重庆永川吊水洞煤矿一氧化碳超限事故专项辨识报告

重庆市永川区吊水洞煤矿“12.4”一氧化碳超限事故专项安全风险辨识

评估报告事故简介：2020年12月4日17时许，重庆市永川区吊水洞煤矿，因企业自行拆除井下设备，发生一氧化碳超限事故，经全力搜救，事故中1人获救，23人遇难，抢险救援工作已经结束。吊水洞煤矿位于永川区安溪村毗卢寺社，由重庆市永川区吊水洞煤业有限公司经营。该公司成立于2011年2月21日，主要经营范围为煤炭开采、煤炭销售，该公司年生产规模12万吨。永川区政府通告显示，吊水洞煤业公司的采矿许可证有效期限截止到2020年8月16日。据重庆应急管理局公告，吊水洞煤矿已停产关闭两个月。根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》及《山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南》要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展1次针对性的专项辨识评估，由矿长组织分管负责人和科室开展专项辨识。一、成立安全风险辨识评估小组针对此次事故由矿长组织，各分管矿领导、副总工程师及相关业务科队组负责人、现场作业人员参加，开展了针对性的一次安全风险专项辨识评估，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，补充完善《重大安全风险管控方案》，并将辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。（一） 安全风险辨识评估小组组 长：（矿长）副组长：（矿总工程师） （机电副矿长）（生产副矿长） （安全副矿长）（矿长助理）成员：通风副总、机电副总、地测副总、各职能科室及各相关队组负责人（二） 领导组职责组长：全面负责本次安全风险辨识评估工作，审定辨识的危险源，对于评估出重大风险及时组织研究制定安全风险管控措施督查管控工作的开展情况，解决风险管控有关问题，组织召开辨识评估专题会议。副组长：协助组长统筹安排安全风险辨识评估工作，负责安全风险辨识评估成果的收集，对安全风险辨识评估工作的后续落实，进行现场跟进。成员：针对引发一氧化碳超限事故因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分析和评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控类似事故的发生。二、风险辨识范围矿井所有采掘工作面作业地点、采空区、通风设施、运输环节、爆破作业、机电设备、消防设施、防灭火、监测监控等地点。三、 安全风险辨识评估依据1、 《煤矿安全风险预控管理体系规范》（AQ/T1093-2011）；2、 《煤矿安全规程》2016版；3、 《矿井重大危险源评估报告》。四、 通风概况1、 通风系统2、 防灭火系统3、 防尘洒水系统4、 抽采系统5、 监测监控系统五、 安全风险辨识评估方法作业条件危险性评价法（LEC）用与系统风险有关的三种因素指标值的乘积来评价风险大小，这三种因素分别是：L（事故发生的可能性，likelihood）；E（人员暴露于危险环境中的频繁程度，exposure）；C（一旦发生事故可能造成的后果，consequence）。给三种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积D（危险性，danger）来评价作业条件危险性的大小，即:

D二LXEXC表1——事故发生的可能性分数值事故发生的可能性10完全可以预料6相当可能3可能，但不经常1可能性小，完全意外0.5很不可能，可以设想0.2极不可能0.1实际不可能表2——暴露于危险环境的频繁程度分数值频繁程度分数值频繁程度10连续暴露2每月一次暴露6每天工作时间内暴露1每年几次暴露3每周一次或偶然暴露0.5非常罕见的暴露表3——发生事故产生的后果严重性分值发生事故产生的后果10010人以上死亡403〜9人死亡151〜2人死亡7严重2重大伤残1引人注意表4 风险大小风险值危险程度色标N320重大风险红色[160，320)较大风险橙色[70〜160)一般风险黄色<70低风险蓝色风险分级米用风险等级判定（见表4）确定本矿安全风险等级，将安全风险等级从高到低划分为重大风险，较大风险、一般风险和低风险四个等级，分别用“红、橙、黄、蓝”四种颜色标注警示。同时，及时关注风险源的动态变化情况，随时对警示等级进行变更，具体分级情况如下。重大风险（红色风险）：由矿长组织实施，并根据措施制定具体的工作方案，并有人员、技术资金保障；在划定的重大安全风险区域设定作业人员上限；分管矿长为分管负责人，风险点所在区、队负责管控措施的具体实施。较大风险（橙色风险）：由分管副矿长组织实施，风险点所在科队负责管控措施的具体实施。一般风险（黄色风险）：由科、队负责人制定管控措施，并组织实施。低风险（蓝色风险）：由班组长或岗位作业人员根据现场实际情况，进行解决。根据分级情况决定管控层次，风险越大，管控级别越高；上级负责管控的风险，下级必须负责管控，并逐级落实具体措施。六、风险辨识根据经验判断法关于重庆市永川区吊水洞煤矿“12.4”一氧化碳超限事故案例，针对本矿存在的类似的危险因素开展安全风险辨识评估。具体内容如下：1、 井口检身房未严控对入井人员进行违禁品检查，携带明火、烟草入井，可能造成火灾事故。2、 井下作业人员不会使用自救器及自救器失效，在遇险情时，无法及时采取有效进行的自救，可能造成人员中毒或窒息事故。3、 井下各点消防器材配备不足或灭火器失效，当遇到初期火源燃烧时不能及时扑灭，可能造成火灾事故扩大。4、 井下消防管路系统不完善，未覆盖全矿井各巷道，可能造成火灾事故扩大。5、 井下一氧化碳传感器标校不及时或者故障后未能及时发现处理，可能造成火灾事故的扩大和人员中毒或窒息事故。6、 综采工作面束管系统不完善，导致监测数据不准确，无法及时预测采空区遗煤自燃，可能造成火灾事故。7、 回采结束后，未在规定时间内封闭采空区，可能导致采空区自燃发火，造成火灾事故。8、 井下机电设备检查不到位，出现失爆后未及时进行处理，可能造成火灾事故。9、 安全监控值班人员未及时汇报作业地点有害气体超限情况，可能造成事故处理不及时或导致事故扩大。10、 未严格按照密闭规范标准施工，没有做到四断“断轨道、断电缆、断管路、断网子”，导电体进入密闭内部，可能造成火灾事故。11、 井下永久密闭构筑质量不符合要求，闭墙跑漏风严重可能引起采空区自燃，造成火灾事故。12、 作业地点浮煤及废油脂、棉纱、纸等可燃物管理不到位，可能造成火灾事故。13、 爆破后，炮烟未散尽，作业人员进入工作面可能导致一氧化碳中毒事故。14、 作业人员不会使用压风自救、供水施救装置，当遇到险情时，不能及时采取有效的进行自救防护，可能造成人员窒息和中毒事故。15、 作业人员未携带便携式检测报警仪，当作业地点出现有害气体浓度升高时，不能够及时发现异常，可能造成人员中毒和窒息事故。16、 带式输送机安装时使用不合格的输送带或输送带磨损严重，可能造成人员中毒和窒息伤亡事故。17、 井口及井下违规进行动火作业，可能造成火灾事故。七、安全风险评估结果安全风险评估结果表序号风险地点辨识对象检查项目风险类型风险描述风险等级风险评估LECD1井口检身房作业人员明火管理火灾井口检身房未严控对入井人员进行违禁品检查，携带明火、烟草入井，可能造成火灾事故。重大36407202井下作业地点作业人员自救器使用中毒或窒息井下作业人员不会使用自救器及自救器失效，在遇险情时，无法及时采取有效进行的自救，可能造成人员中毒或窒息事故。较大36152703井下作业地点消防器材消防器材配备火灾井下各点消防器材配备不足或灭火器失效，当遇到初期火源燃烧时不能及时扑灭，可能造成火灾事故扩大。重大36407204全矿井井下消防管路消防系统管理火灾井下消防管路系统不完善，未覆盖全矿井各巷道，可能造成火灾事故扩大。重大1640240

