临床表现;四肢软弱无力,吞咽困难甚至食物或饮水呛咳,呼吸困难甚至窒息,腱反射减弱、消失或软瘫;=2\*GB3②消化道功能障碍;=3\*GB3③心脏功能异常:传导阻滞,节律异常;=4\*GB3④代谢性碱中毒:反常性酸性尿寻找和去除原因,减少或中止钾的继续丧失血清钾:<3.5mmol/L心电图:早期T波降低,变平或倒置,随后出现ST段降低、QT延长和U波出现高钾血症=1\*GB3①肾功能减退;=2\*GB3②分解代谢增强:严重挤压伤综合征、大面积烧伤、输入大量库存血、代谢性酸中毒、洋地黄中毒等;=3\*GB3③静脉补钾过量或(和)过速=1\*GB3①神志淡漠,感觉异常,乏力,四肢软瘫,腹胀和腹泻;=2\*GB3②皮肤苍白,湿冷,青紫;=3\*GB3③心动过缓,心律不齐,甚至心跳骤停=1\*GB3①立即停药;=2\*GB3②对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注;=3\*GB3③降低血清钾浓度:a.输注5%碳酸氢钠或输注25%葡萄糖100~200ml(以每5g葡萄糖加入胰岛素1单位);b.阳离子交换树脂口服;保留灌肠;c.腹膜透析和血液透析(最有效)血清钾>5.5mmol/L心电图:早期T波高而尖,QT间期延长,随后出现QRS波增宽和PR间期延长静脉补钾原则(简答)※:=1\*GB2⑴尽量口服补钾:常选用10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服,对不能口服者,可经静脉滴注;=2\*GB2⑵禁止静脉推注钾:常用针剂为10%氯化钾溶液,应稀释后经静脉滴注,严禁直接静脉推注,以免血钾突然升高,导致心跳骤停;=3\*GB2⑶见尿补钾:尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾;=4\*GB2⑷限制补钾总量:依血清钾水平,补钾量为60~80mmol/d(约需补氯化钾3~6g/d);=5\*GB2⑸控制补液中钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/L即0.3%);=6\*GB2⑹滴速勿快:补钾速度不宜超过20~40mmol/h.酸碱平衡失调酸碱平衡失调定义病因临床表现处理原则代谢性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒体内酸性物质积聚或产生过多,或HCO3-丢失过多临床最常见的酸碱平衡失调=1\*GB2⑴酸性物质摄入过多;=2\*GB2⑵代谢产生的酸性物质过多:严重损伤、腹膜炎、高热、休克、分解代谢增强、乳酸、酮酸;=3\*GB2⑶氢离子排出减少:肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物;=4\*GB2⑷碱性物质丢失过多:腹泻等=1\*GB2⑴呼吸深而快,R:40~50次/分,呼出气体有酮味;=2\*GB2⑵心率加快,血压偏低;=3\*GB2⑶严重者可昏迷、神志不清。伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失;=4\*GB2⑷休克、心律不齐、急性肾功能不全纠酸原则:=1\*GB2⑴轻度(HCO3-为16~18mmol/L):消除病因,适当补液,可自行纠正,不用碱性药;=2\*GB2⑵重度(HCO3-<10mmol/L):给碱性药5%NaCO3100~250ml;=3\*GB2⑶注意预防低钙、低钾代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多=1\*GB2⑴H+丢失过多:严重呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻;=2\*GB2⑵碱性物质摄入过多:大量输注库存血;=3\*GB2⑶低钾血症;=4\*GB2⑷利尿剂的作用呼吸变浅、谵妄、精神错乱、嗜睡等纠正不宜过于迅速,关键在于解除病因严重代谢性碱中毒:稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液呼吸性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒(上不来气)=1\*GB2⑴全身麻醉过深、镇静剂过量、喉或支气管痉挛等;=2\*GB2⑵慢性阻塞性肺疾病胸闷、气促、呼吸困难;血压降低;持续性头痛;突发性心室纤颤积极治疗原发疾病,改善通气功能呼吸性碱中毒(换气过度)引起过度通气的因素:癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、感染低氧血症等眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐、心率加快用纸袋罩住口鼻5.中心静脉压与补液的关系※ 6.