2022年ARDS临床实践指南(全文)

2022年ARDS临床实践指南（全文）区：诊断/疾病的严重程度评价/类型评价问题1：对急性呼吸衰竭的病人应该进行ARDS诊断吗？背景ARDS是一种引起急性呼吸衰竭的严重而紧急的病理状态。它的诊断会影响到对这些病理状况的理解、疾病严重程度的评估和治疗策略，是否确认ARDS的诊断是一个重要的临床问题。推荐我们建议急性呼吸衰患者应怀是否是ARDS(GPS)。补充条件ARDS的诊断不仅对改善预后很重要，而且对引起ARDS的疾病的诊断和治疗也很重要。问题2：血脑利钠肽(BNP)和N-proBNP水平是否应该用于确定心源性肺水肿是否为急性呼吸衰竭的病因？背景识别心源性肺水肿在ARDS临床实践中很重要。血BNP和NT-proBNP水平被广泛用作心力衰竭的辅助诊断，能否将其用于鉴别急性呼吸衰竭的病因是一个重要的临床问题。推荐我们建议使用血BNP或NT-proBNP水平来识别急性呼吸衰竭患者病因是否为心源性肺水肿（弱推荐/极低确定性证据：GRADE2D）。补充条件临床条件的变化（例如，病人特征、测试特征和时间、测试前的概率、病人/医务人员的价值观）可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题3：是否应通过血清C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平来确定细菌性肺炎是否为ARDS的潜在病因？背景肺炎是ARDS的常见病原体，其中以细菌性肺炎居多。是否使用CRP和PCT来早期识别这种细菌性肺炎是一个重要的临床问题。推荐我们不建议仅根据血清CRP和PCT结果将细菌性肺炎确定为ARDS的基础病因（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充条件临床条件的变化（例如，病人特征、测试特征和时间、测试前的概率、病人/医务人员的价值观）可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题4：是否应使用肺炎球菌尿抗原检测和痰革兰氏染色来确定肺炎球菌肺炎是否为ARDS的致病性病因？背景肺炎球菌肺炎是急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征的病因，早期医学干预十分重要。是否采用尿液肺炎球菌荚膜抗原检测和痰革兰氏染色进行肺炎球菌肺炎的早期诊断是临床上的一个重要问题。推荐我们建议使用肺炎球菌尿抗原检测和痰革兰氏染色来确定肺炎球菌性肺炎是否为ARDS的致病性病因（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）补充条件临床条件的变化（例如，病人特征、测试特征和时间、测试前的概率、病人/医务人员的价值观）可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题5：是否应使用军团菌尿抗原检测来确定军团菌肺炎是否为ARDS的致病性病因？背景军团菌肺炎表现为快速呼吸衰竭，是ARDS的重要致病性疾病。同时，军团菌肺炎通过适当应用抗菌药物有可能获得改善的预后，因此是否进行军团菌尿抗原检测是一个重要的临床问题。推荐我们建议使用军团菌尿抗原检测来确定军团菌肺炎是否为ARDS的致病性病因（弱推荐/极低质量证据，GRADE2D）。补充条件临床条件的变化（例如，病人特征、测试特征和时间、测试前的概率、病人/医务人员的价值观）可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题6：是否应通过咽拭子的抗原和PCR检测以及血清抗体检测来确定支原体肺炎是否为ARDS的致病性病因？背景支原体肺炎作为社区获得性肺炎的一种形式相对常见，很少会发展ARDS并出现严重的呼吸衰竭。