5井下作业地点一氧化碳传感器传感器管理中毒或窒息井下一氧化碳传感器标校不及时或者故障后未能及时发现处理，可能造成火灾事故的扩大和人员中毒或窒息事故。重大36407206综采工作面束管系统束管系统管理火灾综采工作面束管系统不完善，导致监测数据不准确，无法及时预测采空区遗煤自燃，可能造成火灾事故。重大36407207综采工作面综采工作面采空区综米工作面采空区管理火灾回采结束后，未在规定时间内封闭采空区，可能导致采空区自燃发火，造成火灾事故。重大33403608全矿井井下机电设备机电设备管理火灾井下机电设备检查不到位，出现失爆后未及时进行处理，可能造成火灾事故。重大36407209安全监控信息中心值班人员值班人员职责其他安全监控值班人员未及时汇报作业地点有害气体超限情况，可能造成事故处理不及时或导致事故扩大。重大334036010井下作业地点密闭密闭管理火灾未严格按照密闭规范标准施工，没有做到四断“断轨道、断电缆、断管路、断网子”，导电体进入密闭内部，可能造成火灾事故。重大334036011井下作业地点密闭密闭管理火灾井下永久密闭构筑质量不符合要求，闭墙跑漏风严重可能引起采空区自燃，造成火灾事故。重大364072012井下作业地点可燃物可燃物管理火灾作业地点浮煤及废油脂、棉纱、纸等可燃物管理不到位，可能造成火灾事故。重大364072013爆破地点爆破产生有害气体爆破管理中毒爆破后，炮烟未散尽，作业人员进入工作面可能导致一氧化碳中毒事故。重大334036014井下作业地点压风自救供水施救装置自救装置完好情况中毒或窒息作业人员不会使用压风自救、供水施救装置，当遇到险情时，不能及时采取有效的进行自救防护，可能造成人员中毒或窒息事故。重大364072015井下作业地点便携式检测报警仪人员配备情况中毒或窒息作业人员未携带便携式检测报警仪，当作业地点出现有害气体浓度升高时，不能够及时发现异常，可能造成人员中毒或窒息事故。较大361527016井下运输巷道带式输送机输送带管理中毒或窒息带式输送机安装时使用不合格的输送带或输送带磨损严重，可能造成人员中毒或窒息事故。重大364072017井口及井下动火作业严禁进行动火作业火灾井口及井下违规进行动火作业，可能造成火灾事故。重大3640720

本次安全风险专项辨识评估共辨识安全风险点17处，辨识安全

风险共2类17项，经评估分级，重大风险14项、较大风险项3项。八、安全风险管控措施及成果应用专项安全风险辨识管控措施及转化应用风险类型风险描述安全风险管控措施转化应用火灾井口检身房未严控对入井人员进行违禁品检查，携带明火、烟草入井，可能造成火灾事故。1、 加强作业人员教育，提升安全意识。2、 加强检身力度，严格执行井口检身制度。安全生产管理制度中毒或窒息井下作业人员不会使用自救器及自救器失效，在遇险情时，无法及时采取有效进行的自救，可能造成人员中毒或窒息事故。1、 加强对作业人员自救器使用的培训。2、 定期对自救器进行检查维护。3、 自救器失效或者损坏的及时更换。机电管理制度火灾井下各点消防器材配备不足或灭火器失效，当遇到初期火源燃烧时不能及时扑灭，可能造成火灾事故扩大。1、 严格按要求配备消防器材。2、 定期对消防器材进行检查维护。3、 定期对灭火器进行检修效验。矿井防灭火专项设计火灾井下消防管路系统不完善，未覆盖全矿井各巷道，可能造成火灾事故扩大。1、 严格按要求铺设消防管路。2、 定期对管路进行检修维护。3、 消防管路需覆盖全矿井。矿井防灭火专项设计中毒或窒息井下一氧化碳传感器标校不及时或者故障后未能及时发现处理，可能造成火灾事故的扩大和人员中毒或窒息事故。1、 定期检修、维护监控传感器。2、 监测监控电缆必须悬挂整齐，杜绝破皮、失爆现象。3、 加强对巡检员岗位职责及相关专业知识的培训。4、 巡回检查中，发现传感器失真或其它监测监控问题，应立即采取措施、进行处理。安全监控系统管理制度火灾综采工作面束管系统不完善，导致监测数据不准确，无法及时预测采空区遗煤自燃，可能造成火灾事故。1、 严格按标准安设束管采样系统。2、 定期对束管进行检查维护。综合防灭火措施火灾回采结束后，未在规定时间内封闭采空区，可能导致采空区自燃发火，造成火灾事故。1、 回采结束后45天内封闭采空区。2、 严格按规定标准构筑采空区闭墙。3、 加强日常闭墙的检查维护。综合防灭火措施