休克三期临床表现辨别点休克前期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情,烦躁尚清楚,表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴,但无主诉皮肤黏膜开始苍白,发凉苍白,发冷显著苍白,肢端青紫脉搏<100次/分,有力>120次/分速而细弱,摸不清血压舒张压高,脉压缩小收缩压90~70mmHg,脉压小测不出周围循环正常表浅静脉塌陷,cap充盈迟缓表浅静脉塌陷,cap充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800~1600ml>1600ml(>40%)脊椎麻醉(腰麻/蛛网膜下隙阻滞)的术后并发症及护理措施=1\*GB2⑴腰麻后头痛:常发生于麻醉后2~7天,多数不超过一周。护理措施:=1\*GB3①术后和术中应补充足够量的液体;=2\*GB3②常规采取去枕平卧4~6小时;=3\*GB3③对发生头痛者,予以平卧休息,可按医嘱给予镇痛剂。=2\*GB2⑵尿潴留护理措施:热敷;针刺穴位;温水冲洗会阴;必要时采取导尿术术后安置病人合适的体位※:=1\*GB2⑴全身麻醉:尚未清醒的病人应平卧,头偏向一侧;=2\*GB2⑵蛛网膜下隙麻醉:去枕平卧6~8小时;=3\*GB2⑶硬脊膜外腔麻醉:去枕平卧6~8小时;=4\*GB2⑷休克:中凹卧位,头部和躯干抬高20~30,下肢抬高15~20;=5\*GB2⑸颅脑手术:15~30头高脚低斜坡卧位;=6\*GB2⑹颈、胸手术:高半坐位卧位;=7\*GB2⑺腹部手术:低半坐位卧位或斜坡卧位;=8\*GB2⑻脊柱或拖布手术后:俯卧或仰卧位。9.术后不适※:=1\*GB2⑴切口疼痛;=2\*GB2⑵发热;=3\*GB2⑶恶心、呕吐;=4\*GB2⑷腹胀;=5\*GB2⑸呃逆;=6\*GB2⑹尿潴留。营养支持的基本指征(简答)※:=1\*GB2⑴近期体重下降大于正常体重的10%;=2\*GB2⑵血浆清蛋白<30g/L;=3\*GB2⑶连续7天以上不能正常进食;=4\*GB2⑷已明确为营养不良;=5\*GB2⑸具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。放疗的护理(简答)※:=1\*GB2⑴照射野皮肤忌摩擦、理化刺激,忌搔抓;保持清洁干燥,洗澡禁用肥皂、粗毛巾搓擦,局部用软毛巾吸干;=2\*GB2⑵穿着柔软的棉质衣服,及时更换;=3\*GB2⑶局部皮肤出现红斑瘙痒时禁搔抓,禁用酒精、碘酒等涂擦,防止发生蜂窝织炎;=4\*GB2⑷照射野皮肤有脱皮现象时,禁用手撕脱,应让其自然脱落,一旦撕破难以愈合;=5\*GB2⑸外出时戴帽,避免阳光直接暴晒,减少阳光对照射野皮肤的刺激,忌用化妆品外涂。12.术后并发症的预防和护理※并发症预防处理术后出血评估有无低血容量性休克的早期表现少量:更换切口敷料、加压包扎、全身使用止血剂术后感染呼吸系统感染:术前深呼吸,吸痰;前2周停止吸烟;治疗肺部疾患;口腔卫生;预防感冒胸腹带包扎适宜深呼吸运动;翻身;拍背;吸痰泌尿系统感染:指导病人术后自主排尿根据尿培养结果选用有效抗生素;鼓励患者多饮水;无菌留置导尿切口感染:严格无菌操作;术后加强营养支持局部热敷、理疗;加强换药切口裂开加强营养等平卧休息;勿咳嗽,进食进饮;完全裂开:用无菌生理盐水纱布覆盖切口;有内脏脱出:切勿回纳,应送手术室深静脉血栓形成或血栓性静脉炎术后病人应早期下床活动,促进静脉回流;血液处于高凝状态的病人:抗凝剂;高危病人:下肢用弹力绷带,避免久坐临床表现(简答):深静脉血栓形成:腓肠肌疼痛和紧束,下肢出现凹陷性水肿,沿静脉走形有触痛,可扪及索状变硬的静脉;血栓性静脉炎:浅静脉发红、变硬、明显触痛,常伴有体温升高停止输液,抬高患肢、制动;溶栓治疗、抗凝治疗;局部严禁按摩挤压综合征的临床表现和处理(简答)※:临床表现:=1\*GB3①肢体高度苍白肿胀;=2\*GB3②皮温下降、感觉异常、弹性减退;=3\*GB3③茶褐色尿或血尿;=4\*GB3④高血钾处理:=1\*GB3①早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷;=2\*GB3②协助医师切开减压,消除坏死组织;=3\*GB3③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂,防止肌红蛋白阻塞肾小管。14.肠内营养、肠外营养适应症禁忌症※营养剂给予途径输注方式护理措施肠内营养吞咽和咀嚼困难;意识障碍;消化道瘘、短肠综合征、胰腺炎;严重感染、手术、创伤、大面灼伤;慢性消耗疾病、结核、肿瘤=1\*GB3①肠梗阻;=2\*GB3②消化道活动性出血;=3\*GB3③腹腔或肠道感染;=4\*GB3④严重腹泻或吸收不良;=5\*GB3⑤休克=1\*GB3①自制匀浆膳;=2\*GB3②大分子聚合物制剂;要素膳口;管饲(鼻胃、鼻肠、胃造口、空肠造口)分次给予;连续灌注=1\*GB3①预防误吸:取合适体位,估计胃内残余量,病情观察;=2\*GB3②保护鼻咽部粘膜皮肤,油膏涂拭;=3\*GB3③维持正常排便形态;=4\*GB3④预防感染性并发症;=5\*GB3⑤定时冲洗喂养管肠外营养营养不良;胃肠道功能障碍;不能经胃肠道摄食;严重感染;抗肿瘤治疗期间不能正常进食者=1\*GB3①严重水电解质、酸碱平衡失调;=2\*GB3②内环境紊乱;=3\*GB3③休克葡萄糖;脂肪;氨基酸中心静脉置管(多于两周)周围静脉置管(少于两周)全营养混合液(TNA)又称全合一(AIO)单瓶※观察和预防并发症=1\*GB2⑴静脉穿刺置管时的并发症:=1\*GB3①气胸;=2\*GB3②血管损伤;=3\*GB3③胸导管损伤(清亮的淋巴液渗出);=4\*GB3④空气栓塞;=2\*GB2⑵静脉置管后输液期间的并发症:=1\*GB3①导管移位;=2\*GB3②感染:严禁经导管抽血或输血,输液结束可用肝素稀释液封管;=3\*GB3③代谢紊乱:a.