儿科医师在诊疗过程中的质量控制

儿科医师在诊疗过程中的质量控制

质控部赵东蔼医院质量管理组织体系的建立山西省儿童医院质量管理体系的组织结构医院质量QC小组科室医院个体岗位质量管理委员会职责

培训教育、养成职工质量意识制定审核计划标准、制度掌握质量情况完善改进措施制定奖惩机制

质控分析会质控专题研讨提出持续改进措施收集反馈质控信息协调解决医疗质量重大事宜组织专家进行抽查讨论、评价质控管理督促指导各级质控制定控制方案和管理制度质控部职责

对存在问题系统思考提出改进措施督促落实整改措施满意度调查不良事件与医疗投诉处理三基培训与考核动态观察考核质量控制情况指导抽查临床质控小组活动负责收集医疗缺陷考核组职责

教育帮助特殊人群提升能力定期向主管部门汇报相关情况落实改进措施坚持持续改进存在问题提出改进措施事前、事中、事后控制检查做好危险点、关键点控制严格执行医疗核心制度、操作规范强化医疗质量与安全防范意识科室职责QC小组职责随时检查本组人员职责制度执行情况每天自查自评坚持巩固好的立刻解决问题及时分析本组质控情况、医疗缺陷、病人投诉定期向科主任汇报共同制定改进措施个体岗位控制严格执行核心制度认真书写医疗文书院感防控自我管理与控制关键点、危险点的控制坚持质量持续改进完善的质控组织体系重在配合