咽拭子的抗原和PCR检测以及血清抗体检测通常用于肺炎支原体的诊断。验证实施这些检查的益处和危害是ARDS临床实践中的一个重要问题。推荐关于是否使用咽拭子的抗原和PCR检测或血清抗体检测来确定支原体肺炎是ARDS的致病病因，我们无法提供具体建议。这些检测的现状是，根据临床医生的经验来使用（实践声明）。补充条件无。问题7：咽/鼻咽拭子的抗原检测和支气管肺泡灌洗液的PCR检测是否应被用于确定流感肺炎是ARDS的致病病因？背景据报道，神经氨酸酶抑制剂的给药减少了流感病毒感染的住院率、肺炎发病率和死亡率。基于使用咽拭子或鼻咽拭子的快速诊断试剂盒的抗原检测通常用于流感病毒感染的诊断。同时，有报道指出，上呼吸道标本抗原检测无法诊断新型甲型H1N1流感肺炎，支气管肺泡灌洗液（BAL）PCR检测可确诊。通过这些测试诊断流感肺炎并根据适当的抗病毒药物进行治疗干预非常重要。推荐关于是否使用咽拭子的抗原检测和/或BAL液的PCR检测来确定流感肺炎是ARDS的致病病因，我们无法提供具体的建议。这些检测的现状是，根据临床医生的经验来使用（实践声明）。补充条件无问题8：是否应使用支气管肺泡灌洗液PCR检测和血液抗原方法来确定巨细胞病毒性肺炎是否为ARDS的致病性病因？背景巨细胞病毒（CMV）肺炎血液抗原法和BAL液的CMV-PCR检测可用于CMV感染的早期诊断和治疗效果的判断，被广泛用作监测、判断抗病毒药物效果和停药期的指标。推荐我们建议使用BAL液的PCR检测和血液抗原方法来确定CMV肺炎是ARDS的致病病因（弱推荐/极低确定性证据，GRADE2D）。补充条件临床条件的变化可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题9：是否应使用血清β-D-葡聚糖来鉴定肺孢子菌肺炎是否为ARDS的致病性病因？背景肺孢子菌肺炎(PCP)会导致急性呼吸衰竭，预计通过血清β-D-葡聚糖检测进行早期诊断将有助于改善患者的预后。同时，PCP的误诊被认为通过服用不必要的药物及其副作用，以及缺乏对其他致病性疾病的治疗实施，从而使患者的预后恶化。在ARDS临床实践中验证测试实施的利弊是一个重要问题。推荐我们建议使用血清β-D-葡聚糖检测来确定PCP是ARDS的病因（弱推荐/极低确定性证据：GRADE2D）。补充条件临床条件的变化（例如，病人特征、测试特征和时间、测试前的概率、病人/医务人员的价值观）可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题10:血液或BAL液的血清β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原是否应该用于识别侵袭性肺曲霉病作为ARDS的致病疾病？背景侵袭性肺曲霉病（IPA）迅速发展并出现呼吸衰竭，也可导致致命的结果。因此，是否使用生物标志物来识别ARDS的致病疾病是一个重要的临床问题。推荐我们建议不要仅用血清β-D-葡聚糖检测结果来确定IPA为ARDS的致病病因（弱推荐/极低确定性证据：GRADE2D）。我们建议使用血液和BAL液中的半乳甘露聚糖抗原检测来确定IPAARDS的致病病因（弱推荐/极低确定性证据：GRADE2D）。补充条件临床条件的变化（例如，病人特征、测试特征和时间、测试前的概率、病人/医务人员的价值观）可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题11：是否应使用胸部X线平片、胸部高分辨率CT和干扰素γ释放测定来确定粟粒性结核为ARDS的致病性病因？背景粟粒性结核不仅是ARDS的病因并且是致命的，而且这种疾病还需要采取空气传播感染的预防措施。因此，是否应该进行胸部影像学检查或干扰素γ释放试验（IGRAs）来确定粟粒性结核是ARDS的病因是一个重要的问题。