颅脑损伤课件

第十二章外科感染长江大学临床医学院外科教研室第十二章外科感染长江大学临床医学院1第一节概论外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：①一般感染；②特异性感染；③手术及创伤伤口感染；④手术后远离伤口的感染；⑤器械检查后的感染。第一节概论外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生2颅脑损伤课件3外科感染的特点：

①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。②多数有突出和明显的局部症状。③大部分是由几种细菌引起的混合感染。外科感染的特点：

①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓4一、分类：

（一）、病因分类1、非特异性感染：即化脓性感染。如疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病。病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。一、分类：

（一）、病因分类1、非特异性感染：即化脓性感染。5（二）、病程分类1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：病程大于二月

3、亚急性感染：病程三周～二月（二）、病程分类1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：6（三）、其他分类：1、原发性感染2、继发性感染

3、外源性感染4、内源性感染

5、混合性感染6、二重感染

7、条件性感染8、医院内感染（三）、其他分类：1、原发性感染2、继发性感染7二、病因：

（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）◆粘附因子、荚膜或微荚膜

◆胞外酶、外毒素、内毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）

◆病菌数量

◆条件致病菌二、病因：

（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）◆粘8常见的化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。常见的化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+产生溶血素93、大肠杆菌：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。

3、大肠杆菌：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌10（二）人体的防御能力1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；体内异物；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病病人（二）人体的防御能力1、局部情况：11三、病理变化（一）非特异性感染1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩散4、转为慢性炎症（二）特异性感染1、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染三、病理变化（一）非特异性感染12四、诊断（一）临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等四、诊断（一）临床表现13（二）辅助检查：1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、

肾功、蛋白、免疫、等

2、影像学检查：B超、X线、CT、MR等

3、诊断性穿刺：（二）辅助检查：1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功14颅脑损伤课件15五、感染的预防：（一）防止微生物污染认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；五、感染的预防：（一）防止微生物污染16六、治疗：原则：①去除感染病因和毒性物质

②增强人体的抗感染和修复能力

（一）局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗六、治疗：原则：①去除感染病因和毒性物质

②17（二）全身疗法：1、支持疗法：①休息②加强营养高热量、高维生素C.B.③降温④输血、输液、输蛋白⑤免疫疗法⑥糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗（二）全身疗法：1、支持疗法：18第二节：软组织的急性化脓性感染

一、疖

（一）病因：

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。

第二节：软组织的急性化脓性感染

一、疖

（一）病因：

19（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓20颅脑损伤课件21（四）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（五）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。（四）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（五22二、痈

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。二、痈

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

23（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央24颅脑损伤课件25（四）治疗：

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。（四）治疗：

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

局部治26颅脑损伤课件27三、急性蜂窝织炎（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。三、急性蜂窝织炎（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为28（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；

深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。

新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅29颅脑损伤课件30

产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。

全身：

高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、31（四）治疗：、患部休息、早期热敷理疗。、广泛切开引流换药。、抗菌素治疗。、营养支持。（四）治疗：、患部休息、早期热敷理疗。32四、丹毒（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。四、丹毒（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管33颅脑损伤课件34（三）治疗、休息、抬高患肢。、50%硫酸镁湿热敷。、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。（三）治疗、休息、抬高患肢。35五、脓肿（一）概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。五、脓肿（一）概念：36（二）临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。

深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。（二）临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性37颅脑损伤课件38（三）治疗：

1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。（三）治疗：

1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

239六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现急性淋巴结炎

早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。急性淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现40颅脑损伤课件41（二）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素（二）治疗1、局部理疗、热敷42第四节：全身性外科感染脓毒症：

