2015第二十章胃肠胰疾病生物化学诊断

第二十章胃肠胰疾病的生物化学诊断

教学目标与要求掌握：胃蛋白酶原、淀粉酶、脂肪酶测定方法学、评价与临床应用熟悉：胃酸分泌量、胃泌素、尿胰蛋白酶原Ⅱ测定方法学、评价与临床应用；胃胰肠疾病的有关病因、发病机制了解：胃胰肠的主要生理功能；胰外分泌功能试验、肠道吸收不良试验

女性患者，57岁，因进食火锅后出现上腹不适，2h后出现持续性上腹疼痛，胀痛，向背部放射性伴恶心，坚持2h疼痛无法忍受请问：①根据上述症状首先考虑哪种诊断？②如果需要下一步明确诊断，需要选择哪些临床生化检测项目?③请结合检验报告结果解释此临床症状通过本章学习，你们可以回答以上问题.病例分析消化系统疾病的生物化学1消化系统疾病的生物化学检测与评价2消化系统疾病生物化学指标的临床应用3

小结与展望4目录

第一节消化系统疾病的生物化学一、胃部疾病的生物化学胃具有运动、分泌、消化、吸收、杀菌等多种功能胃粘膜：分泌盐酸、胃蛋白酶，用于消化食物；分泌的粘液，保护胃粘膜免受H+的侵蚀胃壁细胞：分泌内因子糖蛋白，免受肠液破坏胃液分泌也受一些内源性物质调解，如乙酰胆碱、胃泌素和组胺等消化性溃疡(pepticulcer，PU)指发生在消化道暴露于胃酸及胃蛋白酶的任何部位的溃疡，因其发生与胃酸及胃蛋白酶的“消化作用”有关而得名发生在胃和十二指肠的溃疡分别称之为胃溃疡和十二指肠溃疡（一）消化性溃疡1.胃粘膜机能障碍或/和防御机能减弱胃粘膜屏障功能减弱胃粘膜血供障碍防御因子作用减弱胃液的消化作用2.外在因素侵袭药物、生物因素、某些化学因素消化性溃疡发生机理（二）卓-艾综合征

卓-艾综合征是一种高胃酸分泌，严重的消化性溃疡和非B胰岛细胞瘤为特征的综合征因与胃泌素异常分泌有关，故也称胃泌素瘤胰腺是人体重要的消化腺，是具有内分泌和外分泌双重功能的器官胰腺的内分泌功能主要是调节代谢，进食后胰液分泌受神经和体液的双重调控，其中以体液调节为主外分泌功能主要是分泌胰液和多种消化酶二、胰腺疾病的生物化学胰腺炎是指各种原因所致胰腺内酶原群激活，胰腺自身及其周围脏器的自我消化而引起的炎症性疾病，是一种常见的急腹症按病程和病因可分为三种临床类型：1.急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）2.慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)3.特发性胰腺炎

胰

腺

炎①分泌的酶类处于非激活状态，即酶原形式②在细胞内，由内质网和酶原颗粒的膜与蛋白质等底物隔开③胰腺分泌物中酶原与抑制物（如α1-抗胰蛋白酶）共存胰腺的保护机制当在各种病因作用下，胰腺自身消化防卫机制被削弱，胰消化酶原被异常激活，并启动其他消化酶原的级联活化，引发胰腺组织自身消化由于这些酶的破坏作用，最终造成胰腺组织的出血坏死胰腺的病理机制

小肠是食物消化吸收的主要部位食糜中的糖、蛋白质、脂肪和核酸等物质受胰液、胆汁和小肠液的化学消化和小肠运动的机械消化，许多营养成分被吸收大肠内没有重要的消化活动，主要是吸收水分、无机盐及维生素三、肠道疾病生物化学1．消化吸收不良:主要系指由于消化酶缺乏或胃肠功能紊乱致使的吸收不良综合征（malabsorptionsyndrome）2.慢性腹泻:属于功能性腹泻包括结肠过敏，情绪性、消化不良引起的腹泻反复发作可达数月、数年不愈