一位行善的基督徙，临终后想见天堂与地狱究竟有何差异，于是天使就先带他到地狱去参观。到了地狱，在他们面前出现一张很大的餐桌，

桌上摆满了丰盛的佳肴，地狱的生活看起来还不错嘛。过了一会，用餐的时间到了，只见一群瘦骨如柴的饿鬼鱼贯地入座。

每个人手上拿着一双长十几尺的筷子。

可是由于筷子实在是太长了，最后每个人都夹得到，吃不到，你不觉得很悲惨吗？

天使再带你到天堂看看。

到了天堂，同样的情景，同样的满桌佳肴，每个人同样用一双长十几尺的长筷子，围着餐桌吃饭的人们很友爱，配合很好，他们也用同样的筷子夹菜，不同的是，

他们喂对面的人吃菜。而对方也喂他吃.因此每个人都吃得很愉快。

提示“天堂与地狱的区别是有无：友爱与配合！

常和和别别人人保保持持合合作作,并从从中中获获得得乐乐趣趣。。2022/12/2911学会会和和各各种种人人愉愉快快的的相相处处2022/12/2912个体岗位位控制严格执行行核心制制度认真书写写医疗文书书院感防控控自我管理理与控制关键点、、危险点点的控制坚持质量量持续改改进一、加加强自我我管理一、加加强自我我管理医生是个个需要终终生学习习、实践践、受教教育的职职业，需要永不不满足、、不断学学习的强强烈愿望望，需要精益益求精、、服务牺牺牲的崇崇高精神神，需要淡薄薄名利、、宁静致致远的思思想境界界。人员质量量目标以制度为准绳严格人员招聘，选择优秀人员人才培养计划与措施（医院、科室、个人三个层面）。基础质量量控制执业资格格的取得得才得执业业。哈佛有一一个著名名的理论论人的差别别在于业业余时间间，而一一个人的的命运决决定于晚晚上8点到10点之间。。每晚抽抽出2个小时的的时间用用来阅读读、进修修、思考考或参加加有意的的演讲、、讨论，，你会发发现，你你的人生生正在发发生改变变。坚持持数年之之后，成成功会向向你招手手。总之之每个人人在经营营自己的的生活与与前途！！故事的启启示有个老木木匠准备备退休，，他告诉诉老板，，说要离离开建筑筑行业，，回家与妻子儿儿女享受受天伦之之乐。老老板舍舍不得他他的好工工人走，，问他是是否能帮忙再再建一座座房子，，老木匠匠说可以以。但是是大家后后来都看看得出来来，他的心已已不在工工作上，，他用的的是软料料，出的的是粗活活。房子子建好的的时候，老板板把大门门的钥匙匙递给他他。““这是你你的房子子，”他他说，““我送给你的的礼物。。”他他震惊得得目瞪口口呆，羞羞愧得无无地自容容。如果果他早知道是是在给自自己建房房子，他他怎么会会这样呢呢？现在在他得住住在一幢幢粗制滥造的的房子里里！我们又何何尝不是是这样。。我们漫漫不经心心地“建建造”自自己的生生活，不是积极极行动，，而是消消极应付付，凡事事不肯精精益求精精，在关关键时刻刻不能尽尽最大努力力。等我我们惊觉觉自己的的处境，，早已深深困在自自己建造造的“房房子”里里了。把你当成成那个木木匠吧，，想想你你的房子子，每天天你敲进进去一颗颗钉，加上去一一块板，，或者竖竖起一面面墙，用用你的智智慧好好好建造吧吧！你的生活活是你一一生唯一一的创造造，不能能抹平重重建，即即使只有有一天可可活，那一天也也要活得得优美、、高贵，，墙上的的铭牌上上写着：：“生活活是自己己创造的的！”2022/12/2919要有目标标和追求求个体岗位位控制严格执行行核心制制度认真书写写医疗文书书院感防控控自我管理理与控制关键点、、危险点点的控制坚持质量量持续改进进二、临床床质量关键点控制医疗安全全，应该该怎么保保证？从哪入手手？针对什么么？如何控制制？寻找原因因什么是引引发科室室发生医医疗事故故的短板板？什么是最最薄弱的的环节？？最薄弱的的环节人病种时间人什么人？？危险的医医务人员员和危险险的病人人危险的医医务人员员工作积极极性低的的人掌握专业业技能差差和责任任心差的的人轮转医生生、低年年资的大大夫实习生、、进修生生怎么解决决？培训监督人本管理理2∶8原则一个科室室里，80％的大夫夫是成熟熟的，合合格的，，可能对对事故的的发生只只有20％的“贡贡献”。。而另外外20％的“短短板”却却有80％的“贡贡献”。。用你80％的精力力去关注注、防范范这些只只有20％的人因因为事故故的80％可能是是这些人人造成的的。用20％的精力力去关注注、防范范剩余80％的人。。千万不要要平均用用力哪里有问问题，就就关注哪哪里培训对象：实实习生、、低年资资、责任任心相对对差的人人内容：理理论知知识、专专业技巧巧，尤其其是危险险病种模模块。。理念灌灌输，培培养“慎慎独”精精神，培培养严谨谨工作作作风。方法：定定期进行行业务学学习和考考核。监督督三级医师师查房制制度“一对一””授权权，未取取得执业业医师资资格的医医师医嘱嘱应由上上级医师师检查后后签字执执行制度：低低年资住住院医师师的所有有医嘱下下完后必必须由高高年资大大夫或者者主治医医师、上上级大夫夫过目后后送交执执行。任任何人对对任何没没有处理理把握的的病必须须在任何何时间立立即上报报上级医医师。（（适用所所有大夫夫）考核：住住院医的的考核培培训制度度首诊负责责制度三级医师师查房制制度疑难病例例讨论制制度危重患者者抢救制制度交接班制制度会诊制度度转科、转转院制度度严格执行行以下核核心制度度：危险的病病人不易沟通通、不合合作的（（患儿和和监护人人、亲属属）有纠纠纷倾向向的病人人诊断不明明的有社会地地位和知知名人士士有医学知知识的急诊危重重、特殊殊疑难疾疾病患者者估计预后后不好、、治疗效效果不佳佳的病人人采用新技技术新疗疗法病人人如何解决决？学习医患患沟通技技巧提高医生生个人修修养制定科室室质量管管理制度度医患关系系医患关系系友情关系系法律关系系服务关系系经济关系系强弱关系系契约关系系构建和谐谐医患关关系构建和谐谐医患关系系加强医患沟通通提高医疗质量量规范医疗行为为强化法制管理理加强医德建设设保障医疗安全全转变服务理念念基础核心医患沟通通与患儿或或家属沟沟通时应应体现尊尊重对方方，耐心心倾听对对方的倾倾诉，同同情患者者的病情情，愿为为患者奉奉献爱心心，并本本着诚信信的原则则，坚持持做到以以下几点点：（1）一个技技巧：多多听病人人或家属属说几句句，尽量量让病人人和家属属宣泄和和倾诉，，对患者者的病情情尽可能能作出准准确的解解释。（2）两个掌掌握：掌掌握病情情检查结结果和治治疗情况况；掌握握患者医医疗费用用情况及及患者、、家属的的社会心心理状况况。