推荐关于是否使用普通胸片、胸部高分辨率CT(HRCT)和IGRAs来识别ARDS的致病性病因，我们无法提供具体建议。几乎所有的呼吸衰竭患者都要进行胸部平片检查；HRCT和IGRA目前是根据临床医生的经验进行的（实践声明）。问题12：应该使用肺病理学还是胸部CT影像来预测ARDS患者的预后？背景ARDS通常表现为病理性弥漫性肺泡损伤，但柏林定义不一定指病理状况。是否使用肺病理和胸部CT影像来预测ARDS患者的预后是一个重要的临床问题。推荐我们不建议仅使用肺部病理学或仅使用胸部CT成像来预测ARDS患者的预后（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充条件临床条件的变化（例如，病人特征、测试特征和时间、测试前的概率、病人/医务人员的价值观）可能会改变效果的平衡，导致推荐不同的方案。问题13：PaO2/FIO2（P/F）比值是否应该用于预测ARDS患者的预后？背景柏林定义根据P/F比值规定了ARDS的严重程度，但其预后预测性能尚不明确。是否使用P/F比值预测ARDS患者的预后被认为具有重要的临床意义。推荐我们不建议仅使用P/F比（截断值：100、200）结果来预测ARDS患者预后（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充条件P/F比在临床实践中用于确定疾病的严重程度和治疗策略，但本建议并不拒绝在这种情况下使用P/F比。此外，临床条件的变化（例如，患者特征，测试特征和时间、预测试概率、患者/医务人员价值观）可能会改变效果的平衡并导致推荐不同的选项。区：无创呼吸支持问题14：ARDS患者是否应该使用无创呼吸支持？背景无创正压通气(NPPV)和高流量鼻导管氧疗(HFNC)等无创呼吸支持有望避免气管插管引起的并发症，但据报道气管插管延迟会增加死亡率率。但是，NPPV和HFNC并不是ARDS患者呼吸管理的既定治疗方法。推荐我们建议，如果没有无创呼吸支持的禁忌症，或者没有呼吸衰竭以外的器官衰竭，进行无创呼吸支持（NPPV、HFNC），而不是传统的氧疗，作为怀疑有ARDS的成年急性呼吸衰竭患者的初始呼吸管理。NPPV（弱推荐/中等程度确定性证据：GRADE2B）。HFNC（弱推荐/中等程度确定性证据：GRADE2B）。我们建议进行无创呼吸支持(NPPV,HFNC)而不是气管插管。NPPV（弱推荐/中等程度确定性证据：GRADE2B）。HFNC（弱推荐/中等程度确定性证据：GRADE2B）。补充条件延迟必要的气管插管可能会增加死亡率，因此应在无创呼吸支持开始后可以进行气管插管的环境中谨慎管理患者。无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道、呕吐风险高、意识受损、患者不合作和血流动力学不稳定。问题15：对于ARDS患者，应该使用NPPV而不是氧疗吗？背景NPPV用于急性呼吸衰竭患者，以避免气管插管引起的并发症，但气管插管的延迟会增加死亡的风险。NPPV对心源性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的急性加重期有效，但NPPV不是ARDS患者的既定治疗方法。推荐我们建议，如果没有无创呼吸支持的禁忌症，或者没有呼吸衰竭以外的其他器官衰竭，对怀疑有ARDS的急性呼吸衰竭的成年患者进行NPPV而不是常规氧疗作为初始呼吸管理（弱推荐/中等确定性证据：GRADE2B）。问题16：对于ARDS患者，应该使用HFNC而不是传统的氧疗吗？背景HFNC用于急性呼吸衰竭患者，以避免气管插管引起的并发症，但气管插管的延迟会增加死亡的风险。然而，在ARDS患者的呼吸管理中，HFNC并不是一种既定的治疗方法。推荐我们建议，如果没有无创呼吸支持的禁忌症，或者没有呼吸衰竭以外的其他器官衰竭，对怀疑有ARDS的急性呼吸衰竭的成年患者进行HFNC而不是氧疗作为初始呼吸管理（弱推荐/中等确定性证据：GRADE2B）。