肠功能紊乱1．腔内原因:常见于多种疾病，如胃结肠瘘、胃肠吻术导致的胃混合不充分等2．粘膜异常:如小肠手术致粘膜表面积减少；粘膜损害；遗传性粘膜生物化学缺陷等3．转运异常：淋巴系统发育畸形；淋巴管堵塞；肠系膜血液循环障碍等所致的营养物质利用减少肠功能紊乱的发生机制

四、胃肠激素胃肠道不仅是消化器官，而且拥有大量、多种类的神经内分泌细胞，构成了人体最大的内分泌器官胃肠激素的作用方式主要有内分泌、旁分泌、外分泌、神经分泌和自分泌等方式，主要功能是调节消化器官的运动、分泌和吸收，调节胆汁和胰腺激素分泌并影响血管张力、血压和心排血量等

常用的胃肠激素1.胃泌素：胃泌素(gastrin,GAS)是多肽类激素由胃窦和十二指肠等处的G细胞分泌2.缩胆囊素：缩胆囊素（cholecystokinin，CCK）即胆囊收缩素，由十二指肠和空肠的I细胞分泌3.促胰液素：主要由十二指肠等的S细胞分泌4.抑胃肽：由十二指肠和空肠的K细胞分泌5.促胃动素：主要由胃和小肠等的M细胞分泌

一、常用指标测定

（一）胃酸测定

第二节

消化系统疾病的生物化学检测与评价基础胃酸分泌量（basicacidoutput,BAO）最大胃酸分泌量（maximumacidoutput,MAO)3.高峰胃酸分泌量(peakacidoutput,PAO)方法概述基础胃酸分泌量测定最大胃酸分泌量测定测定方法测定原理

对胃液盐酸测定，因为需测定基础酸与最大酸分泌，所以要给刺激物，曾用过的刺激物有各种试验餐及组胺等，前者虽符合生理状况，但因食物影响，不易测定胃分泌功能，且不能引起最大酸分泌；后者虽能引起最大酸分泌，但易产生过敏等有良反应，故二者均已被淘汰，而由五肽胃泌素所取代方法学评价（二）胃蛋白酶原测定胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）是胃蛋白酶的前体，分泌进入胃腔后被胃酸激活转化为胃蛋白酶（pepsin）胃蛋白酶原根据生化结构和免疫活性分为胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)两个亚群，分子量均为42KD的单链多肽链血清胃蛋白酶原测定一般采用放射免疫分析法（RIA）、时间分辨荧光免疫分析法（TRFIA）、胶乳增强免疫比浊法、酶联免疫法（ELISA）、化学发光微粒子免疫分析法、流式荧光发光法检测方法等方法方法概述样本与微粒以一定比例混合，形成抗原抗体复合物；该复合物与吖啶酯标记的连接物反应形成双抗体2抗原抗体复合物吖啶酯在过氧化氢的稀碱溶液中发生氧化还原反应生成10-甲基吖啶酮；当10-甲基吖啶酮恢复到基态时发光，根据发生强度可算出PGⅠ/PGⅡ浓度测定原理胃蛋白酶原检测建议使用血清，PGⅠ/PGⅡ没有日内变化和季节变化，不受饮食的影响，个体有较稳定的值；PGⅠ/PGⅡ受质子泵抑制剂、H2受体抑制剂的影响，故检测PG时有必要确认有无服用上述药物

要求检测试剂盒稳定、精密度好，基本不受脂血、溶血、黄疸、维生素C及RF等物质的干扰：开盖放在试剂仓中30d，空白无变化，质控结果基本无变化，无需校准方法学评价

（三）胃泌素测定在众多的胃肠激素中，GAS是很重要的激素对刺激胃酸和消化酶的分泌以及胃的蠕动具有不可或缺的作用血浆中胃泌素分子结构有多种形式，其中由17个氨基酸残基所组成的小胃泌素（G-17）活性最强，约占总量2/3G-17和蛋白质结合物免疫动物制备特异性抗体血清中胃泌素含量测定，从方法学上大致有放射免疫法测定、酶联免疫法等，目前一般采用放射免疫法测定方法概述