医患沟通通（3）三个留留意：留留意沟通通对象的的教育程程度、情情绪状态态及对沟沟通的感感受；留留意沟通通对象对对病情的的认知程程度和期期望值；；留意自自身的情情绪反应应，学会会自我控控制。（4）四个避避免：避避免使用用刺激对对方情绪绪的语气气、语调调、语句句；避免免压抑对对方情绪绪，刻意意改变对对方的观观点；避避免过多多使用对对方不易易听懂的的专业词词汇；避避免强求求对方立立即接受受医生的的意见和和事实。。医患沟通通沟通时间入院前前沟通通住院期期间及及时多多次沟沟通入院时时沟通通出院时时沟通通病情变变化时时及时时沟通通出院后后随访访沟通内容诊疗方方案的的沟通通机体状状态的的评估估诊疗过过程的的沟通通医患沟沟通医生个个人修修养医生的的外观观和服服饰会会影响响交谈谈的成成功与与否。。医生衣衣着整整沽,佩戴写写有姓姓名和和职务务的胸胸牌，，表明明你对对病人人以及及对医医生职职业的的尊重重。医生的的肢体体语言言和行行为举举止也也是医医患关关系质质量的的决定定因素素之一一。充满同同情的的注视视、默默默地地注意意倾听听、将将手放放在病病人的的肩头头,使病人人感到到医生生对病病人痛痛苦的的真切切情感感。医生必必须花花时间间向患患者家家人说说明病病人的的诊断断、治治疗方方案和和预后后。危险的的疾病病病情危危重的的疾病病诊断不不清的的疾病病治疗效效果不不佳的的疾病病罕见的的疾病病预后不不好的的疾病病急性发发病的的疾病病病情进进展迅迅速的的疾病病病种种病种种针对本本科最最危险险的病病种，，进行行防范范建立本本科危危险病病种模模块时间间针对最最为危危险的的时间间段，，进行行控制制：危险病病种的的抢救救时间间段节假日日、中中午、、特别别是晚晚上值值班时时间段段值班大大夫的的时间间被占占用（（收治治新病病人、、操作作）病人骤骤增，，医护护人员员严重重短缺缺的交交接班班时间间发生突突发事事件时时医疗秩秩序不不正常常时：：如床床位使使用率率过高高时关键时时间段段控制制值班大大夫一一旦需需要帮帮助，，则可可立即即电话话通知知后备备力量量。二二、三三线医医师值值班坚坚守岗岗位，，必须须保持持24h开手机机制度度。值班大大夫如如果有有任何何不能能处理理或者者有疑疑问的的情况况，必必须立立即汇汇报二二线或或者上上级大大夫，，不得得擅自自处理理。关键时时间段段控制制节假日日期间间医务务人员员应根根据具具体病病员量量排班班，保保证巡巡诊病病房的的力量量（副副主任任医以以上查查房带带班））。低年资资医生生值班班时，，要求求多请请教二二线医医，不不可擅擅自作作主，，独立立操作作。值班大大夫值值班期期间不不得会会客或或者做做与医医疗无无关的的事情情，不不得离离岗，，且必必须告告知护护士自自己的的去向向，否否则申申请支支援，，由他他人或或者二二线完完成。。关键时时间段段控制制设计值值班流流程：1.大交班班完后后，值值班大大夫再再从头头查一一遍2.针对危危重病病人，，值班班大夫夫与病病人家家属沟沟通谈谈话，，指出出可能能出现现的情情况，，瞩家家属作作好必必要的的协助助和准准备工工作（（谈话话记录录单、、病重重、病病危））3.针对危危重病病人、、可能能会发发生意意外的的病人人，看看病历历，预预先自自我演演练抢抢救流流程，，写在在纸上上4.有针对对性的的巡诊诊，下下午要要有主主治医医以上上巡房房5.夜班接接班后后和晚晚睡前前的查查房必必须完完成总体要要求1.病人第第一原原则2.安全有有效原原则3.诊疗责责任原原则4.重点加加强原原则5.确保用用药安安全6.树立合合乎伦伦理的的经济济效益益观病人第第一原原则一切从从病人人需要要出发发，在在现实实可能能与可可行条条件下下，让让病人人满意意；要要以病病人为为中心心，而而不是是以疾疾病为为中心心展开开诊疗疗工作作，体体现现现代医医学模模式的的要求求。安全有有效原原则以医疗疗质量量为首首位，，力求求高的的疗效效；必必须保保证医医疗安安全，，不能能发生生医疗疗引起起的可可允许许变化化范围围之外外的机机体结结构或或功能能上的的障碍碍、缺缺陷或或死亡亡，给给病人人带来来不应应发生生的痛痛苦。。诊疗责责任原原则在病人人诊疗疗的全全过程程中各各环节节、各各岗位位都定定有责责任的的规定定并予予落实实。（核心心制度度和岗岗位责责任制制）对急症症、危危重症症、疑疑难症症病人人加强强诊疗疗，及及时处处置，，尤其其对高高危病病人的的抢救救，务务必分分秒必必争地地采取取一切切必要要的措措施尽尽力抢抢救。。重点加加强原原则确保用用药安安全根据病病情，，合理理用药药严格掌掌握适适应症症、剂剂量注意药药物副副作用用——卫计委委制定的的抗菌菌素使使用原原则、、新编编药物物学、、中中华医医学会会儿科科学分分会呼呼吸学学组制制定呼呼吸道道感染染抗生生素应应用指指南树立合乎伦伦理的经济济效益观考虑经济效效益的同时时，更要尊尊重患者的的利益，坚坚决杜绝从从药品促销销中提成的的行为，要要通过加强强道德自律律、科学管管理降低医医疗成本，，靠优质服服务取信于于患者，从从根本上提提高经济效效益。重点病人管管理制度院总值班夜夜间巡视制制度各病房的重重点病人日日报制度病房对重点点病人的管管理制度危重病人的的抢救管理理制度重点病人的的管理制度度病房对重点点病人的管管理制度：：1.对重点病人人的分类标标识：在住住院病人一一览表中用用红“A”表示A1型病人，用用蓝“A”表示A2型病人，依依次类推。。2.病房指定专专人对重点点病人制定定并实施有有针对性的的管理、服服务措施。。3.医师、护士士要对重点点病人进行行交接班，，各型中的的危重病人人要床边交交接班。4.对重点病人人要严格执执行三级查查房制度，，对危重病病人要随时时进行查房房。危重病人救救治管理流流程及时查房现场了解情情况各班及时发发现危重病人情情况多学科救治治组织会诊现场抢救与患者沟通通报告分管院长必要时请外援医技、药品品、器械保障报告上级大大夫或医务科应对病人高高峰方案人员支持保证危重住院病人保证外地病人住院保证小婴儿儿住院增加门诊输液治疗器械、设备备、后勤支持加快床位周转保证专业病人住院病人高峰病房增加床位加强院感控制三、临床质质量危险点控制临床路径是由多专业技术人员为某一疾病共同制定的医疗护理程序，在医疗护理程序中界定了患者的住院天数，其目的是使患者尽早康复，尽可能地减少医疗费用，同时使患者获得最佳的照顾。

