病案质量管理!doc

病案质量管理为每一位在门诊急诊及抢救留观住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历。．为门诊急诊患者建立并保存就诊的记录。．为每一位住院患者建立并保存病案。(l）每一页记录纸都有可以确认患者的ID信息。病案的每页纸上应有患者姓名病案号，住院患者应有科室病房床号。(2）住院病人病案首页应有主管医师的签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术操作名称。①住院病人病案首页应由具有主治医师或以上职称的病房主管医师的审核签字。②主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求。③病案首页采用国际疾病分类 ICD-10 第二版和ICD一9一CM一3。④列于病案首页的每一疾病诊断都应在病程记录及用药获得支持。⑤入院病志或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现。(3 ）病程记录及时完整准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》 。(4 ）每次记录都有记录时间及执业医师签名。(5）所有的医疗操作均有第一术者的签名。手术记录或操作记录原则上应由第一手术者或操作者书写，如有特殊情况可由第一助手书写， 但要求必须有第一手术者或操作者审阅签名。(6 ）杜绝模版式的电子病历记录。(7 ）所有有创诊疗操作记录应有患方同意签名一项不符合要求扣责任人 0.2分。临床出院病历运行病历门诊病历急诊留观病历考核。1．按《包钢三医院病历质量考核细则》实施。2.每月抽查各临床科室出院病历运行病历门诊病历比例≧10％。3.每抽查急诊留观病历比例≧20%按照相关规定评分标准进行罚。一项不符合要求扣责任科室0.2分。住院病历书写奖励情况。1．归档病历甲级率≧95%;2．对复杂疑难病人病历查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3一5分。1．甲级率≧95％前三名科室各奖励 10分；2．查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的奖励 5分。运行病历管理按《 包钢三医院住院病历质量评分表》 实施。按照相关规定评分标准进行罚。包钢三医院住院病历质量考核细则一基本要求：．住院患者均有适宜的诊疗计划。．持续提高诊断治疗质量，包括：诊断准确治疗安全及时有效经济。．检查手术分级管理制度，重大手术报告审批的相关医疗文书。4．严格执行手术术前讨论制度。 重点是：术前诊断手术适应症术式麻醉与输血选择预防性应用抗菌药物等。围手术期管理措施到位：(1）术前：诊断手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书输血同意书等；并查对无误。(2 ）术中：意外理措施合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人。(3）术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理。术后观察及时严密，早期发现并发症并妥善理。．麻醉安全：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外理及时正确，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。．择期手术患者术前平均住院日符合要求。二住院病历质量评价重点：除病历书写基本规范外，作为检查重点还有：．关系到体现医疗质量的内容，如：诊疗（手术）方案确认与实施过程的记录内容。．关系到病人安全与知情同意权的内容。．适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。．操作程序：4.1 医疗护理文书质量各设百分制进行评价。4.2用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。4.3 用于病历的终末质量评价时：4.3.1 首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计 17条，评分表中单列附后）。病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。4.3.2 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。4.3.3 对每一书写项目内扣分采取累计加分的办法，最高不超过本表项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为 40分，在病程记录分值内的扣分累计最高可达40分。4.3.4 对复杂疑难病人病历查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加一5分。.3.5总分为100分，根据所得分数划分病历等级。≧90分为甲级病案；≧70分为乙级病案；<70分为丙级病案。．病历存在重大缺陷判定方法：5.1 首页医疗信息未填写。5.2 传染病漏报。5.3 血型书写错误5.4缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据鉴别诊断及诊疗计划。5,5 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。5.6 危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。5.7开展的新业务新技术（手术）与大型手术，缺科主任或授权的上级医师的确认。5.8 死亡病历，缺死亡前的抢救记录。 5,9 缺手术记录。5.10 缺出院记录或死亡记录。5.11 缺住院期间对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告单。5.12 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。5.13 缺整页病历记录造成病历不完整。5.14 有明显涂改。5.15 在病历中摹仿他人或代替他人签名。5.16 缺手术麻醉同意书或缺患者／家属医师签字。5.17 缺有创检查（治疗）手术的同意书或患者（委托人）签字。5.2 乙级病历：病历中存在以上两项重大质量缺陷者。5.3 丙级病历：病历中存在以下重大质量缺陷者5.3.1 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。5.3.2 存在三项以上单项否决所列缺陷。月份 科别项目分值 基本要求准确填写首页各项，不能空项病案首页10分要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。一般项目填写齐全。