病原菌因素引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环、神志改变的外科感染的统称。菌血症：

细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。第四节：全身性外科感染脓毒症：菌血症：43病因：细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；静脉导管感染肠源性感染病因：44临床表现：（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、症状重，高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克，MODS临床表现：（一）脓毒症的共同表现45（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（462、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌473、真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。3、真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。48诊断：根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。诊断：根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。49治疗：主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1．局部感染病灶和处理2．抗菌素的使用：早期、大剂量使用抗菌素，不要等待培养结果，根据原发感染灶的性质选用有效的两种抗菌素联合应用。对于真菌败血症，应尽可能停止原用的广谱抗菌素，换用窄谱抗菌素，全身使用抗真菌药物。治疗：主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌503．提高全身抵抗力。4．对症处理高热—物理降温、药物降温、激素、冬眠休克—抗休克治疗3．提高全身抵抗力。51第五节：芽孢厌氧菌感染

第五节：芽孢厌氧菌感染

52破伤风病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风病因：53

G+、厌氧、芽孢杆菌存在于泥土人畜粪便中不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入生存条件—缺氧环境破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点：54病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。交感神经大汗、心率↑血压↑痉挛毒素球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。55颅脑损伤课件56临床表现：1、潜伏期平均7日。短者:24h长者：20～30日→数月→多年（摘除异物后，如子弹、弹片）2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安、反射亢进。

临床表现：1、潜伏期平均7日。短者:24h573、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背腹肌（角弓反张）、四肢肌、膈肌和肋间肌。颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作，背腹肌收缩，但背部肌力强，以致腰部前凸，头及足后屈，形同背弓，称为“角弓反张”3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌58颅脑损伤课件59颅脑损伤课件60特点：①每次发作持续数秒至数分。②声光、震动、触摸、均能诱发全身抽搐。③面色紫绀、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓④发作间期肌肉不能完全松弛。⑤病人神志始终清楚，一般无高热。特点：①每次发作持续数秒至数分。614、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭6、病程一般3—4周。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。62诊断与鉴别诊断：

主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。诊断与鉴别诊断：

主要根据病史和典型的临床表现来诊断63预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。

预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射642、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。2、正确处理伤口：653、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

3、被动免疫：

适应症：66方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

67治疗：1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：①早期应用；②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip治疗：1、消除毒素来源：683、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Diazepam5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.3、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。69较重者:冬眠1号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg及哌替啶100mg)加5%葡萄糖250mlivdrip。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注(气管切开者）;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip较重者:冬眠1号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg及哌替啶100mg704、防治并发症：①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用抗菌素。4、防治并发症：①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。71气性坏疽

一、病因：

由多种梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：①芽孢菌性肌坏死；②芽孢菌性蜂窝织炎。气性坏疽

一、病因：

由多种梭状芽孢杆菌引起的严重急72病理生理

α-毒素：是一种卵磷脂酶，引起溶血、尿少肾组织坏死，血压下降、P↑、循环衰竭胶原酶透明质酸酶溶纤维酶脱氧核糖核酸酶溶解液化组织使感染扩散气杆性菌坏产疽生1.病理生理α-毒素：是一种卵磷脂酶，引起溶血、尿少肾组织坏死，732.气性坏疽杆菌在伤口肌层中繁殖糖类分解→大量气体→组织膨胀蛋白质分解明胶液化→硫化氢→恶臭2.气性坏疽杆菌在伤口肌层中繁殖糖类分解→大量气体→组织膨胀743．组织缺氧、缺血吞噬细胞、抗体不能到达进一步腐化、坏死大量坏死组织和外毒素吸收严重毒血症损害心、肝、肾等3．组织缺氧、缺血吞噬细胞、75二、临床表现及诊断要点：

1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有

张力性水泡。

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。

4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡

和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。二、临床表现及诊断要点：

1、患部沉重、过紧感，继而出现“76颅脑损伤课件775、病情急剧恶化，病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。

6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。

7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。5、病情急剧恶化，病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、78颅脑损伤课件79鉴别诊断皮下气肿可有捻发音大肠杆菌、克雷白菌也可产气，但为CO2，无臭，不易聚集厌氧性链球菌产气，但全身中毒症状轻鉴别诊断皮下气肿可有捻发音80三、预防：