临床路径是围绕患者康复的目的，经过多方讨论，预先设定的一种最合理的医疗护理路线图，它由一个团队本着以患者为中心的宗旨，沿着路线共同合作完成的一种预定方案。临床路径的的目标高品质服务务与低医疗疗费用是临临床路径的的宗旨概念：临床路径是是结合所有有预期的诊诊断、治疗疗要素、特特定疾病类类型或群体体所需要的的各种功能能，在预定定的时间范范围达到预预定的医疗疗结果。它是由组织织内的一群群成员根据据某种疾病病或某种手手术方法制制订的一种种治疗模式式。让病人人由住院一一开始到出出院都依据据此标准模模式接受治治疗，并且且任何医师师都需要按按此模式进进行，等待待治疗路径径完成。医疗团队成成员再根据据临床标准准治疗路径径的结果分分析、评估估以及检讨讨每一个病病人差异，，以避免下下一个病人人住院时发发生相同的的差异或错错误，以次次方式来控控制整个医医疗成本并并维持或改改进医疗质质量。临床途径诊疗计划个性特征个性化与共性兼顾完全个性化适用性病种病例完整性住院诊疗全过程多限于疾病住院早期制定临床专家、临床数据测定等共同制定主管医师制定范围包括所有住院诊疗服务活动仅包括有形诊疗服务用途促进“以病人为中心”医疗服务模式的建立。加强诊疗规范化;仅用于病例诊疗过程计划监控实施三级质量监控网络，有时病人也可参与部分环节质量监控个人、科室二级监控临床路径的的主要特征征目的：实现现医疗保险险的预付制制度它是一种能能够达到预预期目标的的一种保证证措施或手手段。随着CP应用扩展，，其目的已已经远远超超过当初的的目的与用用途：缩减临床治治疗的变异异；改善医疗质质量有效利用医医疗资源减少医疗成成本支出建立团队性性的医疗疾病诊疗标标准评估标准管理工具（（有效控制制费用与平平均住院日日）服务模式转转变与团队队医疗个案管理有效的实施施方案医疗过程的的病案记录录引入病人参参与机制临床路径精精华１.服务模式转转变与团队队医疗多个部门单单个面向病人人整体医疗服服务模式，，多个部门共共同面向病病人病人管理营养理疗药师医技护理医疗病人管理营养理疗药师医技护理医疗２.个案管管理一种以病人人为中心，，以医疗、、护理、药药师、医技技、营养以以及管理专专业等人员员组成的有有良好质量量的团队，，加强沟通通以及协调调，达到提提高医疗质质量、降低低成本及质质量改善的的模式。个案管理者者角色：－医疗服服务：入院院至出院医医疗护理、、咨询者－監督控控制：检查查、督导－评估：：效果、效效率、质量量个案管理者者条件：临临床医师、、护师个案管理组组织（团队队）：由科科室主任牵牵头组成个案管理实实施要素成功的个案案管理，必必须要具有有：１.最合适的临临床路径２.沟通、协调调、临床医医护知识丰丰富的个案案管理人３.必须是团队队作业４.应有病人及及家属参与与实施成功的的因素则是是：１.计划性的全全面宣传引引导以及训训练课程２.先驱小组作作业，使得得程序精简简３.各专业人员员参与４.有影响力的的决策者支支持、领导导３.有效的实施施方案临床路径：：诊疗标准、、法规性质质、诊疗过过程具体实实施的“医嘱”，执行者必必须严格执执行强调职责：：医师、护护士、药师师强调过程：：ＰＤＣＡＡ强调流程：：路径能够达到预预期目标的的“路径”强调实施及及其有效的的实施强调变异分分析、决策策强调总结和和持续质量量改进电子病历表格病历按时间序列列进行，强强调时间性性医疗护理记记录真实、、完整、责责任到人标准化流程程与诊疗规规范（重要要项目不遗遗漏）简化记录操作性强４.医疗过程的的病案记录录提高服务质质量——星级服务医患沟通，，知情同意意，配合治治疗监督控制，，及时反馈馈或纠正错错误５．引入病病人参与机机制住院诊疗过过程分解示示意图住院诊疗医嘱类诊疗服务药疗检验检查处置手术麻醉护理膳食其他非医嘱类诊疗服务检诊查房会诊病例讨论教育指导病人交流临床路径设设计主要方方法住院诊疗过过程图诊断治疗入院检诊、检查、检验查房、会诊、病例讨论等护理、膳食、药疗、处置、手术心理治疗、教育指导、交流等时间过程入院时点确诊时点出院出院时点疗效评价临床路径方方法与步骤骤病种质量管管理的诊疗疗规范诊疗计划临床路径的的医嘱内容容的循证－药物治疗疗与时间的的划分形成医师、、护理、病病人三种版版本选择质量控控制点纳入排除类类对于符合CP适用标准的的病例，要要严格把关关，纳入CP管理；而入入院时不符符合CP适用标准的的病例或住住院诊疗过过程中出现现特殊情况况，不再适适合CP管理者，则则可排除在在CP管理之外。。信息质量类类主要是医嘱嘱、病案的的书写要符符合准确、、完整、规规范等基本本信息质量量要求。选择质量控控制点诊疗内容类类医嘱类诊疗疗服务类与与非医嘱类类诊疗服务务，如查房房、会诊、、教育指导导、病例讨讨论等质控控点，以各各点内容要要求制定控控制标准。。诊疗时限类类－医嘱类诊诊疗服务，，如检查检检验开单时时限、报告告回报时限限、手术预预约时限等等质控点。。－非医嘱类类诊疗服务务，如会诊诊时限等。。同时形成成各阶段住住院日时限限要求。费用类包括医疗费费、药费标标准。诊疗计划时时间制定住院过程分分期示意图图整个住院过过程入院日手术日术后恢复期术前检查期等待手术期出院日术前阶段术中阶段术后阶段临床路径中中危险点控控制首先，将本本专业领域域的危重症症划分为若若干模块其次，针对对不同模块块设计不同同的系列临临床流程最后，将具具体的病种种确立严格格的规范化化的处理方方案。例如：呼吸吸科可以划划分为肺炎炎合并心力力衰竭模块块、肺炎合合并呼吸衰衰竭模块、、哮喘急性性发作模块块、心肺脑脑复苏模块块、呼吸困困难临床护护理模块等等。呼吸困难症症状重点控控制，不会会危及生命命的症状不不必列入。。呼吸困难模模块来了一个呼呼吸困难病病人应该如如何处理？？需要和哪些些疾病鉴别别诊断？如何保证安安全问题？？