糖代谢紊乱:非酮性高渗性高血糖性昏迷——血糖异常升高,渗透性利尿。脱水、电解质紊乱、昏迷等,处理方法:输入低渗或等渗氯化钠溶液,内加胰岛素;反应性低血糖——脉搏加速、面色苍白.b.脂肪代谢紊乱:高脂血症或脂肪超载综合征——立即停输脂肪乳;=4\*GB3④血栓性浅静脉炎:局部湿热敷、更换输液部位等损伤病人创面的用药原则:=1\*GB3①肉芽组织生长健康:生理盐水棉球拭去分泌物;=2\*GB3②肉芽组织生长过度:将其剪平,棉球压迫止血,用10%~20%硝酸银烧灼后生理盐水湿敷;=3\*GB3③肉芽组织水肿:5%氯化钠溶液湿敷;=4\*GB3④脓液量过多而稀薄:0.1%依沙丫啶或0.02%呋喃西林液纱布湿敷;=5\*GB3⑤脓液稠厚且坏死组织多:硼酸溶液(优锁)浅部软组织化脓性感染病因临床表现处理原则疖金黄色葡萄球菌初起:皮肤出现红、肿、痛的小硬结;化脓后:中心呈黄白色脓栓;脓栓脱落后破溃流脓面部:危险三角区-颅内化脓性海绵状静脉窦炎促使炎症消退;排脓;全身治疗痈金黄色葡萄球菌(免疫力差的老年人和糖尿病病人)=1\*GB3①局部:紫红色炎性浸润区,质硬,逐步出现多个脓栓,呈蜂窝状,“火山口”状;=2\*GB3②全身症状:发热、寒战等;=3\*GB3③颅内感染=1\*GB3①加强营养,热敷、理疗;=2\*GB3②可采用“+”或“++”形切口清除坏死组织,伤口内填塞生理盐水纱条,外加干纱布绷带包扎;=3\*GB3③唇痈溃烂:湿敷急性蜂窝织炎溶血性链球菌、金葡菌等=1\*GB3①一般性皮下蜂窝织炎;=2\*GB3②产气性皮下蜂窝织炎:脓液恶臭,局部有捻发音,厌氧菌感染;=3\*GB3③颌下急性蜂窝织炎:喉头水肿而压迫气管导致呼吸困难多处切开减压引流并清除坏死组织急性淋巴管炎和淋巴结炎乙型溶血性链球菌、金葡菌=1\*GB3①网状淋巴管炎(丹毒),象皮肿;=2\*GB3②管状淋巴管炎:下肢多见,常因足癣所致丹毒:床边隔离特异性感染——破伤风破伤风病因三个条件※:=1\*GB3①破伤风杆菌及其毒素直接侵入开放性伤口;=2\*GB3②伤口内具有缺氧环境;=3\*GB3③机体抵抗力低下病理生理主要致病因素:外毒素(痉挛毒素、溶血毒素)临床表现※=1\*GB3①前驱症状:头痛、打呵欠、咬肌酸胀等;=2\*GB3②典型症状:肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐;=3\*GB3③最早征象:咀嚼肌-牙关紧闭;=4\*GB3④典型征象:“苦笑”面容;=5\*GB3⑤体位:角/侧弓反张;=6\*GB3⑥神智:始终清醒处理原则清除毒素来源,局部3%过氧化氢溶液冲洗;伤口完全敞开,充分引流;中和游离毒素:伤后12小时内注射TAT1500U/ml(注射前作过敏试验);控制并解除痉挛——是治疗的重要环节;防治并发症护理措施=1\*GB3①隔离病室,避光,减少一切刺激;=2\*GB3②镇静剂30分钟内进行;=3\*GB3③严格消毒隔离,执行接触隔离,穿隔离衣,敷料焚烧烧伤的面积估计-九分法※部位占成人体表%占儿童体表% 发部 3头部面部39×19+(12-年龄)颈部3 双上臂7双上肢双前臂69×29×2双手5躯干前13躯干躯干后139×39×3会阴1 双臀5双下肢双大腿219×5+19×5+1-(12-年龄)双小腿13双足烧伤体征※范围表现愈合=1\*ROMANI度烧伤仅伤及表皮浅层,生发层存在皮肤红斑,轻度红肿,干燥,无水泡,局部温度微高3~7天脱屑痊愈,无瘢痕,短期内有色素沉着浅=2\*ROMANII度烧伤伤及表皮的生发层,甚至真皮乳头层有大小不一的水疱形成,去疱皮后创面基底潮红、湿润、水肿、感觉过敏如无感染,两周后痊愈,一般不留瘢痕,多数有色素沉着深=2\*ROMANII度烧伤伤及皮肤真皮层表皮下积薄液或水疱较小,去疱后,创面稍湿,基底红白相间,痛觉迟钝,有拔毛痛,有残存的皮肤附件如无感染,可融合修复,需时3~4周,且有瘢痕增生=3\*ROMANIII度烧伤伤及皮肤全层,可达皮下、肌或骨骼创面无水泡,无弹性,炭化或焦痂、痂下水肿,痂下创面可见树枝状栓塞的血管需要植皮,瘢痕增生明显颅内压增高颅内压增高临床表现1.“三主征”:头痛(最常见)、呕吐(喷射状)、视神经盘水肿;2.意识障碍及生命体征变化:Cushing综合征辅助检查腰椎穿刺、CT、MRI等处理原则=1\*GB3①脱水治疗;=2\*GB3②激素治疗;=3\*GB3③抗感染;=4\*GB3④过度换气;=5\*GB3⑤冬眠低温治疗护理措施冬眠低温治疗的护理;病人进入冬眠状态后方可进行物理降温;缓慢复温—先停物理降温,再逐渐减少药物治疗小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝临床表现小脑幕切迹疝枕骨大孔疝(小脑扁挑体疝)临床表现=1\*GB3①颅内压增高症状:剧烈头痛,进行性加重,伴躁动不安,频繁呕吐;=2\*GB3②进行性意识障碍;=3\*GB3③瞳孔改变:患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