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。三、预防：

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。81四、治疗：

1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术。

四、治疗：

1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，822、高压氧舱疗法：

将病人置于3个大气压的纯氧仓里，以物理状态溶解在病人血液内的O2比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖。2、高压氧舱疗法：83颅脑损伤课件843、应用抗菌素：

早期大量青霉素（1000万u以上）、红霉素、甲硝唑兼可控制化脓性感染，减少伤处由于其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境3、应用抗菌素：

早期大量青霉素（1000万u以上）、854、全身支持疗法：①

输血、输白蛋白②

纠正水电解质代谢失调③营养支持4、全身支持疗法：86第六节：外科应用抗菌药的原则抗菌药物的作用：1、阻碍细菌细胞壁的合成；

2、阻碍细菌内蛋白质合成；

3、损伤细菌细胞膜的功能；

4、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。通过上述途径发挥抑菌或杀菌的作用。有些抗菌药物的作用可不限于一种方式。第六节：外科应用抗菌药的原则抗菌药物的作用：87治疗外科感染适应证未局限化的外科感染：急性蜂窝织炎、丹毒、脓毒症结合手术治疗外科感染：急性腹膜炎、肝脓肿治疗外科感染适应证88预防性应用抗菌素的主要适应症1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。5、进行人造留置物手术。6、心脏手术7、器官移植术预防性应用抗菌素的主要适应症1、严重创伤、开放性骨折、火89抗菌素选择的原则：

1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。

2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。

3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。

抗菌素选择的原则：

1、可根据感染的部位，感染的器官，感染90THANKYOUTHANKYOU91第十二章外科感染长江大学临床医学院外科教研室第十二章外科感染长江大学临床医学院92第一节概论外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：①一般感染；②特异性感染；③手术及创伤伤口感染；④手术后远离伤口的感染；⑤器械检查后的感染。第一节概论外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生93颅脑损伤课件94外科感染的特点：

①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。②多数有突出和明显的局部症状。③大部分是由几种细菌引起的混合感染。外科感染的特点：

①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓95一、分类：

（一）、病因分类1、非特异性感染：即化脓性感染。如疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病。病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。一、分类：

（一）、病因分类1、非特异性感染：即化脓性感染。96（二）、病程分类1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：病程大于二月

3、亚急性感染：病程三周～二月（二）、病程分类1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：97（三）、其他分类：1、原发性感染2、继发性感染

3、外源性感染4、内源性感染

5、混合性感染6、二重感染

7、条件性感染8、医院内感染（三）、其他分类：1、原发性感染2、继发性感染98二、病因：

（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）◆粘附因子、荚膜或微荚膜

◆胞外酶、外毒素、内毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）

◆病菌数量

◆条件致病菌二、病因：

（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）◆粘99常见的化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。常见的化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+产生溶血素1003、大肠杆菌：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。

3、大肠杆菌：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌101（二）人体的防御能力1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；体内异物；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病病人（二）人体的防御能力1、局部情况：102三、病理变化（一）非特异性感染1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩散4、转为慢性炎症（二）特异性感染1、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染三、病理变化（一）非特异性感染103四、诊断（一）临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等四、诊断（一）临床表现104（二）辅助检查：1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、

肾功、蛋白、免疫、等

2、影像学检查：B超、X线、CT、MR等

3、诊断性穿刺：（二）辅助检查：1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功105颅脑损伤课件106五、感染的预防：（一）防止微生物污染认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；五、感染的预防：（一）防止微生物污染107六、治疗：原则：①去除感染病因和毒性物质

②增强人体的抗感染和修复能力

（一）局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗六、治疗：原则：①去除感染病因和毒性物质

②108（二）全身疗法：1、支持疗法：①休息②加强营养高热量、高维生素C.B.③降温④输血、输液、输蛋白⑤免疫疗法⑥糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗（二）全身疗法：1、支持疗法：109第二节：软组织的急性化脓性感染