怎么入手？？安全原则最重要的安安全原则是是保证生命命安全。只需要先考考虑那些会会危及生命命安全的疾疾病，不是是所有呼吸吸困难都危危险。不会危及生生命安全的的疾病可以以日后慢慢慢检查排除除。鉴于呼吸困困难可能危危及生命，，从抢救的的角度必须须有时间控控制护士应在第第一时间发发现并向医医师汇报情情况,医师应在3分钟内到达达现场护理和诊疗疗临床路径径每一步骤骤严格时间间控制时间控制如何确诊？？病史：简明明、扼要，，注意询问问现病史和和既往史查体：体温温、呼吸、、血压、脉脉搏、神志志、胸部心心脏、腹部部、神经系系统检查详细的胸部部检查：望望、触、叩叩、听有选择的检检查手段：：胸部X光片、B超、CT、心电图、、肺功能、、血常规、、血生化、、痰培养、、胸腔穿刺刺术等。进一步根据初步印印象，决定定下一步的的检查手段段病情谈话，，家属签字字。（危重病人人要求不同同时间谈三三次以上））动态观察和和巡视病情情，至少观观察１２小小时补充医嘱抢救记录特殊情况如患儿已处处于危重状状态，则必必须汇报上上级大夫，，同时请求求人员支援援，电话联联系气管插管，，呼吸机机机械通气，，心肺脑复复苏治疗医嘱的的规范化治疗医嘱要要求规范化化：即做到到和指南、、教科书、、循证证据据要求的一一样（三个个一样）凡是不符合合要求的任任何药物坚坚决不允许许应用（危重症是是医疗纠纷纷的高发人人群，必须须有法可依依）所有呼吸困困难均可以以统一的共共同医嘱1.一级护理；；2.禁饮食；3.吸氧；4.心电监护；；5.测血压和血血氧6.血气分析；；7.血常规、血血生化等8.床头胸片护理路径控控制接诊患儿，，做生命体体征测定，，送到重症症监护室立即通知医医生立即吸氧、、心电监护护立即建立静静脉通道，，必要时开开放2-3路液体，同同时根据医医生口头医医嘱抽血化化验送检根据医生医医嘱静脉内内加入药物物、做相应应治疗如吸吸痰、雾化化吸入等通知辅助科科室，帮助助值班大夫夫通知后援援医务人员员以上步骤时时间控制在在20分钟内医疗路径控控制大夫接到病病情通知，，三分钟到到现场，并并通知上级级医师问诊：询问问呼吸困难难时间、伴伴随症状、、既往史、、用药史等等查体：检查查患者的一一般情况，，进行仔细细的心肺腹腹检查以上步骤同同时进行，，控制在5—10分钟心电监护，，作床头头胸片，心心电图检检查口头安排医医嘱与家长谈话话，交待病病情，家长长签字如怀疑为外外科疾病或或耳鼻喉科科疾病，立立即通知相相关科室会会诊以上时时间控制在在20分钟呼吸困困难病病情分分析及及初步步诊断断吸气性性呼吸吸困难难、犬犬吠样样咳嗽嗽、肺肺部听听诊有有吸气气性喘喘鸣、、胸片片表现现轻微微呼吸困困难、、咳嗽嗽、紫紫绀、、肺部部听诊诊有湿湿罗音音心音音钝、、心率率呼吸吸快、、肝脏脏增大大、胸胸片有有渗出出呼吸困困难、、三凹凹征明明显、、呼吸吸浅快快、节节律不不整、、肺听听诊湿湿罗音音、胸胸片有有渗出出、血血气改改变呼气性性呼吸吸困难难、反反复喘喘息病病史、、肺部部听诊诊有呼呼气性性喘鸣鸣伴呼呼气相相延长长、胸胸片有有肺过过度通通气呼吸浅浅促、、一侧侧胸廓廓饱满满、听听诊呼呼吸音音减弱弱、胸胸片有有气体体透亮亮影/液体阴阴影急性喉喉炎合合并Π-ШШ喉梗阻阻重症肺肺炎合合并心心力衰衰竭重症肺肺炎合合并呼呼吸衰衰竭气胸、、胸腔腔积液液哮喘急急性发发作（（中重重度））呼吸困困难临临床护护理路路径接诊患患者，，观察察生命命体征征置监护护室，，半卧卧位，，头侧位位，松松解过过紧领领口静脉血血迅速建建立1－2条静脉脉通路路遵医嘱给药血气分析协助医医生进进行抢抢救操操作，，通知知后续续人员员，帮帮助辅辅助科科室完完成床床头检检查0‵3‵5‵20‵‵心电图保留安瓿胸片观察用药反应血常规补记医医嘱，，密切切观察察病情情变化化，做做好各各种护护理记记录采集动动脉血血吸氧心电监监护吸痰，，保持持呼吸吸道通通畅雾化吸吸入药药物复诵两遍其它血生化病情加加重，，协助助医生生转ICU病房联系床床头检检查病情平平稳，，继续续观察察立即通通知医医师，，推急急救车车，备备抢救救药品品和器器械，，测生生命体体征呼吸科科危重重症临临床路路径重症肺肺炎合合并心心力衰衰竭临临床路路径重症肺肺炎合合并呼呼吸衰衰竭临临床路路径儿童哮哮喘急急性发发作（（中重重度））临床床路径径心肺脑脑复苏苏临床床路径径重症肺肺炎合合并心心力衰衰竭临临床路路径患者入入院观察生生命体体征、、简单单询问问病史史、立立即通通知医医师吸氧、、建立立静脉脉通道道、保保持气气道通通畅查体、、询问问病史史、辅辅助检检查、、交代代病情情、下下病重重休息能量辅助检检查回回报后后对症症处理理，请请示上上级，，向家家长反反复交交代病病情，，下病病危通通知单单0‵3‵15‵‵40‵‵利尿抗感染正性肌力扩血管支持抗心律失常镇静生命体体征稳稳定心心衰及及合并并症控控制心衰未未控制制一般治治疗病因治治疗（（肺炎炎）心衰药药物治治疗合并症症治疗疗体位抗休克纠正电解质质紊乱转ICU病房合并症症未控控制送普通通病房房后续续治疗疗急性左左心衰衰竭合合并肺肺水肿肿临床床路径径诊断要要点心衰常常规治治疗外外的特特殊点点肺循环环淤血血表现现心排血血量降降低表表现呼吸急急促肺部啰啰音泡沫血血痰心脏扩扩大心动过过速第一心心音低低钝外周灌灌注不不良胸片心脏增增大肺水肿肿采用鼻鼻导管管或面面罩吸吸氧，，效果果不佳佳改机机械通通气CPAP.PEEP可使用用吗啡啡镇静静强力快快速利利尿剂剂快速洋洋地黄黄强心心首选静静脉血血管扩扩张剂剂肾上腺腺皮质质激素素重症肺肺炎合合并呼呼吸衰衰竭临临床路路径患者入入院观察并并监测测生命命体征征、简简单询询问病病史、、立即即通知知医师师吸氧、、静脉脉通道道、心心电监监护查体、、询问问病史史、开开展各各项辅辅助检检查解除气道痉挛初步判判