放免法测定胃泌素是：样品中的G-17和125I-G-17在适宜的缓冲液中共同竞争性的与抗体结合，反应平衡后加入抗免IgG免疫分离剂测其放射性，从标准剂量抑制曲线查出血清中的浓度测定原理多数检测药盒使用G-17定标，因为G-34难以获得纯品；溶血样本会影响实验结果；由于实验特异性某些试剂（盒）可能与胆囊收缩素有交叉反应；胃泌素不很稳定，4℃48h活性失去50%故不适合使用测活性的方法；抗酸剂、抗副交感神经药和H2受体拮抗剂药物在采集样本前24h停止使用方法学评价（四）淀粉酶测定淀粉酶（amylase，AMY），主要存在于唾液腺和胰腺中，即唾液型AMY(S-AMY)和胰型AMY(P-AMY)作为胰腺疾病尤其是急性胰腺炎诊断的试验，P-AMY检测是为最佳选择AMY测定祥见第九章（五）脂肪酶脂肪酶（lipase，LPS）分子量约为38KD，是一群低度专一性酶主要来源于胰腺，其次为胃，小肠能水解多种含长链（8~18C链）脂肪酸的甘油酯

①测定产物游离脂肪酸的增加，如滴定法、分光光度法、荧光法和pH电极法等②测定底物的减少量，如比浊法、扩散法等③测定LPS的实际质量，如双抗体夹心免疫分析法、乳胶凝集法目前一般使用自动生化分析仪采用酶偶联显色法进行测定方法概述测定原理①酶偶联显色法特异性高，通过双试剂也基本可解决内源性甘油的干扰问题②比浊法操作简易，但实验误差较大③LPS与AMY比较，不受唾液腺和胰腺影响，特异性更高④LPS测定有诸多方法，原理不同，参考区间和医学决定水平都有较大差异，应用时必须注意方法学评价

（六）尿胰蛋白酶原Ⅱ测定尿胰蛋白酶原Ⅱ多采用定性试验，常用免疫层析法；定量常用免疫荧光法方法概述测定原理免疫层析法检测原理见有关章节①目前胰蛋白酶原Ⅱ检测多为定性试验，常用免疫（纸）层析法；方法简便、快速，能满足临床急诊需要定量常用免疫荧光法②应用尿胰蛋白酶原Ⅱ诊断急性胰腺炎与血、尿AMY和血清LPS测定比较具有简便、快速的优点方法学评价二、常用功能试验（一）胰外分泌功能试验胰腺外分泌功能试验可分为直接法和间接法两类直接试验是应用某些胃肠激素直接刺激胰腺分泌，通过十二指肠插管收集胰液进行分析，以了解胰腺外分泌功能各种胰外分泌功能试验见表21-1

方法概述

直接试验：促胰液素试验、促胰液素-胆囊收缩素试验间接试验：Lundh餐试验、BT-PABA试验、月桂酸荧光素试验、苏丹Ⅲ染色试验、胰多肽试验、双标记Schilling试验检测方法由于影像技术的发展和普及，胰外分泌功能试验已经大为减少，但就功能评价而言，依然是一种不可替代的试验方法方法学评价（二）肠道吸收不良试验