,对光反应消失,并伴上睑下垂及眼球外斜;=4\*GB3④运动障碍:沟回直接压迫大脑脚,锥体束受累,病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,病理征阳性(巴宾斯基征,霍夫曼征)=1\*GB3①剧烈头痛;=2\*GB3②频繁呕吐,颈项强直或强迫头位;=3\*GB3③生命体征紊乱出现较早;=4\*GB3④意识障碍出现较晚;=5\*GB3⑤病人早期即可突发呼吸骤停而死亡颅骨骨折=1\*GB2⑴临床表现※:=1\*GB3①颅盖骨折:线性骨折,凹陷性骨折=2\*GB3②颅底骨折:诊断颅底骨折最可靠的临床表现—脑脊液漏骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下(熊猫眼征)嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏耳后乳突区(Battle征)面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见=2\*GB2⑵护理措施=1\*GB3①预防颅内感染,使用破伤风抗毒素和抗生素,促进漏口早日闭合;=2\*GB3②体位:嘱病人采取半坐位,头偏向患侧;=3\*GB3③保持局部清洁,不可堵塞鼻腔;=4\*GB3④避免颅内压骤升:嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等;=5\*GB3⑤对于脑脊液鼻漏者,严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管,禁止耳、鼻滴药、冲洗和阻塞,禁忌作腰穿甲状腺癌的并发症及护理※并发症护理措施呼吸困难和窒息:最危急的并发症,多发生于术后48小时内,临床表现为:进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至窒息;可有颈部肿胀,切口渗出鲜血等。常见原因:=1\*GB3①切口内出血;=2\*GB3②喉头水肿;=3\*GB3③气管塌陷;=4\*GB3④双侧喉返神经损伤=1\*GB3①体位:高坡卧位;=2\*GB3②引流:24~48小时;=3\*GB3③饮食:术后6小时可进少量温或凉流质;=4\*GB3④急救准备:床旁放置无菌气管切开包和手套;=5\*GB3⑤急救配合:剪开缝线,敞开伤口,迅速除去血肿喉返神经损伤:=1\*GB3①单侧-声音嘶哑;=2\*GB3②双侧-失声,严重者呼吸困难、窒息原因:手术时损伤;血肿压迫或瘢痕组织牵拉喉上神经损伤:协助病人坐起进食或进固体类饮食喉上神经损伤:=1\*GB3①外支受损:环甲肌瘫痪,声调降低;=2\*GB3②内支受损:喉部黏膜感觉丧失,在进食,特别是饮水时,易发生误咽或呛咳手足抽搐:甲状旁腺被误切除=1\*GB3①饮食:适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷量较高的食品摄入;=2\*GB3②补钙;指导病人口服补充钙剂,最有效的治疗:口服双氢速固醇油剂;=3\*GB3③抽搐发作处理:静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml;=4\*GB3④预防:切除甲状腺时,注意保留甲状旁腺甲亢临床表现※症状:=1\*GB3①局部:颈部增粗;=2\*GB3②消化系统:多食、消瘦、腹泻;=3\*GB3③神经系统:烦躁、易怒、失眠、多梦;=4\*GB3④循环系统:心悸、多汗体征:=1\*GB3①甲状腺肿大;=2\*GB3②眼球突出;=3\*GB3③局部触及震颤感,血管杂音;=4\*GB3④脉率增快,大于100次/分,脉压增大;=5\*GB3⑤手颤,腱反射增强辅助检查=1\*GB3①基础代谢率※:基础代谢率=(脉率+脉压)-111,±10为正常,+20%~+30%轻度甲亢;+30%~+60%中度甲亢;+60%以上重度甲亢=2\*GB3②甲状腺摄131I率测定:正常甲状腺24小时内摄取的131I量为总入量的30%~40%;若两小时内超过25%,或24小时内超过50%,且吸131I高峰提前出现,都表示有甲亢=3\*GB3③血清T3、T4含量测定:T3值上升较快适应症四个+妊娠中早期的甲亢病人禁忌症=1\*GB3①青少年病人;=2\*GB3②症状较轻者;=3\*GB3③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗并发症=1\*GB3①甲状腺危象;=2\*GB3②呼吸困难和窒息;=3\*GB3③喉返神经损伤;=4\*GB3④喉上神经损伤;=5\*GB3⑤手足抽搐护理措施术前一般护理:=1\*GB2⑴=1\*GB3①禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料;=2\*GB3②体位训练:头低肩高体位;=3\*GB3③术日晨准备:床边备气管切开包=2\*GB2⑵甲亢症状控制指标(简答):=1\*GB3①睡眠好转;=2\*GB3②病人情绪稳定;=3\*GB3③体重增加;=4\*GB3④脉搏在90次/分以下,脉压恢复正常;=5\*GB3⑤基础代谢率±20%以下=3\*GB2⑶术前药物准备:开始即用碘剂—服用碘剂:=1\*GB3①从3滴开始每日3次逐日每次增加一滴,至16滴止,然后维持此剂量;=2\*GB3②饭后滴入面包上服用;=3\*GB3③作用:减少甲状腺血流量,使腺体变小变硬;抑制甲状腺素的释放急救护理25.