一、疖

（一）病因：

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。

第二节：软组织的急性化脓性感染

一、疖

（一）病因：

110（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓111颅脑损伤课件112（四）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（五）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。（四）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（五113二、痈

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。二、痈

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

114（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央115颅脑损伤课件116（四）治疗：

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。（四）治疗：

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

局部治117颅脑损伤课件118三、急性蜂窝织炎（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。三、急性蜂窝织炎（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为119（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；

深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。

新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅120颅脑损伤课件121

产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。

全身：

高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、122（四）治疗：、患部休息、早期热敷理疗。、广泛切开引流换药。、抗菌素治疗。、营养支持。（四）治疗：、患部休息、早期热敷理疗。123四、丹毒（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。四、丹毒（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管124颅脑损伤课件125（三）治疗、休息、抬高患肢。、50%硫酸镁湿热敷。、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。（三）治疗、休息、抬高患肢。126五、脓肿（一）概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。五、脓肿（一）概念：127（二）临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。

深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。（二）临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性128颅脑损伤课件129（三）治疗：

1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。（三）治疗：

1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

2130六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现急性淋巴结炎

早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。急性淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现131颅脑损伤课件132（二）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素（二）治疗1、局部理疗、热敷133第四节：全身性外科感染脓毒症：

病原菌因素引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环、神志改变的外科感染的统称。菌血症：

细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。第四节：全身性外科感染脓毒症：菌血症：134病因：细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；静脉导管感染肠源性感染病因：135临床表现：（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、症状重，高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克，MODS临床表现：（一）脓毒症的共同表现136（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（1372、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌1383、真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。3、真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。139诊断：根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。诊断：根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。140治疗：主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1．局部感染病灶和处理2．抗菌素的使用：早期、大剂量使用抗菌素，不要等待培养结果，根据原发感染灶的性质选用有效的两种抗菌素联合应用。对于真菌败血症，应尽可能停止原用的广谱抗菌素，换用窄谱抗菌素，全身使用抗真菌药物。治疗：主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1413．提高全身抵抗力。4．对症处理高热—物理降温、药物降温、激素、冬眠休克—抗休克治疗3．提高全身抵抗力。142第五节：芽孢厌氧菌感染

第五节：芽孢厌氧菌感染

143破伤风病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风病因：144

G+、厌氧、芽孢杆菌存在于泥土人畜粪便中不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入生存条件—缺氧环境破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点：145病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。交感神经大汗、心率↑血压↑痉挛毒素球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。146颅脑损伤课件147临床表现：1、潜伏期平均7日。短者:24h长者：20～30日→数月→多年（摘除异物后，如子弹、弹片）2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安、反射亢进。

临床表现：1、潜伏期平均7日。短者:24h1483、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背腹肌（角弓反张）、四肢肌、膈肌和肋间肌。颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作，背腹肌收缩，但背部肌力强，以致腰部前凸，头及足后屈，形同背弓，称为“角弓反张”3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌149颅脑损伤课件150颅脑损伤课件151特点：①每次发作持续数秒至数分。②声光、震动、触摸、均能诱发全身抽搐。③面色紫绀、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓④发作间期肌肉不能完全松弛。⑤病人神志始终清楚，一般无高热。特点：①每次发作持续数秒至数分。1524、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭6、病程一般3—4周。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。153诊断与鉴别诊断：

主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。诊断与鉴别诊断：

主要根据病史和典型的临床表现来诊断154预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。

预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射1552、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。2、正确处理伤口：1563、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

3、被动免疫：

适应症：157方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

158治疗：1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：①早期应用；②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip治疗：1、消除毒素来源：1593、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Diazepam5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.3、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。160较重者:冬眠1号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg及哌替啶100mg)加5%葡萄糖250mlivdrip。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注(气管切开者）;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip较重者:冬眠1号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg及哌替啶100mg1614、防治并发症：①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用抗菌素。4、防治并发症：①保持呼吸道通畅，必要时气管切开