有诸多生物化学方法用于检测肠道消化和吸收功能粪便脂肪含量测定、131I标记脂肪消化吸收试验、乳糖耐量试验、乳糖酶加乳糖试验及右旋木糖吸收试验方法概述

①粪便脂肪含量测定系采用重量法，直接测定粪便中脂肪含量②131I标记脂肪消化吸收试验，系以131I-甘油三酯为底物，被脂肪酶水解后生成甘油一脂和脂肪酸，被肠道吸收③乳糖耐量试验及乳糖酶加乳糖试验乳糖被乳糖酶分解产生葡萄糖和半乳糖而被肠道吸收，于是，血葡萄糖升高乳糖不耐受者，血糖水平升高幅度低测定原理①粪便脂肪含量测定和131I标记脂肪消化吸收试验，都是检测肠道消化吸收脂肪功能②乳糖耐量试验及乳糖酶加乳糖试验，服用乳糖，检查血浆葡萄糖升高水平③右旋木糖吸收试验，根据口服木糖后尿中排出的右旋木糖量反映小肠粘膜的被动吸收能力方法学评价第三节消化系统疾病生物化学指标的临床应用

一、消化性溃疡1．胃酸测定胃酸是引起胃和十二指肠粘膜损伤的主要因素十二指肠溃疡患者常有胃酸分泌过多，其基础胃酸分泌量（BAO）和最大胃酸分泌量（MAO）均明显增高2．幽门螺杆菌检测

HP是消化性溃疡的重要致病因子，可用14C-尿素呼气试验、免疫学方法检测粪便中HP抗原或血清中HP抗体胃溃疡患者HP检出率可达72%～100%，十二指肠溃疡为73%～100%HP检测还有助于观察溃疡愈合及复发情况3．胃蛋白酶原测定血清胃蛋白酶原（PGⅠ/PGⅡ）水平反映了不同部位胃粘膜的形态和功能胃蛋白酶原Ⅰ是胃底腺的主细胞和颈粘液细胞分泌，胃蛋白酶原Ⅱ除主细胞和颈粘液细胞分泌外，幽门腺和十二指肠腺亦可产生（图21-2）图21-2胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的分泌部位胃蛋白酶原测定作用（1）用于胃功能判断及胃癌筛查（2）评价幽门螺杆菌根除治疗效果（3）消化性溃疡复发的判定指标（4）胃癌切除术后复发的判定指标

4．血清胃泌素测定胃泌素水平与胃酸分泌关系密切，但临床表现却有多种类别,例如：（1）高胃酸性高胃泌素血症：是卓-艾综合征的诊断指标（2）低胃酸或无胃酸性高胃泌素血症：见于胃溃疡、A型萎缩性胃炎、迷走神经切除术后和甲状腺功能亢进（3）低胃泌素血症：见于B型萎缩性胃炎、胃食管反流等二、胰腺炎1.淀粉酶测定血清AMY测定是急性胰腺炎的重要诊断指标之一，急性胰腺炎发病后，血和尿中的AMY显著升高：发病后8-12h血清AMY开始增高，12-24h达高峰，2-5d下降至正常而尿AMY则在发病后12-24h才开始升高，下降比血清AMY慢，在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值2.脂肪酶测定

血清LPS在急性胰腺炎发病后2～12h内升高，24h达峰值，一般可持续8～15dLPS活性升高与AMY基本平行，特异性大于AMY肾小球滤过的LPS可被肾小管全部重吸收，所以尿中一般测不到LPS活性图21-4血、尿AMY、LPS在胰腺炎发病后不同时间的活性水平3.胰蛋白酶原Ⅱ测定

胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前体，有胰蛋白酶原Ⅰ和胰蛋白酶原Ⅱ两种，因分子量较小，易从肾脏排出，但两者重吸收率有差异，尿中胰蛋白酶Ⅰ很容易吸收，胰蛋白酶原Ⅱ重吸收率低，尿中浓度较大。因此，急性胰腺炎时，尿中胰蛋白酶原Ⅱ明显增高。4.急性时相反应蛋白检测C-反应蛋白（CRP）是组织损伤和炎症的非特异性标志物，近期研究揭示，测定CRP水平对急性胰腺炎早期诊断很有价值，并有助于对病情严重程度的评估以CRP浓度120mg/L作为区别水肿型和坏死型急性胰腺