脑梗塞护理业务查房1

常山人民医院2023年3月脑外科护理业务查房/教学疾病查房查房2012-3-查房形式床边主查人汪小君病人床号22床病人姓名王三炳住院号1203594查房题目脑梗塞、高血压病3级极高危参加人员简要病史：患者王三炳，男，87岁，因“口齿不清肢体活动不便两天”于2012年03月12日入院。入院查体：T36.9°C

P89次/分

BP161/98mmHg

R19次/分

，神志清楚，双瞳孔直径0.3cm，光反应灵敏，双肺呼吸音清，双下肢无浮肿，双侧肢体肌力IV级，病理反射未引出。2023.3.12头颅CT（CT号0000592）：两侧枕叶低密度灶，建议MR检查。老年性脑改变。两侧半卵园中心多发腔隙性脑梗塞。患者入重症监护，病危通知，吸氧，护脑，扩血管，降颅压，防治并发症等处理。于2012-03-14日自ICU转入我科，入科时患者神志模糊，自动睁眼，对答部分切题，部分按嘱动作，带入留置导尿管、左下肢浅静脉留置针各一根，均予妥善固定，防止滑脱、扭曲。尾骶部皮肤完整，左踝部皮肤发红。入科后予一级护理，留陪一人，卧床休息，面罩吸氧3L/分，心电监护，测BP、Pqh，注意神志、瞳孔及生命征等。动态复查颅脑CT。使用舒普深针3.0gvdq8h抗炎、护胃、营养神经等对症支持治疗，指导卧床休息，保持情绪稳定，保持大小便通畅，指导进食流质，如牛奶、米汤、菜汤等。予卧气垫床，建立翻身卡，q2h翻身、拍背。患者于2023-3-1507:15:35患者神志模糊，刺痛无睁眼反应，刺痛定位，立即报告值班医师予急抽电解质、血气，送做CT检查。2023-3-157:43:10查血气分析+电解质3项：PH值7.34，碱剩余-4mmol/L，氯(急诊)103.1mmol/L，实际碳酸氢根21mmol/L，钾(急诊)3.93mmol/L，钠(急诊)141.5mmol/L，二氧化碳分压40mmHg，氧分压139mmHg，氧饱和度99%，总二氧化碳22mmol/L。2012-3-15头颅CT示：对比3月14日片1、两侧枕叶低密度灶复查与前片相似。2、老年性脑改变与前片相似。3、两侧基底节区腔隙灶与前片表现相似。请结合临床。现患者神志模糊，自动睁眼，对答部分切题，部分按嘱动作，持续面罩吸氧5L查房目标：使大家掌握脑梗塞的病因及临床表现。使大家能够掌握脑梗塞护理要点。3．急性脑血管病急救程序。重点难点内容1.脑梗塞的护理要点。2.脑梗塞的病因是什么3.何谓洼田饮水试验，及其分级。拟题的问题1.脑梗塞的病因及临床表现。2.什么是运动性失语。3.脑梗塞常见的局灶性神经功能缺损的表现。4.何谓洼田饮水试验，及其分级。讨论内容护理问题及措施1.营养失调低于机体需要量——与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关1）定期评估患者的吞咽障碍程度。2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。3）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。4）必要时予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。5）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。6）遵医嘱静脉内补充营养。2．躯体活动障碍由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关1）生活护理：保持床单位清洁干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人及家属学会和配合使用便器，帮助患者建立舒适卧位，指导家属定时进行翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等。2）安全护理：防止跌倒，确保安全。告知患者家属有跌倒的高风险，要求24小时不间断陪护。床铺有保护性的床栏，地面保持平整干燥，防湿、防滑；呼叫器和经常使用的物品置于病人床头伸手可及处；最好穿防滑的软胶底鞋，衣着宽松，裤子避免过长。3）心理护理：关心尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自已的感受，指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变，营造一种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。3.语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关1）评估患者的语言沟通能力2）鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”。可用实物图片法进行简单的交流。3）指导患者进行语言康复训练，循序渐4．清理呼吸道无效1）、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。2）、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。3）、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。4）、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。讨论内容护理问题及措施5．有废用综合征危险与脑梗塞引起肢体偏瘫有关1)给予患者肢体良肢位的摆放2）协助做好针灸理疗3）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼4）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。5）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。6）告知家属，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。6．体温升高——与上呼吸道感染有关1）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。2）予高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水份的摄入。3）加强翻身扣背。4）鼻饲进食。5）按医嘱予以麦道必针静脉滴注抗感染，药物降温。6）密切观察体温变化7．焦虑—与脑部病变导致偏瘫、失语、吞咽障碍有关1）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪。2）关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼。3）指出病人疾病治疗过程中取得的进步，鼓励病人树立信心。8．知识缺乏1）评估患者及家属的知识水平及沟通能力。2）分阶段通过图片、讲解等方法让家属了解疾病相关知识及其预后，提高对疾病的认识及预防。9．有皮肤完整性受损的危险1）增加机体营养摄入。2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。3）经常保持患者身体清洁、干爽。4）增加翻身拍背，每2小时翻身一