包钢三医院病历质量评价表住院号主管医师缺陷内容扣分标准首页患者信息未填写5单项否决首页患者信息填写不全0.1/项传染病项目未填写或填写有缺陷0.2/项传染病漏报5单项否决血型书写错误5单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷或手工书写诊断(每项)0.5/项入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷或手工书写诊断(每项)0.5/项出院诊断未填写2出院诊断埴写有缺陷或手工书写诊断(每项)0.5/项出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术名称栏未填写2手术名称填写有缺陷0.5项有病理报告,病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷损0.2/项伤中毒外部因素未填写或填写有缺陷门诊0.2与出院项目未填写或填写缺陷0.2/项放射与病理项目未填写或填写缺陷0.2/项抢救次数与成功次数项目未填写或填写缺陷0.2/项缺质控医师签名1缺质控护士签名1除签名外发现有手工书写项目0.2/项终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺丙级入院记录）未在患者入院24小时内完成入院记录（质检3科监督）未按规定书写再次或多次入院记录13.主诉体现症状+患者一般项目填写不全0.2/项（部位）+（时间）；缺主诉3能导出第一诊断。主诉描述有缺陷14.现病史必须与主缺现病史5诉相关相符；能反主诉与现病史不符合2入院记映本次疾病起始演现病史发病诱因描述不清1录20分变诊疗过程；要求现病史主要疾病发展变化过程描述不清2重点突出层次分明缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2概念明确术语准发病后诊治情况记述欠清楚1确。有鉴别诊断资症状描述不全（如疼痛五要素）1料。缺既往史25.既往史个人史月既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1经生育史家族史齐缺个人史2全。6体格检查项个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1目齐全；要求全面缺婚育史1系统地进行记录。缺家族史27有专科或重点检家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1查。缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项(无标题或内容)2辅助检查抄写有缺陷0.5/缺初步诊断及日期3初步诊断书写有缺陷1缺中间诊断及日期0.5缺最后诊断及日期0.5除签名外发现有手工书写项目0.2/项缺住院医师签名3缺患者或患者家属确认患者信息签名31.首次病程记录应缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依5单项否决当在患者入院8小据及鉴别诊断与诊疗计划时内完成，内容包缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方5单项否决括病例特点初步诊案（或手术方案）断诊断依据及鉴别首次病程记录未在患者入院8小时内完成（质诊断诊疗计划四部检科监督）3分。首次病程记录缺某一部分2/部分2.日常病程记录要首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2病程记 天记录一次；对病录 情稳定的患者，至40分 少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化分析判断理措施效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的理措施。要记录诊治过程中需向患者（家属）交待的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征诊断及依据鉴别诊断分析诊疗计划等。上级医师日常查

未按规定时间书写日常病程记录（质检科监督）病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况病程记录中未对治疗中药物治疗方式的改变进行说明病情变化时无分析判断理的记录病程记录中未反映更改重要医嘱的理由对异常检查结果，无分析判断理的记录病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况有抢救医嘱缺抢救记录未在6小时内补记抢救记录（质检科监督）抢救记录内容有缺陷：指病情变化抢救措施参加抢救者的姓名职称。对危重症者不按规定记录病程医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录（质检科监督）无交（接）班记录交（接）班记录有缺陷小时内未完成转出（入）记录（质检科监督）死亡病历缺死亡前的抢救记录缺阶段小结阶段小结有缺陷缺会诊记录单会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况特殊检查操作无记录。:特殊检查操作记录有缺陷

1/次2/次3/次32/次32/次32/次1/部分21/次2/1/2/次单项否决3/次22/次1/12/次1/次房要求：病危患者治疗检查不当或不合理每天病重患者3天缺死亡讨论记录内病情稳定患者5死亡讨论记录有缺陷天内必须有上级医无上级医师首次查房记录师查房记录。对诊首次查房记录未在患者入院后48小时内完成断不清治疗效果不（质检科监督）佳的疑难危重病人首次查房记录有缺陷（每次）必须有科主任或副危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查主任医师以上人员房记录的查房记录。疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查5.手术科室相关记房记录录：术前要有手术住院1周以上缺副主任或主任医师查房记录。者麻醉师查看病人日常查房记录未按照规定时限完成书写（质的记录；术前一天检科监督）

2/次31221单项否决352/次出院记录10分辅助检查5分基本要

病程记录；术前小缺出院前上级医师同意出院记录2结；乙级以上的手缺出院前一天记录2术要有术前讨论。手术相关记录：择期手术缺术前小结3手术记录应当由手缺术前讨论（中等以上手术）3术者书写，特殊情开展的新业务新技术（手术）及大型手术无5单项否决况下由第一助手书科主任或授权的上级医师签字写时，应有手术者缺术前第一手术者查看病人的记录2签名，应于术后24缺术前麻醉师查看病人的记录2小时内完成。术后无麻醉记录3首次病程记录要及麻醉记录有缺陷1/项时完成；术后需连无手术记录5单项否决续记录三天病程记手术记录内容有明显缺陷2/录，此三天内要手手术记录未在术后24小时内完成（质检科监术者或主治医师的督）3查房记录。缺术后当天病程记录36.每月小结一次。术后病程记录有缺陷1无术后麻醉医师查看患者记录1缺术后连续3天病程记录1（天/次）缺术后3天内上级医师查看病人的记录2内容包括：主诉入缺出院（或死亡）记录5单项否决院情况入院诊断诊未在出院后24小时内完成出院记录书写（质疗经过出院情况出检科监督）3院诊断出院医嘱。未在出院后24小时内完成出院记录将病历交3回病案科3出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容2出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分无治疗效果及病情转归内容1无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单2不符死亡记录中死亡原因不明确2出院记录缺医师签名2住院48小时以上缺住院期间对诊断治疗有决定作用的辅助检5单项否决要有血尿常规化验查报告结果。输血前及有住院超过48小时缺血尿常规化验结果（质检创检查治疗（手术）科监督）1前要求查乙肝丙肝有医嘱但缺辅助检查报告单1/项抗体梅毒抗体HIV病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检1肝功。查报告单有创检查治疗（手术）输血前缺相关传染病2/项检查结果（乙肝丙肝抗体梅毒抗体HIV肝功）报告单检验单粘贴不规范不整齐或缺标记1/1.字迹清晰无错别有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则5单项否决求及医字自造字，不允许嘱单5有任何