断原原发病病及病病情严严重程程度周围性性呼吸吸衰竭竭请示上上级、、观察察生命命体征征、向向家属属谈话话、各项化化验检检查回回报初步判判断有有无并并发症症止血抗酸水电解解质紊紊乱胃肠道道出血血心力衰衰竭初步治治疗后后病情情加重重明确诊诊断，，与上上级医医生共共同制制订进进一步步方案案初步治治疗后后病情情好转转ICU病房房0‵‵3‵‵15‵‵40‵‵清理理呼吸吸道中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭强心心利尿尿扩扩血管管补液液纠酸酸机械械通气气抗感染肺炎炎下病病重重，，向向家家长长交交代代病病情情呼吸吸困困难难、、紫紫绀绀、、烦烦躁躁Ⅰ型呼呼衰衰PaO2<50mmHgⅡ型呼呼衰衰PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHg保持持呼呼吸吸道道通通畅畅（（雾雾化化、、吸吸痰痰）），，给给氧氧建立立静静脉脉通通路路，，根根据据病病情情控控制制输输液液速速度度监测测T、P、R、BP，行行心心电电监监护护监测测SPo2，动动态态检检测测血血气气分分析析做好好气气管管插插管管及及使使用用呼呼吸吸机机的的准准备备采集集血血、、痰痰标标本本，，送送检检培培养养和和药药敏敏记好好重重护护记记录录，，严严格格统统计计出出入入量量护理理与与监监护护急救救治治疗疗措措施施保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，，清清除除痰痰液液（（吸吸痰痰、、雾雾化化吸吸入入、、胸胸部部物物理理疗疗法法））纠正正缺缺氧氧和和二二氧氧化化碳碳潴潴留留Ⅰ合理理吸吸氧氧Ⅱ合理理呼呼吸吸兴兴奋奋使使用用，，如如可可拉拉明明、、洛洛贝贝林林Ⅲ必要要时时行行气气管管插插管管，，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸纠正正酸酸碱碱及及水水电电解解质质紊紊乱乱发生生肺肺性性脑脑病病时时要要给给予予脱脱水水剂剂、、激激素素，，必必要要时时给给予予镇镇静静剂剂控制制感感染染，，合合理理使使用用抗抗菌菌素素预防防及及处处理理并并发发症症：：心心衰衰、、休休克克、、DIC、上上消消化化道道出出血血、、心心律律失失常常、、肝肝肾肾功功能能损损害害等等ARDS的处处理理：：消消除除病病因因，，控控制制感感染染，，给给予予激激素素、、支支气气管管解解痉痉药药、、抑抑肽肽酶酶、、抗抗凝凝剂剂等等治治疗疗，，使使用用呼呼吸吸机机，，用用PEEP模式式急性性呼呼吸吸衰衰竭竭儿童童哮哮喘喘急急性性发发作作（（中中重重度度））临临床床路路径径初始始评评估估：：病病史史、、体体格格检检查查、、经经皮皮测测氧氧饱饱和和度度、、血血气气分分析析、、心心电电图图、、胸胸片片初始始治治疗疗：：泵泵吸吸速速效效β2受体激动动剂和表表面激素素，1小时内连连续3次；吸氧氧；无即即刻反应应或呈持持续状态态，给予予全身皮皮质激素素；慎用用镇静剂剂重新评估估：患儿儿症状、、体检、、氧饱和和度（动动脉血气气或经皮皮测）中度发作作（中度度症状、、辅助呼呼吸肌呼呼吸）每小时吸吸入1次速效β2受体激动动剂，全全身激素素，有改改善继续续治疗1－3小时重度发作作（重度度症状，，胸部三三凹征，，治疗无无改善））每隔1小时吸入入1次速效β2受体激动动剂和抗抗胆碱能能药物，，吸氧，，全身激激素，静静脉用茶茶碱和硫硫酸镁1－2小时内仍仍有轻到到中度症症状，血血氧无改改善疗效良好好：末次次治疗后后症状缓缓解持续续1小时，体体检正常常，无呼呼吸窘迫迫，血氧氧>95%1小时内疗疗效差，，PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg普通病房房继续治治疗静脉给茶茶碱类药药物，全全身激素素，吸氧氧改善ICU病房无改善0‵10‵60‵120‵‵180‵‵下病重，，向家长长交代病病情下病危交交代病情情心肺脑复复苏临床床路径诊断要点点：1.意识丧失失2.呼吸停止止3.大动脉搏搏动消失失4.心音听不不到5.瞳孔散大大心肺骤停停脑监测仰卧于硬硬板床上上去枕松开衣扣扣裤带清除口咽咽气道分分泌物口对口吹吹气2次心电图监测呼吸吸处理心脏停跳跳心室纤颤颤呼吸频率率呼吸节律律呼吸深度度血气分析析胸外心脏脏按压每15次吹气2口反复进行行直到心心脏复跳跳大剂量肾肾上腺素素电除颤气管插管管人工呼吸吸机械通气气人工低温温30-32℃,硫喷妥钠钠、地塞塞米松静静注，水水电解质质平衡，，能量合剂剂过度通气气碳酸氢钠钠抗心律失失常防止感染染，负压压吸痰加强湿化化，口腔腔护理30s30‵3‵-60‵‵0‵实施方法法培训（专专业知识识和技能能）养成良好好的职业业习惯配合（医医护、医医技、上上下级、、医患））保证体系系：核心心制度科室质量量管理制制度失败教训训无论院内内、院外外，不重重视临床床路径危危险点控控制工作作的开展展，导致致医疗纠纠纷，乃乃至血的的教训有有很多。。因此必须重重视整个危危重症的临临床路径危危险点和关关键点的建建立和控制制工作。科室主任的的责任负责临床路路径危险点点模块的制制定、制度度的制定、、治疗的规规范化落实实监督、保证证规定的执执行复制抢救专专家，建立立科室“人人才工厂””解决每次抢抢救非主任任在场则无无法进行的的结局科室相应配配套制度值班大夫必必须在任何何时间不得得离岗，科科间会诊由由二线医生生完成。第一年大夫夫值班时，，安排低年年资大夫或或者实习进进修大夫陪陪同值班制制度值班大夫在在非抢救的的情况下杜杜绝口头医医嘱。值班大夫的的巡诊和收收住院制度度，值班大大夫的夜查查房制度。。必须做好晚晚上床前交交接班查房房制度。