问题17：在对ARDS患者进行气管插管之前，是否应该使用NPPV？背景NPPV用于急性呼吸衰竭患者，以避免气管插管引起的并发症，但气管插管的延迟会增加死亡的风险。NPPV对心源性肺水肿和COPD急性加重期有效，但NPPV不是ARDS患者的既定治疗方法。推荐我们建议，如果没有无创呼吸支持的禁忌症，或者没有呼吸衰竭以外的器官衰竭，对怀疑有ARDS的急性呼吸衰竭成人患者进行NPPV而不是气管插管作为初始呼吸管理（弱推荐/中等确定性证据：GRADE2B）。问题18：是否应在对ARDS患者进行气管插管之前使用HFNC？推荐如果没有无创呼吸支持的禁忌证，或者如果不存在呼吸衰竭以外的器官衰竭，我们建议对怀疑患有ARDS的急性呼吸衰竭成年患者进行HFNC而不是气管插管作为初始呼吸管理（弱推荐/中等质量证据：GRADE2B）区：有创呼吸支持问题19：机械通气的成年ARDS患者是否应该使用低潮气量？背景多项研究表明，机械通气可能导致肺损伤和出血。限制潮气量是肺保护策略之一。其效果已在多项大型随机对照试验中得到验证，但结果并不一致。推荐我们建议将机械通气的成年ARDS患者的潮气量限制在4-8mL/kg（强烈推荐/极低质量证据：GRADE1D）。补充条件SR中采用的研究标准是低潮气量通气组为4-8ml/kg，常规潮气量通气组为>8ml/kg,目前的结果就是来自于此，所以提出了上述建议。SR结果的证据确定性很低，但低潮气量被认为是日常临床实践中常用的，所以在专家组会议上重新投票后，将建议改为"强烈建议"。问题20：机械通气的成年ARDS患者是否应该使用高水平的呼气末正压(PEEP)？背景使用高水平的PEEP是减少呼吸机相关肺损伤(VALI)的策略。推荐我们建议对机械通气的成年ARDS患者使用高水平的PEEP。（弱推荐/非常低质量的证据：GRADE2D）。补充条件在此SR中包含的研究中，干预组第1天的PEEP值范围为1016.3cmH2O，对照组为6.5至12.0cmH2O。干预组最常用的PEEP设置方法是Pflex设置和ARDSnetPEEP表设置。问题21：机械通气的成人ARDS患者是否应该限制平台压？背景气道压力升高被认为是引起VALI的因素之一，限制平台压有望抑VALI的发展。同时，限制平台压可能诱发高碳酸血症等不良事件。推荐我们建议对成人ARDS患者使用呼吸机时限制平台压（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充条件目前的结果可能并不表明有利的影响总是会超过不利的影响，并且如果适当限制潮气量或跨肺压，则可能无法说高平台压总是有害的。问题22：在压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)之间，哪一种更适合成年ARDS患者的机械通气？背景常用呼吸机的通气模式有VCV和PCV，但目前尚不清楚哪种通气模式对患者预后更有利。推荐从该SR的结果来看，我们无法就成人ARDS患者应使用PCVVCV之间的哪种通气模式提供建议（实践声明）。补充条件VCV具有检测顺应性和气道阻力变化的优势，可以考虑在熟悉其使用的机构中使用。该小组投票决定将其作为“我们的实践声明”，但未提供建议。问题23：气道压力释放通气（APRV）是否应该用于成年ARDS患者的机械通气？背景APRV经常用于ARDS，因为它可以维持较高的气道压力，但尚不清楚APRV是否比常用的通气模式（如VCV和PCV）更有益。推荐我们无法就成人ARDS患者应使用APRV还是常规通气模式提供建议。当使用自主呼吸的机械通气时，可以考虑APRV（实践声明）。补充条件排除反比通气的亚组分析显示，APRV组对VFD、死亡率和气压伤有理想的影响。然而，小组会议未能就提出包括可接受性和可行性的建议达成一致，并决定将其作为我们的实践声明提出。