社会保险 邓大松 第08章 关键术语+复习思考题

关键术语医疗保险：指集合具有同类疾病风险的单位和个人，通过预先筹集资金的形式，对被保险人患病后的医疗费用损失提供补偿的保险。人们对医疗保险有着不同的理解和表述，有的称为医疗保险，有的称为健康保险，还有的称为疾病保险。社会医疗保险：即国家通过立法等强制方式筹集基金，对法定范围内的劳动者及其他社会成员遭遇疾病风险时提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度。国家医疗保险模式：国家医疗保险也称国家卫生服务制度，指政府通过税收方式筹集医疗保险资金，然后通过国家财政预算拨款和建立专项基金的形式，向医疗机构提供资金，由医疗机构向国民提供免费或低收费的医疗服务。因此，这一形式也可称为免费医疗保险模式。社会医疗保险模式：社会医疗保险是通过国家立法强制实施的医疗保险制度。社会医疗保险采取多渠道方式筹集资金，一般由雇主和雇员缴纳，政府酌情补助。参保人及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险制度给予医疗服务和物质帮助。商业医疗保险模式：商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖，按市场法则自由经营的医疗保险模式。储蓄医疗保险模式：储蓄医疗保险制度是国家通过立法，强制劳动者或者劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄个人账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。医疗保险基金：医疗保险基金是医疗保险机构依法对法定范围内的单位和个人征收的用于在法定被保险人发生疾病风险时给予保障的资金，是医疗保险制度运行的经济基础。起付线：起付线又称免赔额，指被保险人就医时首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用由保险方偿付。共付率：医疗保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用，患者所负担的医疗费用比例称为共付率。封顶线：封顶线又称为最高限额保险（maximum）方式，是与起付线方式相反的费用分担方法。该方法先规定一个医疗费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封顶线的费用，超出封顶线的医疗费用由被保险人自付或由被保险人与其单位共同负担。混合支付法：混合偿付法就是将上述几种偿付方式综合起来应用的方法，形成优势互补，以有效地减少被保险人的道德风险，实现医疗卫生资源的最优配置，控制医疗费用的过快增长。按服务项目付费：指医疗保险机构根据医疗机构提供的医疗服务项目和服务量，按照规定的每项医疗服务的付费标准对医疗机构做出费用补偿的方法。在具体操作上，可以由医疗保险机构直接向医疗机构偿付，或者由病人先垫付，再由医疗机构对病人给予补偿。按人头付费：指医疗保险机构按合同规定的时间（如1年），根据被保险人人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付医疗服务供方一笔固定的医疗费用，在此期间医院提供合同规定范围内的医疗服务均不再另行收费的方式。按病种付费：也称按疾病诊断分类定额偿付，是根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度、有无并发症等分成不同的级别，对每一级别制定相应的价格标准进行偿付。总额预算制：又称为总额预付制，是由医疗保险机构与医院事先协商确定年度医疗费用预算总额。工资制：是对医生的偿付方式。指医疗保险机构根据医务人员所提供的服务，向其偿付工资的方式。三效应理论：“三效应理论”是美国芝加哥流派的代表人物贝克尔于20世纪60年代提出的。贝克尔认为生育水平受收入效应、物价效应和替代效应等三效应的制约。当收入效应大于抚养孩子的成本时，生育率提高，反之，生育率下降；当物价上涨，抚养孩子的成本上升时，生育率下降，反之则上升；当抚养孩子的机会成本提高时，作为高档商品、耐用品、旅游等的替代效应得到强化，人们宁愿把收入用于高档商品、耐用品等项目的消费上，而不愿生养孩子，从而导致生育水平呈下降趋势。子女成本与效用比较理论：子女成本与效用比较理论是美国经济学家莱宾斯坦在20世纪60年代提出来的。莱宾斯坦是最早运用经济学的理论和方法研究孩子生养的成本和效用的西方学者。他使用边际孩子效用分析模型，指出生育率与孩子成本同效用的大小有关。生育孩子的成本有直接成本和间接成本。直接成本主要包括婴儿分娩、孩子出生后的衣食住行、接受教育、医疗服务和参加文化娱乐活动的费用。间接成本包括父母因生养孩子而减少自身工作、休闲或接受教育的时间成本。生育孩子的效用主要体现为消费效用、收入效用、保障效用和家庭效用，即从生养孩子中得到精神上的快乐、子女给家庭带来经济收益、子女为父母提供老年生活保障、生养子女使家庭得到延续和发展等。当孩子带给家庭的效用大于生养孩子所花费的成本时，生育率就比较高，反之，生育率下降。