火灾井下机电设备检查不到位，出现失爆后未及时进行处理，可能造成火灾事故。1、 入井的机电设备必须经检验合格后方可投入使用。2、 防爆性能受到破坏的机电设备，必须立即处理或更换，不得继续使用。3、 定期对机电设备进行防爆检查。机电管理制度其他安全监控值班人员未及时汇报作业地点有害气体超限情况，可能造成事故处理不及时或导致事故扩大。1、 加强对安全监控值班人员异常情况处理相关内容的培训。2、 安全监控值班人员，发现监控设备故障应及时通知巡检员及相关人员进行处理。3、 巡检员加强对监控设备的排查力度，发现问题及时汇报处理。安全监控系统管理制度火灾未严格按照密闭规范标准施工，没有做到四断“断轨道、断电缆、断管路、断网子”，导电体进入密闭内部，可能造成火灾事故。1、 严格按照采空区密闭标准构筑闭墙。2、 构筑密闭前，切断一切通往闭墙的轨道、电缆、管路、网子”等导电体。3、 加强日常闭墙的检查维护。通风设施管理制度火灾井下永久密闭构筑质量不符合要求，闭墙跑漏风严重可能引起采空区自燃，造成火灾事故。1、 用不燃性材料构筑，做到严密不漏风(手触无感觉、耳听无声音)。2、 密闭上下要砌在顶底坚实岩石上，有伪顶或软底时，要挑顶或起底；密闭周边须掏槽见硬帮、硬底、硬顶，并接实，四周要有不小于0.1m的裙边。岩巷构筑密闭时，嵌入周边岩石的深度不小于0.2m；煤巷构筑密闭时，嵌入实体煤不小于0.3m。3、密闭内有积水时，内外墙用水泥抹面，墙内底部用红粘掺白灰捣实后再填黄土或者用混凝土砌筑墙体。密闭底部须设反水池或反水管，自然发火煤层采空区密闭须设观测孔、措施孔孔口设置阀门，具体如下：观测孔:设在离底板高度为墙高的2/3处、安装直径不小于25mm，用于观察压差、气温和取样。反水孔:设在离底板高度0.3m处、安装直径不小于50mm放水管，并带有水封结构或安装阀门。措施孔:设在密闭的顶部，安装直径不小于100mm防灭火备用管。4、墙面应平整，每平方米内凸凹不大于10mm，并勾缝抹面，做到无裂缝、无重缝、无空缝、无漏风。通风设施管理制度火灾作业地点浮煤及废油脂、棉纱、纸等可燃物管理不到位，可能造成火灾事故。1、 每班需将作业地点浮煤清理干净。2、 作业产生的废油脂、棉纱、纸等可燃物需装在盖严的铁桶内，及时升井处理。作业规程中毒爆破后，炮烟未散尽，作业人员进入工作面可能导致一氧化碳中毒事故。1、 严格按规定进行放炮作业。2、 放炮完毕后，等待一段时间，炮烟散尽方可进行下一