问题24：对于成人ARDS患者的通气管理，哪个更可取：同步间歇指令通气（SIMV）或辅助控制通气（A/C）？背景SIMV和A/C在标准呼吸机中可用，但尚不清楚两者之间哪个更有效。推荐我们无法根据当前SR的结果提供关于成人ARDS患者应使用哪种模式的建议（实践声明）。补充条件考虑到增加不同步和延长呼吸机撤机时间的风险，A/C的使用频率高于SIMV。问题25：对有自主呼吸的ARDS成年患者使用机械通气时，首选压力支持通气(PSV)还是A/C？背景目前还不清楚PSV和A/C哪个更有效，两者都通常用于保留自主呼吸的病人。推荐我们无法就成人ARDS患者应使用PSV还是A/C提供建议。根据个别患者的情况和状态选择通气模式是常见的做法（实践声明）。补充条件应根据每位患者是否存在自主呼吸、是否使用镇静剂或肌松剂以及ARDS的严重程度来选择合适的模式。问题26：当为ARDS的成年患者通气时，我们是否应该进行复张操作？背景肺复张是一种低成本的干预措施，可以在床边实施，可以改善氧合和肺顺应性，减少对静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)等抢救疗法的需求。同时，高压下的正压通气可能导致循环衰竭和气压伤。推荐我们不建议在成年ARDS患者中常规使用肺复张操作（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充条件进行复张操作需要充分的教育和培训。如果循环得到充分监测并且危急情况（例如心肺骤停）可以得到充分解决，则可以执行肺复张操作以提高P/F比值并避免抢救治疗。问题27：呼吸机撤机方案对机械通气患者有用吗？背景长时间的通气管理可能会增加呼吸机相关性肺炎等不良事件，而过早拔管会增加再插管和死亡率。因此，重要的是在早期阶段以可靠的方式识别呼吸机撤机的时间。呼吸机撤机通常由临床医生决定，但方案化撤机可能有效减少呼吸机天数。推荐我们建议对患有ARDS的成年患者进行规范化的呼吸机撤机（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）补充条件在引入方案并与多学科医务人员一起对呼吸机设置进行新更改时，对医务人员进行教育非常重要。还需要密切注意患者监测。问题28：成人ARDS患者是否应该使用高频振荡通气（HFOV）？背景在成年ARDS患者中预防VALI很重要。HFOV是一种限制潮气量、实现肺复张的机械通气方式，被认为是肺保护性通气的一种。但它并不是成年ARDS患者常用的机械通气方式，其有效性和安全性有待验证。推荐我们建议不要对中度或重度ARDS成人患者实施HFOV（弱推荐/高质量证据：2A级）。补充项目该推荐适用于典型中至重度ARDS成人患者HFOV（P/F比≤200mmHg）。问题29：成人ARDS患者实施机械通气时是否应以驱动压作为指标？背景ARDS患者的通气管理中，驱动压与生存率相关。限制驱动压可能会降低VALI率。同时，限制驾驶压力可能会增加高碳酸血症和酸碱失衡等危害。因此，探讨以驱动压为指标对ARDS患者进行机械通气的有效性具有临床意义。推荐我们无法就成人ARDS患者进行机械通气时是否应将驱动压用作指标提供建议。限制驱动压在确保标准肺保护性通气方面越来越重要，该通气量根据理想体重限制潮气量或平台压，同时注意高碳酸血症和酸碱失衡等危害（实践声明）。问题30：低SpO2(PaO2)是成年ARDS患者的管理目标吗？背景氧疗对于成人急性呼吸窘迫综合征和SpO2患者至关重要治疗期间的监测至关重要。最近的随机对照试验表明，以降低SpO2为目标的管理提高死亡率，而一些研究表明死亡率增加，以及针对低SpO2的管理效果2不一致。因此，有必要验证针对低SpO2的管理的利弊。在急性呼吸窘迫综合征患者中定义目标SpO2值。