不过，生育孩子也存在边际效用递减现象。随着经济的发展和收入的提高，父母对孩子的需求和生育率都会下降。生育社会价值理论：该理论认为，妇女不仅是促使人类走向富裕与文明的强大生产力，而且是人类自身的创造者。生育还是一种社会职责，关系到整个民族的劳动力再生产。因此生育行为具有社会价值，是一种神圣的社会劳动。妇女为尽此社会责任而导致体能和经济的双重损失，应当得到法律的保护和社会的补偿，从而以健康的体魄孕育“民族的未来”。因此，妇女生育的社会价值应得到尊重。中介变量理论：中介变量理论最早创立于20世纪50年代中叶，美国著名人口学者K.戴维斯（KingsleyDavid）和J.布莱克（J.Blake）在所著《社会结构和生育率：一种分析框架》（1956）里，最先系统地论述了影响生育率的“中介变量”，并构建了理论框架。他们指出社会经济因素对生育过程以至生育率的影响不是直接的，而是通过“中介变量”间接地发生作用的。他们提出了影响生育率的11个“中介变量”：（1）男女开始同居（包括初婚）的年龄；（2）永久性独身；（3）不同居的时间；（4）自愿的不同房；（5）非自愿的不同房；（6）性交频率；（7）无生育能力；（8）避孕；（9）绝育；（10）非自愿的胎儿死亡；（11）人工流产。复习思考题1．按照医疗保险基金筹集方式来划分，医疗保险有哪几种模式？答：医疗保险基金的筹资来源，或者说筹集渠道主要有被保险个人缴纳的保险费、用人单位缴纳的保险费、政府的资助、基金投资收益以及其他方面的收入等。如上所述，不同医疗保险模式的国家筹资渠道不相同。不过，多数国家采取雇主与雇员分担缴费责任或者政府、雇主、雇员三方分担缴费责任的做法。2．医疗保险领域市场失灵的形式有哪些？答：（1）医疗服务市场失灵。①信息不对称。在医疗服务市场上，供需（医患）双方存在严重的信息不对称问题。通常情况下，医生比病人知道更多的关于交易状况的信息，从而可能依靠信息上的优势诱导需求，鼓励病人过度消费。医疗服务的异质性又不可避免地加剧诱导需求的程度，因为医疗服务的异质性使得医疗服务之间的比较变得非常困难。②产品供给的垄断性。由于医疗产品直接关系到人们的身体健康甚至生命安全，各国一般对医疗供给设置了较为严格的市场准入标准，如医生需具备一定的医学教育年限和实践经验，通过行医资格考试等。这种人为规定限制了医疗行业的竞争，造成了医疗行业供给的垄断局面。③医疗服务消费的外部性。公共卫生、传染病预防等医疗保健服务具有明显的外部性。外部性指企业或个人向市场外的其他人所强加的成本或效益，或者说私人成本、私人收益与社会成本、社会收益不一致的情况。传染病流行是典型的负外部性问题。假如个人不愿意付费进行传染病预防，由此导致个人患病的私人成本远远小于社会成本，即传染病流行可能性增大。这种个人行为将损害整个社会的利益，限制了市场机制正常发挥作用。（2）医疗保险市场失灵。①逆向选择。在医疗保险市场上，相对于供方，医疗保险的需方总是知道更多的关于自己健康状况的信息，医疗保险需方可能利用这一信息优势损害保险机构的利益，如只有身体状况差的人才愿意投保医疗保险，而身体健康的人则不愿投保，由此导致疾病风险得不到有效分散和规避。②风险选择。保险机构为实现自身利益最大化，会进行“风险选择”，通过体检将已经患病或者体弱多病的老、弱、病、残等人群排除在医疗保险范围外，亦即“撇奶油”行为。而且，参加医疗保险必须首先缴纳保险费，这也会把那些基本生活仍存在困难的低收入人群排除在外。因而，单纯市场机制作用不可能保证所有人，尤其是健康状况差和低收入等弱势人群享有必要的医疗服务，不能达到社会公平的目标。3．医疗保险是世界性难题。医疗保险费用支出的迅猛增长是这一难题的表现形式之一。医疗保险费用支出为什么会迅猛增长，应该如何有效控制不合理医疗费用？答：（1）建立一支医疗保险的精算师队伍；（2）实行行之有效的医疗剖析与仲裁制度；（3）理顺医药价格与医药收费管理体制；（4）实行动态总额预算控制；（5）加大国家投资力度，实行药品与医疗服务的分业管理；（6）加强保健预防与巡回医疗；（7）建设国家卫生信息网；（8）建立医疗机构相应的补偿制度。4．生育社会保险的基本待遇有哪些？答：生育社会保险待遇受各国政治、经济和人口政策等诸多因素影响，其项目和保障水平各有不同。一般而言，主要包括以下几部分内容：（1）产假。为了保护生育妇女的身体健康，并使初生婴儿得到精心照顾和哺育，各国在其生育保险制度中的有关生育保险待遇款项都明确规定了生育产假。从世界范围看，近些年来几乎所有国家规定的生育假期都有延长的趋势，不仅如此，在一些国家，父育假政策也开始推广。（2）生育津贴。生育津贴是对生育妇女的收入补偿，这种收入补偿应该足以维持产妇和产儿的身体健康，因此，生育保险的给付水平是一切社会保险中给付水平最高的。这是由生育的社会价值决定的。1952年，国际劳工组织通过的《生育保护公约》中规定，生育津贴为原工资的2/3，同时通过的《生育保护建议书》中建议生育津贴应该等于该妇女生育之前的收入全部。目前，多数国家的给付都超过了原工资的2/3这一标准，许多国家的给付达到了原工资的100%。（3）医疗保健服务。我国生育保险的医疗保健服务项目包括检查、接生、手术、住院、用药以及计划生育，超出医疗保险规定的其他医疗项目由女职工自付。女职工生育出院后