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸临床表现胸闷、胸痛、气促和呼吸困难;小量气胸:肺萎陷<30%,中等量气胸:肺萎陷30%~50%,大量气胸:肺萎陷>50%气促、明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀(纵隔摆动)严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克、甚至窒息;患侧胸部饱满,颈静脉怒张,皮下气肿处理原则※小量气胸:自行吸收中量或大量气胸:胸腔穿刺抽尽积气,必要时行胸腔闭式引流,使肺尽早膨胀紧急封闭伤口,使开放性气胸立即转变为闭合性气胸;行胸膜穿刺抽气减压;胸腔闭式引流立即排气减压胸膜腔闭式引流=1\*GB2⑴目的:=1\*GB3①引流胸腔内积气、积血和积液;=2\*GB3②重建负压,保持纵隔的正常位置;=3\*GB3③促进肺膨胀。=2\*GB2⑵适应症:外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。=3\*GB2⑶置管位置:=1\*GB3①积气:锁骨中线第2肋间;=2\*GB3②低位积液:腋中线和腋后线之间第6~8肋间;=3\*GB3③脓胸:脓液积聚的最低位置=4\*GB2⑷护理措施:=1\*GB3①保持管道密闭:A.随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落;B.保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立;C.用油纱布严密包盖胸腔引流管周围;d.搬动病人或更换引流瓶时,应双重夹闭引流管,防止空气进入;E.若引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即用双钳夹闭胸壁引流导管,并更换引流装置;F.若引流管从胸腔滑脱,应立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后,用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师进一步处理。=2\*GB3②严格无菌技术操作,防止逆行感染:保持引流装置无菌;B.保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥,一旦渗湿应及时更换;C.引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm,防止瓶内液体逆流入胸膜腔;D.按常规定时更换引流瓶,更换时严格遵守无菌技术操作规程。=3\*GB3③保持引流通畅:体位:病人取半坐卧位和经常改变体位,依靠重力引流;定时挤压胸腔引流管,防止其阻塞、扭曲和受压;鼓励病人咳嗽和深呼吸,以便胸腔内气体和液体排出,促进肺扩张。=4\*GB3④观察和记录:密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况,一般情况下,水柱上下波动的范围大约4~6cm;B.观察并准确记录引流液的颜色、性质和量;=5\*GB3⑤拔管※:拔管指征:直管引流48~72小时后,临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时,即可终止引流,考虑拔管;协助医师拔管:嘱病人先深吸一口气,在其吸气末迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定;拔管后观察:观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等。27.血胸临床表现处理原则小量血胸(成人在0.5L以下)症状不明显=1\*GB3①非进行性血胸:补充血容量,解除血胸对肺和纵膈的压迫;=2\*GB3②进行性血胸:开胸探查、止血;=3\*GB3③凝固性血胸:伤后2周左右,剖胸清除血块;机化性血胸3~4周内进行纤维膜剥脱术;=4\*GB3④抗感染:充分引流,营养支持中量血胸(0.5~1.0L)=1\*GB3①低血容量性休克表现:面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等;=2\*GB3②伴胸腔积液表现:呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧等大量血胸(1.0L以上)进行性血胸征象※:=1\*GB3①临床休克症状逐渐加重,经输血输液等积极治疗后,血压不回升或升高后又迅速下降;=2\*GB3②胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后,胸腔内积血有迅速上升;=3\*GB3③胸腔引流血量每小时>200ml,持续2小时以上,流出的血液色鲜红;=4\*GB3④血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积连续测定呈进行性下降。