推荐我们建议不要对成年ARDS患者进行以过低的SpO2（PaO2）为目标的管理（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充项目最佳SpO2（PaO2）目前未知。应进行避免氧水平过低或过高的管理。区：与使用呼吸机相关的治疗问题31：成年中度或重度ARDS患者是否应该在早期阶段使用神经肌肉阻滞剂？背景有人建议对中度或重度ARDS成人患者使用神经肌肉阻滞剂，通过降低VALI率来改善ARDS患者的预后。然而，存在诸如早期活动延迟、ICU-AW和线路质量（QOL）受损等问题。推荐我们建议对中度或重度ARDS成年患者在早期给予神经肌肉阻滞剂（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充项目神经肌肉阻滞剂的使用应限于中度或重度ARDS的早期患者，持续时间不超过48小时。主要用于国际RCT的药物（cisatracurium）在日本没有。日本的替代药物包括氨基类固醇神经肌肉阻滞剂（罗库溴铵和维库溴铵）。使用氨基类固醇时应小心，因为ICU-AW的风险可能会增加。此外，与皮质类固醇同时使用时应特别注意。问题32：为ARDS患者设置PEEP时是否应使用跨肺压？背景ARDS患者过度PEEP可增强VALI，并对血流动力学产生负面影响。同时，据报道，过低PEEP也会增加肺塌陷，这可能会增强VALI并加重氧合。然而，没有既定的方法来设置适当的PEEP。阐明PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题。推荐我们建议不要将跨肺压作为ARDS患者PEEP设置的常规依据。（弱推荐/中等质量证据：GRADE2B）。补充项目SR的结果表明，基于跨肺压的PEEP设置与28天死亡率和长期死亡率的降低有关。然而，由于其测量需要特定的呼吸机，因此很难推荐此程序用于常规措施。因此，提出了上述建议。该建议并不拒绝在可以测量食道压的情况下使用经肺压。问题33：是否应在ARDS患者的PEEP设置中使用电阻抗断层扫描(EIT)？背景尚无关于ARDS患者适当PEEP设置的既定方法。EIT通过测量体内阻抗变化来可视化肺部气体分布，可用于提取每个肺部部位的通气状态，并且可以通过搜索肺部均匀通气的PEEP来适当设置PEEP。阐明PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题。建议在我们的日常工作中，我们不能推荐对ARDS患者设置PEEP时使用EIT（实践声明）。补充项目截至2021年2月，EIT尚未在日本发布。没有证据表明EIT与传统PEEP决策方法在设置适当的PEEP方面进行比较，但EIT可能有助于设置适当的PEEP以实现均匀的肺通气。问题34：肺部超声是否应该用于ARDS患者的PEEP设置？背景ARDS患者中，过度PEEP可增加VALI，并对循环动力学产生不良影响。另一方面，极低的PEEP也会增加肺塌陷，据报道，较低的PEEP也会影响VALI并加重氧合。没有设置适当PEEP的既定方法。阐PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题。推荐ARDS患者的PEEP设置中使用肺部超声并不常见（实践声明）。补充项目用肺部超声评估肺部非通气区域需要技术和技能，也没有证据将其与通常的PEEP设置方法进行比较。根据肺部超声结果，也有可能出PEEP水平过高。同时，肺部超声可以帮助评估PEEP设置，因为它可以评估由于PEEP升高引起的肺复张塌陷，是非侵入性的，并且不需要额外的费用。问题35：成人中度或重度ARDS患者是否应使用俯卧位？背景将急性呼吸窘迫综合征患者的体位从仰卧位改为俯卧位被认为是严重低氧血症的补救措施，因为它可以改善氧合。此外，有人认为俯卧位具有预防VALI发作或进展的作用，并有可能改善患者预后。俯卧位本身不需要特殊设备，但改变身体复位和长期处理可能会发生并发症。