值班大夫接接班后的必必做三件事事：1.单独全面面查房并挑挑出危重病病人；2.对可能会会有意外的的危重病人人家属谈话话并作好防防范准备；；3.查看危重重病人的病病历，并预预先练呼吸吸困难抢救救方法。预备人员，，无论医护护，24小时开手机机制度,不能做到的的相应惩罚罚制度如何保证？？查房制度交接班制度度早会和夕会会制度定期业务学学习每次抢救的的讨论总结结死亡病例讨讨论最终做到规规范化、标标准化、养养成良好的的职业习惯惯最终效果三个一样：：即主任在在和不在一一样；上级级大夫在和和不在一样样；高年资资大夫在和和不在一样样。处理危重症症的路径一一样，效果果一样。人人人可以独独立完成抢抢救工作。。严格质量控控制，确保保医疗安全全监督、培训训医护人员员积极与病人人及家属沟沟通掌握本科危危险的病种种及模块严格控制危危险点、关关键点个体岗位控控制严格执行核核心制度认真书写医疗文书院感防控自我管理与控制关键点、危危险点的控制坚持质量持持续改进四、医院感感染控制明确控制目目标院感控制的的最终目标标是不发生生或少发生生院感病例例及时发现院院感病例：：早交班时注注意倾听医医护值班者者的报告，，谁发烧了了、谁腹泻泻了、谁有有什么情况况发生了；；查房时注意意倾听患者者和家长对对病情的陈陈述；查体时认真真细致地做做好全身检检查，同时时对辅助治治疗手段进进行必要的的检查与审审视，及时时发现新情情况；认真审阅辅辅助化验检检查结果，，注意分析析判断有无无院感发生生；确诊或排除除感染病例例注意诊断与与鉴别是否否为院感病病例：认真学习掌掌握《医院感染诊诊断标准》相关内容，，熟悉各种种疾病诊断断条件与标标准；如果有一些些情况发生生，但不符符合院感诊诊断标准，，要在病历历中加以分分析与判定定，可以给给以合理的的解释，总总之新情况况的发生要要做到解释释能够自圆圆其说；如果病情变变化符合院院感诊断标标准，根据据病情进行行相关病原原性检查和和调整治疗疗方案，24小时内报卡卡到院感科科，同时科科室做好报报卡的相关关登记，防防止发生漏漏报与迟报报；(直报或网络络报告）分析查找发发生院感的的原因：科室每发生生一例院感感病例，为为防微杜渐渐，最好能能够进行原原因查找与与分析，制制定整改措措施；陪侍人管理理如何？如如果多而无无序要加强强管理；陪侍人有无无感染？如如的果有要要动员换人人或加以防防护；病室内空气气质量如何何？不好要要加强开窗窗通风，必必要时消毒毒；医务人员手手卫生是否否规范？做做的不到位位要加强，，必要时对对医务人员员的手卫生生进行随机机采样，强强调手消毒毒液、擦手手纸使用；；分析查找发发生院感的的原因：一次性医疗疗器械与无无菌用品是是否合格？？进行必要要的检查；；消毒隔离措措施有无纰纰漏？进行行自查与各各个环节的的审视；抗生素使用用是否合理理？发生腹腹泻是否为为抗生素相相关性腹泻泻药物是否否调整；关注本科室室药敏实验验结果是否否有耐药菌菌反复出现现？采取措措施；无菌技术操操作是否规规范？科内内进行自查查与考核达达到规范；；环境卫生状状况如何？？必要时强强化日常清清洁制度；；医辅人员的的院感防控控意识与做做法是否合合格？……注意甄别是是否院感暴暴发：科室连续发发生3例以上症候候群相同院院感病例，，首先要注注意警觉是是否为院感感流行或暴暴发，要在在最短时间间报告院感感科，院感感科积极进进行调查与与干预；院感科首先先进行流行行病学调查查、环境评评估与采样样监测，综综合资料对对发生原因因进行分析析与判断，，提出整改改建议；如如果事态严严重及时上上报卫生行行政部门和和省疾控中中心，聘请请专家共同同调查；科科室要积极极协助进行行调查与处处理，认真真执行整改改建议；加强标准预预防工作，，在院感流流行暴发期期间做好医医务人员的的职业防护护，严防锐锐器刺伤，，注意科室室职业防护护用品是否否有效，保保证足够数数量。加强对多重重耐药菌的的管理：多重耐药，，MDR定义：对3种或3种以上不同同种类的抗抗菌药物耐耐药称为多重重耐药。泛耐药，PDR定义：对现现有的（或或可获得的的）所有抗抗菌药物耐药，称为为泛耐药。。对多重耐药药菌的监测测（目标性性监测）发现、诊断断多重耐药药菌感染患患者定植患者加强对多重重耐药菌的的检测对抗菌药物物敏感性、、耐药模式式的监测根据监测结结果指导临临床对MDRO的控制预防细菌耐耐药的12项措施：住住院病人预防传播合合理应用抗抗菌药物有效的诊断断和治疗、、预防感感染12遏制医务务工作者者传播11隔离患者者10及时停用用抗菌药药物9严格掌握握万古霉霉素应用用指证8治疗感染染，而非非寄殖7治疗感染染，而非非污染6专家会诊诊5应用当地地资料4控制抗菌菌药物应应用3针对性病病原治疗疗2拔除导管管1接种疫苗苗加强医务务人员的的手卫生生：1.医务人员员对患者者实施诊诊疗护理理活动过过程中，，应当严格格遵循手手卫生规规范。2.医医务人员员在直接接接触患患者前后后、对患患者实施施诊疗护理理操作前前后、接接触患者者体液或或者分泌泌物后、、摘掉手套后后、接触触患者使使用过的的物品后后以及从从患者的的污染部位位转到清清洁部位位实施操操作时，，都应当当实施施手卫生。3.手手上有明明显污染染时，应应当洗手手；无明明显污染染时，可可以使用用速干手手消毒剂剂进行手手部消毒毒。严格实施施隔离措措施：应当对多多重耐药药菌感染染患者和和定植患患者实施施隔离离措施首选单间间隔离，，也可以以将同类类多重耐耐药菌感感染患患者或者者定植患患者安置置在同一一房间不能将多多重耐药药菌感染染患者或或者定植植患者与与气管管插管、、深静脉脉留置导导管、有有开放伤伤口或者者免疫疫功能抑抑制患者者安置在在同一房房间。严格实施施隔离措措施医务人员员实施诊诊疗护理理操作中中，有可可能接触触多重重耐药菌菌感染患患者或者者定植患患者的伤伤口、、溃烂面面、粘膜膜、血液液和体液液、引流流液、、分泌物物、痰液液、粪便便时，应应当使用用手套套必要时使使用隔离离衣。