脓胸急性脓胸慢性脓胸临床表现=1\*GB3①症状:高热、脉速、胸痛、呼吸困难;=2\*GB3②肋间隙饱满,气管向健侧移位,叩诊呈浊音,呼吸音减弱或消失=1\*GB3①长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良;=2\*GB3②胸廓内陷,呼吸运动减弱,慢性病容,气管及纵膈偏向患侧,可有杵状指处理原则=1\*GB3①控制感染=2\*GB3②排除脓液=3\*GB3③使肺复张=4\*GB3④补充营养=1\*GB3①非手术治疗:营养支持、使肺复张=2\*GB3②手术治疗护理措施每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓,抽脓后,胸腔内注射抗菌药,每次抽脓量不超过1000ml行胸廓成形术后病人,加压包扎;行胸膜纤维板剥脱术,术后严密观察生命体征肺癌的四种类型※=1\*GB3①鳞状细胞癌(鳞癌):发病率最高;=2\*GB3②小细胞癌(燕麦细胞癌):恶性程度最高,放、化疗最敏感;=3\*GB3③腺癌:周围型肺癌生长较慢;=4\*GB3④大细胞癌:较少见,分化程度低,预后差全肺切除术病人的护理:=1\*GB3①避免过度侧卧,可采取1/4侧卧位,以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍;=2\*GB3②胸腔引流管一般呈钳闭状态,以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液,减轻或纠正明显的纵膈移位;=3\*GB3③一般酌情放出适量的气体或引流液,维持气管、纵膈于中间位置;=4\*GB3④每次放液量不宜超过1000ml,速度宜慢。食管癌(必考)=1\*GB2⑴分型※:髓质型(恶性程度高)、蕈伞型、溃疡型、缩窄型(硬化型)=2\*GB2⑵转移途径:直接扩散、淋巴转移(最主要的转移方式)、血行转移=3\*GB2⑶临床表现:最典型—进行性吞咽困难(中晚期)=4\*GB2⑷辅助检查:=1\*GB3①影像学检查:a.食管纹理中断、紊乱;b.食管狭窄;c.管壁扩张受限、食管出现僵直;d.充盈缺损;e.龛影;=2\*GB3②脱落细胞学检查:普查筛选方法;=3\*GB3③纤维食管镜检查:最确切的检查=5\*GB2⑸处理原则及并发症:以手术为主;术后并发症—吻合口瘘(最严重)、肺部并发症;肺炎、肺不张、肺水肿等(常见)、乳糜胸=6\*GB2⑹术后饮食护理:=1\*GB3①术后吻合口处处于充血水肿期,需禁食禁饮3~4日;=2\*GB3②禁食期间持续胃肠减压,注意经静脉补充营养;=3\*GB3③术后3~4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后,拔除胃管;=4\*GB3④停止胃肠减压24小时后,若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘症状时,可开始进食。先试饮少量水,术后5~6日可给全清流质,每2小时给100ml,每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食,但仍应注意少食多餐,细嚼慢咽,进食量不宜过多、速度过快;=5\*GB3⑤避免进食生、冷、硬食物,以免导致后期吻合口瘘;=6\*GB3⑥因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食,给予静脉营养,待3~4日后水肿消退后再继续进食;=7\*GB3⑦食管癌、贲门癌切除术后,可发生胃液反流至食管,病人可有反酸、呕吐等症状,平卧时加重,嘱病人饭后2小时内勿平卧,睡眠时将床头抬高;=8\*GB3⑧食管胃吻合术后病人,可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难,应建议病人少食多餐,经1~2个月后,症状多可缓解。=7\*GB2⑺术前胃肠道准备:=1\*GB3①食管癌出现梗阻和炎症者,术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用;=2\*GB3②术前3日改流质饮食,术前1日禁食;=3\*GB3③对进食后有滞留或反流者,术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃,可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘;=4\*GB3④拟行结肠代食管手术病人,术前3~5日口服肠道抗生素,如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等,术前2日进食无渣流质,术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后,禁饮禁食;=5\*GB3⑤手术日晨常规置胃管,胃管通过梗阻部位时不能强行进入,以免穿破食管,可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再置于胃中。