鉴于这些情况，阐明俯卧位对ARDS患者的利弊是一个关键的临床问题。推荐我们建议对中度或重度ARDS成人患者进行长时间俯卧位（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充项目俯卧位需要在拥有经验丰富的工作人员的医院进行。此外，将患者置于俯卧位时，应考虑较长的实施时间（超过12小时）。问题36：是否应该对患有严重ARDS的成年患者进行ECMO？背景对重度ARDS患者引入ECMO有望通过挽救重度呼吸衰竭的死亡率来降低死亡率，因为正常机械通气难以维持氧合。ECMO也可以减少VALI。然而，由于适应症和时间的不确定性以及许多并发症的存在，其有效性尚未确定。阐明ECMO引入与死亡率以及不良事件之间的关系是关键的临床问题。推荐我们建议对重度ARDS成人患者实施ECMO（弱推荐/中等质量证据：GRADE2B）。补充项目对于对标准肺保护性通气或辅助治疗（如肌松剂和俯卧位）无效的严重低氧血症或高碳酸血症病例，最好就ECMO指征和患者转运咨询经验丰富的机构或专科医生。问题37：成年ARDS患者是否应该早期进行气管切开术？背景与气管插管相比，气管切开术具有减少镇静剂或镇痛药使用以及避免声带损伤的优点。然而，气管切开术可能与气道狭窄引起的出血或清除困难有关。也有报道，插管后14日内早期气管切开术可改善预后。因此，阐明早期气管切开术是否能改善机械通气时间可延长至较长时间的ARDS患者的预后是一个关键的临床问题。推荐我们建议对成年ARDS患者进行早期气管切开术（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充项目早期气管切开术没有明确的定义，许多研究将其定义为机械通气开始后48小时内至10天内，如果患者一般状况稳定，可以考虑早期气管切开术。同时，有人担心早期气管切开术可能会对最初不需要它的患者进行。此外，对于高氧浓度、气道通气或PEEP的ARDS患者，气管切开术本身可能涉及高风险;因此，需要仔细考虑在本建议中适应患者。问题38：是否应该对成年ARDS患者常规进行VAP预防集束化？背景VAP是指机械通气开始后48小时及以后新发的肺炎，也包括患者退出呼吸机后48小时内发生的肺炎。VAP是机械通气患者最重要的并发症之一，对VAP采取适当的预防措施非常重要。VAP预防组合涉及一系列治疗措施，已被提出作为VAP的预防方法，但其效果和证据质量尚不清楚。推荐我们建议对使用呼吸机的ARDS成人患者（GPS）常规进行VAP预防。补充项目每个设施中都应考虑Bundle内容。区：药物治疗/非药物治疗问题39:血栓调节蛋白是否应该用于ARDS患者？背景据报道，用于弥散性血管内凝血治疗的血栓调节蛋白可能具有抗炎作用和抗凝血作用。因此，血栓调节蛋白可能有效抑制急性呼吸窘迫综合征的炎症。推荐我们不能为ARDS患者提供血栓调节蛋白给药的建议。（实践声明）问题40：ARDS患者是否应该吸入一氧化氮？背景据报道，具有肺血管扩张作用的一氧化氮（NO）吸入可有效改善ARDS患者的氧合;同时，也有报道，它并没有改善机械通气的持续时间或死亡率。当氧合没有改善时，NO有时用作挽救治疗;因此，对NO吸入进行SR是一个关键的临床问题。推荐我们建议不要对ARDS患者使用NO吸入（弱推荐/极低质量证据：GRADE2D）。补充项目该建议并不拒绝在已经使用NO治疗的设施中使用NO吸入作为挽救治疗。问题41:西维司他应该用于ARDS患者吗？背景ARDS的发病机制是非特异性炎症引起的通透性肺水肿，其中中性粒细胞弹性蛋白酶作为重要介质参与。检验中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维司他是否对急性呼吸窘迫综合征有效是一个重要的临床问题。推荐我们建议不要在ARDS患者中使用西维司他。（弱推荐/极低质量证据：2D级）。问题42：成年ARDS患者是否应该使用皮