完成对多多重耐药药菌感染染患者或或者定植植患者的的诊疗疗护理操操作后，，必须及及时脱去去手套和和隔离离衣。切实遵守守无菌技技术操作作规程医务人员员应当严严格遵守守无菌技技术操作作规程程，特别别是实施施中心静静脉置管管、气管管切开开、气管管插管、、留置尿尿管、放放置引流流管等等操作时时，应当当避免污污染，减减少感染染的危危险因素素。加强医院院环境卫卫生管理理医疗机构构应当加加强诊疗疗环境的的卫生管管理，对对收治治多重耐耐药菌感感染患者者和定植植患者的的病房房，应当当使用专专用的物物品进行行清洁和和消毒毒，对患患者经常常接触的的物体表表面、设设备设施施表面面，应当当每天进进行清洁洁和擦拭拭消毒。。出现现或者疑疑似有多多重耐药药菌感染染暴发时时，应应当增加加清洁和和消毒频频次。加强抗菌菌药物的的合理应应用医疗机构构应当认认真落实实《抗菌药物物临床应应用指指导原则则》和《卫生部办办公厅关关于进一一步加加强抗菌菌药物临临床应用用管理的的通知》（卫办医医发〔2008〕48号）要求求，严格格执行行抗菌药药物临床床应用的的基本原原则，正正确、合合理地地实施抗抗菌药物物给药方方案，加加强抗菌菌药物物临床合合理应用用的管理理，减少少或者延延缓多多重耐药药菌的产产生。做好标识识患者隔离离：限制制活动范范围、减减少转运运。医务人员员防护：：必要时时戴手套套；离开开前，接接触污染染物后摘摘手套，，洗手或或/和手消毒毒；手上上有伤口口戴双层层手套。。可能污污染工作作服时穿穿隔离衣衣；接触触甲类传传染病穿穿防护服服。患者隔离离：无条条件收治治，尽快快转运；；患者病病情容许许戴外科科口罩；；限制活活动范围围；严格格空气消消毒。医务人员员防护：：在不同同区域，，穿不同同防护用用品；进进入病室室应戴帽帽子、医医用防护护口罩；；必要时时戴护目目镜或患者隔离离：无条条件收治治，尽快快转运；；患者病病情容许许戴外科科口罩；；限制活活动范围围；加强强通风或或空气消消毒。医务人员员防护：：在不同同区域，，穿不同同防护用用品；近近距离接接触患者者，应戴戴帽子、、医用防防护口罩罩；必要要时戴护护目镜或或防护面面罩、穿穿防护服服、戴手手套。追踪管理理记录个体岗位位控制严格执行行核心制制度认真书写写医疗文书书院感防控控自我管理理与控制关键点、、危险点点的控制坚持质量量持续改进进五、坚持持质量持持续改进进质量持续续改进目目标过程改进进：质量管理理体系的的过程管管理是质质量管理理的主线线，我们们要注重重在医疗疗服务过过程中质质量标准准与要求求的落实实，从而而保证终终末指标标的达标标，因为为它直接接影响和和决定医医院质量量的优劣劣。我们们的各级级质控工工作重点点是对过过程进行行管理，，现行各各科开展展的QC小组活动动现场型型课题也也是针对对过程改改进而进行的的。持续改进进：过程改进进不能一一劳永逸逸，以现现有医疗疗质量过过程为基基础，对对质控中中存在的的问题、、不达标标项目、、病患与与职工不不满意的的问题进进行分析析，寻找找原因，，打破现现状，解解决问题题，提高高质量，，并且要要通过PDCA循环环对对问问题题追追踪踪管管理理，，直直至至问问题题得得到到解解决决，，实实现现质质量量持持续续改改进进。。积极极改改进进：：通过过各各种种形形式式，，在在工工作作中中积积极极去去发发现现、、分分析析医医疗疗过过程程中中潜潜在在问问题题的的迹迹象象、、苗苗头头和和趋趋势势，，针针对对问问题题的的存存在在，，创创造造改改进进机机会会。。医医院院质质控控会会上上广广开开言言路路、、各各种种满满意意度度调调查查与与测测评评，，广广泛泛收收集集医医院院内内外外各各方方面面的的意意见见与与建建议议，，并并积积极极改改进进工工作作，，使使质质量量不不断断提提升升。。预防防性性改改进进：：工作作中中尽尽量量做做到到事事前前质质量量控控制制，，通通过过不不断断消消除除减减少少现现存存的的医医疗疗安安全全隐隐患患，，达达到到质质量量根根本本性性改改进进。。如如不不良良事事件件的的主主动动报报告告对对别别科科的的警警示示就就是是预预防防性性改改进进。。再再如如JCI标准准中中关关于于预预防防性性改改进进内内容容：：要要求求对对各各项项工工作作进进行行评评估估及及时时发发现现不不安安全全隐隐患患加加以以改改进进；；使使用用失失效效模模式式分分析析对对医医院院高高风风险险流流程程、、新新建建流流程程或或流流程程改改建建中中可可能能会会出出现现的的潜潜在在风风险险进进行行预预测测，，并并加加以以预预防防。。各项项工工作作使使用用PDCA方方法法进进行行管管理理P阶阶段段：：发发现现问问题题、、分分析析原原因因、、制制定定对对策策D阶阶段段：：按按计计划划去去做做C阶阶段段：：检检查查评评价价A阶阶段段：：下下一一步步计计划划（手手卫卫生生管管理理PDCA循环环图图））P1.选选择择课课题题———三甲甲医医院院要要求求8.检检查查效效果果———院科科每每季季度度月月考考核核一一次次、、每每季季度度手手卫卫生生用用品品统统计计2.现现状调调查——2012年两次次调查查为30%、40%3.设设定目目标60%———三甲医医院手手卫生生依从从性C项要求求4.分分析原原因——院科两两级监监督考考核不不到位位、培培训不不足、、设施施不全全、工工作太太忙5.确确定主主要原原因——监督考考核不不到位位6.制制定对对策——作为医医院年年度监监测指指标、、院科科二级级加强强监管管、加加强培培训7.对对策实实施——已公示示医院院年度度监测测指标标、加加强培培训与与院科科二级级考核核9.制制定巩巩固措措施10.总结结和下下一步步打算算是否达达到目目标