=8\*GB2⑻吻合口瘘的原因、临床表现、护理措施(大题)原因:=1\*GB3①食管的解剖特点,如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵行走向,易发生撕裂;=2\*GB3②食管血液供应呈节段性,易造成吻合口出血;=3\*GB3③吻合口张力太大;=4\*GB3④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。临床表现:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,如高热、寒战、甚至休克护理措施:=1\*GB3①嘱病人立即禁食;=2\*GB3②协助行胸腔闭式引流并作常规护理;=3\*GB3③遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;=4\*GB3④严密观察生命体征,若出现休克症状,应积极抗休克治疗;=5\*GB3⑤需再次手术者,应积极配合医师完善术前准备。先天性心脏病病理生理手术禁忌症临床表现并发症动脉导管未闭早期形成左向右的分流严重导致Eisenmener综合征最终死于肺动脉高压和右心衰Eisenmener综合征体征:胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音高血压(硝普钠)喉返神经损伤房间隔缺损早期形成左向右的分流严重导致Eisenmener综合征最终死于右心衰胸骨左缘第2~3肋间,吹风样收缩期杂音急性左心衰:=1\*GB3①加强观察,限制液体入量和速度,应警惕急性肺水肿;=2\*GB3②遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂,并吸出血管内分泌物;=3\*GB3③应用呼吸机辅助呼吸者,采用呼气末正压呼吸(PEEP)室间隔缺损症状:婴儿反复发生呼吸道感染,甚至左心衰,随生长发育,症状减轻,但常有劳累后气促、心悸体征:胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤,P2↑法洛四联症红细胞和血红蛋白代偿性增加发绀、喜蹲踞低心排血量综合征膀胱破裂分类:腹膜内型膀胱破裂:膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击,使腹膜覆盖的膀胱顶部破裂,尿液进入腹腔,形成尿性腹膜炎腹膜外型膀胱破裂:因外伤性骨盆骨折刺破膀胱前壁或底部,尿液外渗进入盆腔内膀胱周围间隙泌尿系统损伤临床表现(熟悉)肾损伤休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热膀胱损伤休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘尿道损伤休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿外渗尿石症尿石症病因上尿路结石以草酸钙结石多见,膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成临床表现=1\*GB2⑴上尿路结石:=1\*GB3①疼痛:刀割样阵发性绞痛伴肾区叩击痛;=2\*GB3②血尿:活动或绞痛后出现;=2\*GB2⑵膀胱结石:膀胱刺激征,典型症状为排尿突然中断并感疼痛,常有终末血尿;=3\*GB2⑶尿道结石:排尿困难、点滴状排尿及尿痛处理原则非手术治疗(适用于结石直径小于0.6cm,表面光滑、无尿路梗阻。无感染,纯尿酸或胱氨酸结石的病人):=1\*GB3①大量饮水:每日1000~4000ml,保持每日尿量大于2000ml;=2\*GB3②加强运动;=3\*GB3③调节饮食;=4\*GB3④口服氯化铵,防止磷酸钙及磷酸镁铵结石生长;=5\*GB3⑤体外冲击波碎石:适宜于结石直径小于2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石患者护理措施(体外冲击波碎石)=1\*GB2⑴多饮水:每日3000ml以上;=2\*GB2⑵体位:可采取患侧在下的侧卧位48~72小时;肾下盏结石可采取头低脚高位,并叩击背部以促进结石排出;=3\*GB2⑶石街(n.)=4\*GB2⑷两次间隔时间大于7天良性前列腺增生护理措施=1\*GB2⑴作好膀胱冲洗护理:=1\*GB3①冲洗速度:随冲洗持续时间延长,血尿颜色逐渐变浅;若尿色深红或逐渐加深,说明有活动性出血,应及时通知医生处理;=2\*GB3②确保冲洗及引流管道通畅,若有梗阻,应立即给予处理;=3\*GB3③准确记录尿量、冲洗量和排出量,尿量=排出量-冲洗量=2\*GB2⑵并发症的预防和护理※=1\*GB3①TUR综合征:行TURP的病人因术中大量的冲洗液被吸收可致血容量急剧增加,出现稀释性低钠血症,病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷,严重者出现肺水肿、脑水肿、心衰等,称为TUR综合征。应加强观察,一旦出现,遵医嘱给予利尿剂、脱水剂,减慢输液速度,对症处理。=2\*GB3②尿频、尿失禁=3\*GB3③出血38.临床表现良性前列腺增生=1\*GB3①尿频(早期症状);=2\*GB3②进行性排尿困难(典型、最主要的症状);=3\*GB3③尿潴留肾癌=1\*GB3①血尿、腰痛、包块(肾细胞癌三联征);=2\*GB3②肾外症候群:发热、红细胞增多、高钙血症、高血压、非转移性的肝功能异常膀胱癌=1\*GB3①血尿:最常见和最早出现,多为全程血尿;=2\*GB3②排尿异常(晚期):膀胱刺激征、排尿困难、尿潴留;=3\*GB3③转移骨折概述病理生理=1\*GB3①血肿炎症机化期=2\*GB3②原始骨痂形成期=3\*GB3③骨板形成塑形期临床表现骨折特有体征:畸形、反常运动、骨擦音或骨擦感处理原则和并发症处理原则:=1\*GB3①复位=2\*GB3②固定:石膏综合征:注意躯体石膏固定的病人有无持续恶心,反复呕吐,腹胀及腹痛等表现=3\*GB3③功能锻炼并发症:=1\*GB3①骨筋膜室综合症(n.):患肢持续性剧烈疼痛、进行性加重,麻木,肤色苍白;肢体活动障碍,被动活动时引起剧痛(具体P538病例)=2\*GB3②脂肪栓塞综合征:进行性呼吸困难、呼吸窘迫、发绀、体温升高、心率快、血压降低、意识障碍等,眼结膜下、胸部、腋下有瘀点上肢骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺桡骨干双骨折Colles骨折部位肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折肱骨干与肱骨髁交界处(易发生前臂骨筋膜室综合症)尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位—孟氏骨折桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位—盖氏骨折桡骨下端3cm段内的伸直型骨折临床表现/并发症桡神经(垂腕手)和肱动脉损伤正中、桡、尺神经(爪形手)损伤;肱动脉挫伤、桡动脉减弱或消失肌萎缩、关节僵硬侧面手腕呈餐叉样畸形;正面手腕呈枪刺刀畸形(正中神经合并尺神经损伤:猿形手)鉴别诊断※肱骨髁上骨折(伸直型)肘关节脱位肘关节部分活动肘关节不能活动肘后三角正常肘后三角有变化上臂短缩上臂正常前臂正常前臂短缩股骨颈骨折※=1\*GB2⑴分类:按骨折线角度:=1\*GB3①内收骨折:Pauwels角大于50度,属于不稳定骨折;=2\*GB3②外展骨折:Pauwels角小于30度,属于稳定骨折=2\*GB2⑵临床表现:=1\*GB3①老年人跌倒后髋部疼痛,移动患肢时疼痛更明显,不敢站立或行走;=2\*GB3②患肢有短缩,呈45~60外旋畸形;=3\*GB3③髋部有疼痛,叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛,大转子明显突出。=3\*GB2⑶处理原则=1\*GB3①牵引复位:穿防旋鞋、持续皮牵引(Buck牵引)、骨牵引或石膏固定,卧硬板床6~8周;=2\*GB3②手法复位=4\*GB2⑷护理措施=1\*GB3①保持适当的体位,防止骨折移位:患肢制动、穿矫正鞋;卧硬板床;正确搬运病人;=2\*GB3②指导病人正常活动=3\*GB3③预防和护理压疮四肢骨折的护理※=1\*GB2⑴心理护理、生活护理;=2\*GB2⑵监测生命体征、神志、输血输液等;=3\*GB2⑶疼痛护理:分析原因、对症止痛;=4\*GB2⑷体位:患肢抬高;=5\*GB2⑸减轻肿胀:早冷敷、抬高患肢、主动运动;=6\*GB2⑹维持患肢血液灌注,密切观察末梢血运状况;=7\*GB2⑺控制感染:彻底清创、勤换药、及时引流;=8\*GB2⑻预防并发症、营养支持肩关节脱位=1\*GB2⑴特殊表现:畸形、弹性固定、关节盂空虚=2\*GB2⑵诊断要点:=1\*GB3①肩呈“方肩”畸形,触之三角肌下空虚,可在腋部或肩前方摸到肱骨头;=2\*GB3②搭肩试验(Duga’s征)阳性颈椎病=1\*GB2⑴好发部位:依次为C5~6、C4~5、C6~7=2\*GB2⑵临床表现※神经根型颈椎病(几率最高)脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病症状=1\*GB3①颈痛及颈部僵硬,继而向肩部及上肢放射;=2\*GB3②咳嗽、打喷嚏及活动时疼痛加剧;=3\*GB3③上肢有沉重感;=4\*GB3④皮肤可有麻木、过敏等感觉异常;=5\*GB3⑤上肢肌力和手握力减退手部发麻、活动不灵活,特别是精细活动失调,握力减退,下肢无力、发麻,步态不稳,有踩棉花的感觉,躯干有紧束感眩晕、头痛、视物障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐。猝倒等一过性脑或既遂缺血的表现交感神经兴奋:头痛或偏头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、心跳加速、心律不齐、血压升高、耳鸣、听力下降等;交感神经抑制症:头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓等体征=1\*GB3①颈部肌痉挛,颈肩部有压痛,颈部和肩关节活动有不同程度受限;=2\*GB3②上肢牵拉试验阳性;=3\*GB3③压头试验阳性上运动神经元性瘫痪颈部有压痛,活动受限=3\*GB2⑶查体—麻木区测定※=1\*GB3\*MERG
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